PARAMETER MALNUTRISI SEBAGAI PREDIKTOR

LUARAN PADA KARSINOMA NASOFARING

NASKAH ARTIKEL

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana
Kedokteran dari Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran

MEVLANA SHAFA AZ-ZAHRA

130110170207

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
BANDUNG
2020

i
 PREDIKTOR LUARAN PADA KARSINOMA NASOFARING

ARTIKEL JURNAL

MEVLANA SHAFA AZ-ZAHRA

130110170207

Lembar ini untuk menyatakan bahwa kami telah memeriksa salinan artikel jurnal
dari kandidat dengan nama di atas dan menyatakan bahwa artikel jurnal ini telah
selesai dengan lengkap serta memuaskan untuk diajukan sebagai salah satu
persyaratan dalam mencapai gelar sarjana di Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran dan revisi yang diperlukan baik oleh pembimbing maupun penguji
telah dilaksanakan.

Bandung, November 2020

Pembimbing I

Dimmy Prasetya, dr., SpPD. KHOM

NIP. 197112182002121008

Pembimbing II

Susantina, dr., SpPD

NIP. 198309232016044001

i
ii
 ABSTRAK

MEVLANA SHAFA AZ-ZAHRA. Literatur Review: Parameter Malnutrisi

Sebagai Prediktor Luaran Pada Karsinoma Nasofaring. Dibimbing oleh

Dimmy Prasetya, dr., SpPD. KHOM dan Susantina, dr., SpPD

Latar Belakang: Keterlambatan dalam mendiagnosis KNF menyebabkan hasil

luaran dan prognosis yang kurang baik karena kanker sudah bermetastasis

mempengaruhi beberapa saraf kranial, sehingga kemampuan pasien untuk

mendapatkan asupan nutrisi akan berkurang. Diagnosis malnutrisi menggunakan

parameter BIA, BMI, dan albumin dilakukan untuk mendeteksi kemungkinan

terjadinya malnutrisi, sehingga intervensi nutrisi dapat dilakukan dan pasien

mendapatkan hasil luaran terapi yang baik.

Tujuan: Mengetahui pengaruh albumin, BIA, dan BMI sebagai parameter

malnutrisi terhadap prediktor luaran pada KNF

Metode: Penelitian ini menggunakan pendekatan studi literatur dengan

menggunakan beberapa jurnal yang dicari menggunakan mesin pencarian Google

scholar, Pubmed, dan Elsevier dengan kata kunci karsinoma nasofaring,

malnutrisi, parameter malnutirisi, bioelectrical impedance analysis (BIA), body

mass index (BMI), albumin, dan luaran terapi. Jurnal–jurnal tersebut diseleksi

berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi yang telah ditetapkan peneliti.

Hasil: Pasien malnutrisi dengan nilai cut off point BMI <18,5 kg/m2, albumin

<3,5 g/L, dan phase angle BIA <4.7° memiliki luaran terapi yang buruk.

iii
Kesimpulan: Parameter BIA, BMI, dan albumin merupakan indikator yang dapat

digunakan dalam menilai status nutrisi pasien KNF. Ketiganya mampu

menentukan prognosis, luaran terapi, dan kelangsungan hidup pada pasien KNF.

Kata Kunci: Nasopharyngeal cancer, outcome therapy, albumin, body mass

index, bioelectrical Impedance Analysis

iv
 ABSTRACT

MEVLANA SHAFA AZ-ZAHRA. Review Literature: Malnutrition

Parameters as Predictors of Outcomes in Nasopharyngeal Carcinoma.
Supervised by Dimmy Prasetya, dr., SpPD. KHOM and Susantina, dr., SpPD

Background: Delay in diagnosing NPC causes poor outcome and prognosis

because metastatic cancer affects several cranial nerves so that the patient's ability

to get nutritional intake will decrease. Diagnosis of malnutrition using parameters

BIA, BMI, and albumin is carried out to detect the possibility of malnutrition so

that nutritional interventions can be carried out, and patients get good therapy

outcomes.

Purpose: This study aims to provide information and insights to clinicians to

improve the quality of life and outcome of therapy in NPC patients by knowing

and improving malnutrition parameters including BIA, BMI, and albumin with

abnormalities.

Methods: This study used a literature study approach using several journals

searched using the search engines Google Scholar, Pubmed, and Elsevier with the

keywords nasopharyngeal carcinoma, malnutrition, malnutrition parameters,

bioelectrical impedance analysis (BIA), body mass index (BMI), albumin, and

therapeutic outcomes. These journals were selected based on the inclusion and

exclusion criteria set by the researcher.

Results: Malnutrition patients will experience a decrease in BMI, albumin, and

BIA values. Therefore, most of the literature recommends that nutritional

v
interventions be given early to NPC patients to improve patient outcomes and

tolerance to therapy to improve the patient's survival and quality of life.

Conclusion: Parameters BIA, BMI, and albumin are indicators that can assess the

nutritional status of NPC patients. All three were able to determine prognosis,

treatment outcome, and survival in NPC patients.

Keywords: Nasopharyngeal cancer, outcome therapy, albumin, body mass index,

bioelectrical impedance analysis

vi
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kepada Allah Subhanau Wata’ala atas

seluruh rahmat serta hidayah-Nya yang sudah diberikan kepada penulis sehingga

dapat menyelesaikan penelitian ini. Serta tidak lupa juga mari kita sampaikan

shalawat dan salam kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW, yang sudah

menjadi suri tauladan yang baik untuk umatnya serta berbuat kebajikan.

Penyusunan penelitian ini dapat selesai dengan lancar karena tidak lepas
dari bantuan berbagai pihak. Untuk itu saya ucapkan terimakasih sebesar-besarnya
kepada:
1. Prof. Dr. Rina Indiastuti M.SIE selaku Rektor Universitas Padjadjaran.
2. Dr. med. Setiawan, dr., AIFM selaku Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran.
3. Dr. Mohammad Ghozali, dr., M.Sc selaku Kepala Program Studi
Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.
4. Dimmy Prasetya, dr., SpPD. KHOM selaku dosen pembimbing 1 yang
telah memberikan bimbingan dan berbagai masukan dalam melakukan
penelitian.
5. Susantina, dr., SpPD selaku dosen pembimbing 2 yang telah memberikan
bimbingan dan berbagai masukan dalam melakukan penelitian
6. Bapak dan Ibu Dosen Universitas Padjadjaran yang telah banyak
memberikan ilmunya selama masa pembelajaran.
7. Kedua orang tua saya yang telah memberikan berbagai macam bantuan
baik secara dorongan doa, motivasi, moral, dan materi.
8. Keluarga besar penulis yang memberikan dukungan kepada penulis.
9. Teman-teman Arvagata selaku rekan di Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran yang juga telah membantu penulis.

vii
10. Admin dan staf Fakultas Kedokteran yang telah memberikan dukungan
dan informasi kepada penulis dari awal penulisan proposal hingga
terselesainya Karya Tulis Ilmiah.
11. Serta pihak lain yang tidak mungkin penulis sebutkan satu per satu atas
bantuannya secara langsung maupun tidak langsung sehingga Karya Tulis
Ilmiah ini dapat terselesaikan dengan baik.

Akhir kata, penulis berharap Allah Subhanau Wata’ala berkenan

membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Peneliti
tentunya menyadari bahwa pembuatan skripsi ini masih banyak
kekurangan dan kelemahannya. Oleh karena itu, peneliti berharap kepada
semua pihak agar dapat menyampaikan masukan dan saran yang
membangun untuk menambah kesempurnaan skripsi ini. Peneliti berharap
skripsi ini akan bermanfaat b agi semua pihak yang membacanya.

Bandung, Januari 2021

Penulis

Mevlana Shafa Az-zahra

viii
 Daftar Isi
ABSTRAK.............................................................................................................iii
ABSTRACT............................................................................................................v
KATA PENGANTAR..........................................................................................vii
1.1 Latar Belakang..........................................................................................1
1.2 Rumusan/Identifikasi Masalah..................................................................3
1.3 Tujuan Penelitian.......................................................................................3
1.4 Manfaat Penelitian.....................................................................................4
1.4.1 Manfaat Ilmiah/Teoretis.....................................................................4
1.4.2 Manfaat Praktis.................................................................................4
BAB II METODE PENELITIAN.........................................................................5
2.1 Rancangan Penelitian.....................................................................................5
2.2 Kriteria Literatur............................................................................................5
2.3 Tahapan Studi Literatur.............................................................................8
2.4 Peta Studi Literatur..................................................................................10
BAB III..................................................................................................................11
BAB IV..................................................................................................................18
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................19
RIWAYAT HIDUP..............................................................................................24

ix
 Daftar Tabel

Table 1 Tahapan Literatur Review……………………………………………….. 8

Table 2 Demografis dan karakteristik klinis pada pasien......................................13

Table 3 Status nutrisi pada pasien sebelum dan akhir terapi.................................13
Table 4 Phase angle rata-rata pada pasien.............................................................14
Table 5 Perubahan parameter BIA selama menjadi CCRT...................................14
Table 6 Faktor prognostik berdasarkan berat badan..............................................15
Table 7 Efek stadium penyakit terhadap parameter nutrisi....................................16
Table 8 Variabel pada pasien sebelum dan akhir terapi.........................................18
Table 9 Parameter BIA, albumin, dan BIA sebagai parameter malnutrisi............19

x
 Daftar Gambar
Gambar 1 Tahapan pengumpulan studi literatur......................................................8
Gambar 2 Tahapan dalam pencarian studi literatur...............................................10
Gambar 3 Peta studi literatur.................................................................................11
Gambar 4 Kurva Kaplan-Meier.............................................................................17
Gambar 5 Kurva overall survival (OS) dan distant metastasis-free survival
(DMFS) dari tingkat albumin yang berbeda..........................................................19
Gambar 6 Kurva overall survival (OS) dan distant metastasis-free survival
(DMFS) dari tingkat albumin yang berbeda..........................................................19

xi
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit tidak menular (PTM) atau yang juga dikenal dengan Non

Communicable Disease (NCD) merupakan penyebab utama dari 40,5 juta

(72%) kematian secara global pada tahun 2016. Salah satu jenis PTM yang

sudah banyak menyebabkan korban jiwa adalah kanker, pada tahun 2016

sekitar 4,5 juta korban jiwa di seluruh dunia. Perubahan tren PTM

menggantikan penyakit infeksi disebabkan oleh transisi demografis dan

epidemiologis pada daerah setempat.1

Kanker merupakan sekelompok penyakit yang ditandai dengan tidak

terkendalinya pertumbuhan dan penyebaran abnormal sel yang dapat memicu

kematian.2 Kanker merupakan penyebab kematian kedua di dunia setelah

penyakit jantung secara global. Menurut WHO diperkirakan 9,6 juta jiwa

meninggal pada tahun 2018 akibat kanker dan sekitar 70% kematian terjadi

pada negara miskin dan negara berkembang.3

Karsinoma Nasofaring (KNF) adalah karsinoma yang berasal dari daerah

nasofaring, yaitu area di belakang rongga hidung dan diatas tengkorak, yang

secara histologi berdiferensiasi menjadi light-microscopic atau ultrastructural

squamous.4 Terdapat 81% kasus baru KNF terjadi di Asia, sekitar 9% di

Afrika, dan sisanya terjadi di negara-negara lain. 5 Kanker nasofaring

menempati urutan ke 6 penyebab kematian di Indonesia dengan jumlah korban

1
11,204 jiwa pada tahun 2018. Sedangkan kasus baru yang terjadi di Indonesia

sekitar 17,992.6 Identifikasi KNF pada tahap awal berpotensi untuk

disembuhkan dan memiliki prognosis yang baik, namun sayangnya 80%

diagnosis KNF di Indonesia terjadi pada stadium lanjut. Kurangnya

pengetahuan dokter umum di Asia dalam mendiagnosis KNF menyebabkan

insiden metastasis tetap pada KNF mencapai 25-34% dengan kelangsungan

hidup pasien yang rendah.5

Penurunan berat badan merupakan salah satu hal yang sering terjadi pada

kanker kepala leher terutama KNF sebelum atau sesudah dilakukannya terapi

dan sekitar 30-80% pasien kanker mengalami malnutrisi. 7 Invasi tumor yang

mengenai beberapa saraf kranial, efek samping terapi KNF, dan peningkatan

produksi sitokin proinflamatori akibat kaheksia sering dikaitkan dengan

kejadian malnutrisi pada penderita kanker KNF.4,8,9 Hal tersebut akan

berhubungan dengan peningkatan mortalitas dan morbiditas serta kualitas

hidup dan outcome terapi yang buruk.8 Oleh sebab itu diperlukan penilaian

parameter BIA, BMI, dan albumin dalam mendiagnosis malnutrisi pada pasien

KNF untuk mengestimasikan kualitas hidup pasien KNF setelah dilakukannya

terapi dan dapat bermanfaat untuk mencegah efek samping yang parah karena

ketiganya memiliki peran prognostik yang signifikan.10, 11, 12

Berdasarkan latar belakang di atas dibuat tema sentral penelitian sebagai

berikut:

Penyakit karsinoma nasofaring sejatinya memiliki prognosis dan luaran

terapi yang baik, namun metastasis dan invasi kanker yang sudah

2
 mempengaruhi beberapa saraf kranial akibat keterlambatan diagnosis

penyakit, menyebabkan KNF seringkali menjadi penyebab pendertia

mengalami malnutrisi, sehingga kualitas hidup pasien terganggu dan

mortalitas akan meningkat. Selain itu, komplikasi pada saluran pencernaan

dan efek samping terapi menyebabkan pasien mengalami kesulitan untuk

mendapatkan asupan nutrisi melalui jalur oral sehingga banyak dari pasien

KNF mengalami malnutrisi dan akhirnya memiliki angka harapan hidup yang

rendah. Pemeriksaan dan penilaian status nutrisi menggunakan parameter

BMI, albumin, dan BIA dapat dilakukan untuk mengetahui nilai status nutrisi

pasien KNF. Sehingga apabila ditemukan nilai status nutrisi yang kurang baik,

klinisi dapat melakukan intervensi nutrisi sebelum dimulainya pemberian

terapi dengan memperbaiki parameter dari status nutrisi tersebut. Hal ini

diharapkan akan meningkatkan kualitas dan kemampuan pasien untuk hidup.

1.2 Rumusan/Identifikasi Masalah

Berdasarkan pemaparan diatas, rumusan masalah yang muncul dalam penilitan

ini antara lain:

1. Apakah parameter BIA, BMI, dan albumin sebagai parameter malnutrisi

mempengaruhi prediktor luaran pada KNF?

1.3 Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian ini adalah sebagai berikut :

1. Mengetahui pengaruh albumin, BIA, dan BMI sebagai parameter

malnutrisi terhadap prediktor luaran pada KNF

1.4 Manfaat Penelitian

3
 Dari hasil studi pustaka ini dapat diambil manfaat sebagai berikut:

1.4.1 Manfaat Ilmiah/Teoretis

Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan para

peneliti dan klinisi mengenai parameter BIA, BMI, dan albumin dalam menilai

status nutrisi pasien KNF. Sehingga dapat menjadi data dasar dan masukan untuk

dapat dikembangkan dalam penelitian selanjutnya.

1.4.2 Manfaat Praktis

Hasil dari penelitian ini diharapkan mampu membantu klinisi untuk

mengidentifikasi pasien dengan luaran buruk terhadap pengobatan melalui

parameter malnutrisi meliputi albumin, BMI, dan BIA. Sehingga klinisi dapat

menegakan diagnosis malnutrisi dengan tepat, memperbaiki abnormalitas

parameter, memberikan terapi yang adekuat dan sesuai dengan kondisi pasien,

serta memberikan edukasi tentang tindakan preventif untuk mencegah terjadinya

malnutrisi pada pasien KNF.

4
 BAB II

METODE PENELITIAN

2.1 Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah studi

kualitatif yang berupa daftar pustaka yang dapat menghasilkan informasi berupa

teori atau data deskriptif dengan menggunakan literatur-literatur sebagai objek

utama yang di analisis. Instrumen penelitian ini menggunakan data-data

kepustakaan berupa jurnal, artikel, dan informasi terkait Parameter Malnutrisi

Sebagai Prediktor Luaran Pada Karsinoma Nasofaring.

Sumber literatur yang digunakan dalam penelitian ini ditelusuri melalui

mesin pencarian seperti Google, Google Scholar, Pubmed dan Elseiver dengan

kata kunci karsinoma nasofaring, malnutrisi, kanker kaheksia, BMI, BIA,

albumin, luaran terapi, dan kualitas hidup pasien KNF antara tahun 2015-2020

untuk mendapatkan literatur yang berkaitan dengan penelitian. Penelusuran

dilakukan sejak September 2020 hingga Januari 2021.

2.2 Kriteria Literatur

Kriteria inklusi artikel yang digunakan pada penilitan ini antara

lain :

1. Jurnal, artikel, dan penelitian dengan kata kunci sesuai dengan topik

penelitian.

5
 2. Jurnal, artikel, dan penelitian dengan tahun publikasi dari tahun 2015

hingga 2020

3. Jurnal, artikel, dan penelitian berbahasa Inggris atau berbahasa

Indonesia

4. Jurnal, artikel, dan penelitian yang dapat diakses secara full text

5. Jurnal, artikel, dan penelitian yang melibatkan pasien KNF di atas

usia 18 tahun

6. Jurnal, artikel, dan penelitian yang melibatkan pasien KNF dengan

stadium 1, 2, 3, dan 4

Kriteria eksklusi artikel yang digunakan pada penilitian ini antara lain:

1. Buku teks

2. Jurnal, artikel dan penelitian editorial

3. Jurnal, artikel dan penelitian yang tidak dapat diakses secara full text

4. Jurnal, artikel dan penelitian dengan tahun publikasi sebelum tahun

2015

5. Jurnal, artikel dan penelitian yang tidak menggunakan albumin, BIA,

dan BMI dalam mendiagnosis malnutrisi

6. Jurnal, artikel dan penelitian yang melibatkan pasien KNF <18 tahun

2.2.1 Pengumpulan Data

Literatur yang sudah terkumpul selanjutnya akan dianalisis oleh penulis

untuk mendapatkan informasi dan dapat ditarik kesimpulannya. Data yang

diperoleh dari literatur yang terkumpul antara lain: penulis/peneliti, desain

6
 penelitian, tahun publikasi, tahun penelitian, penderita KNF, malnutrisi,

kanker kaheksia, BIA, BMI, albumin, manifestasi klinis, efek samping terapi,

dan komplikasi. Data yang tidak tersedia dalam literatur akan ditulis “not

applicable” (NA) pada tabel hasil penelitian.

Proses pengumpulan literatur dilakukan dengan cara melakukan pemilihan

jurnal, artikel, dan penelitian dari 100 menjadi 32 literatur internasional.

Proses pencarian dilakukan melalui electronic based yang terindeks, seperti

Pubmed, Google Scholar, dan Elsevier. Literatur yang telah terkumpul,

selanjutnya diseleksi melalui beberapa tahapan, yaitu identifikasi,

penyaringan, analisis kelayakan dan inklusi. Artikel yang telah terseleksi,

selanjutnya digunakan sebagai data untuk dianalisis.

Artikel Artikel pada Artikel
pada Artikel pada
Google pada
Identifikasi

Pubmed Google
Scholar Elsevier

Hasil Pencarian (n=100)

Artikel yang
dipublikasikan sebelum
Artikel yang dipublikasikan tahun tahun 2015 (n=30)
Penyaringan

2015–2020 (n=70)
Artikel yang melibatkan
pasien KNF dengan usia
Artikel yang melibatkan pasien KNF <18 tahun (n=15)
dengan usia >18 tahun (n=55)
 
Artikel yang dieksklusi:
Kelayakan

Tidak full-text (n=14)

Artikel full-text yang dinilai Editorial (n=1)
kelayakannya (n=40)
Artikel yang tidak relevan
dengan topik (n=8)
Artikel yang dipilih sebagai hasil utama
Inkl
usi

studi pustaka (n=32)

Gambar 1 Tahapan pengumpulan studi literatur

2.2.2 Variabel dan Definisi Operasional

7
Table 1. Variabel dan definisi operasional

No Variabel Definisi Parameter

.
1. Karsinoma Nasofaring Karsinoma sel skuamosa yang Klasifikasi TNM
berkembang disekitar ostium tuba
Eustachius pada dinding lateral
nasofaring
2. Malnutrisi Kekurangan, kelebihan, atau tidak Albumin, BMI, BIA
seimbangnya asupan nutrisi.
Istilah malnutrisi mencakup dua
arti besar, kurang gizi atau
undernutrition dan overweight
atau kelebihan berat badan.
3. BMI Indeks weight-for-height yang Berat badan dan
umumnya digunakan untuk tinggi badan
menglasifikasikan undernutrition,
overweight, dan obesity
4. Albumin Protein fase akut yang terlibat 3,8-5,1 g/dL
pada malnutrisi, respon inflamasi
sistemik, stabilisasi pertumbuhan
sel, replikasi DNA, buffer pada
perubahan biokimia, dan
perkembangan kanker

5. BIA Teknik untuk menilai komposisi BCM, ECM, FFM,

tubuh dengan mengukur PA, TBW
impedansi listrik dari arus listrik
yang melewati tubuh (body’s
water pool)

6. Luaran Terapi Hasil atau efek tertentu yang Quality of Life,

dapat diukur setelah pemberian Overall Survival, dan
terapi pada pasien Disease Free
Survival
.3 Tahapan Studi Literatur

Pencarian artikel dalam penelitian studi literatur ini dilaksanakan sesuai

dengan skema sebagai berikut:

Pencarian literatur
Basic Data: Pubmed, Google
Scholar, Elsevier

Hasil Pencarian (n = 100)

Jurnal atau artikel8dalam 5 tahun terakhir

(2015–2020)
 Hasil pencarian yang akan Hasil pencarian yang tidak
diproses kembali (n=70) diproses kembali (n=30)

Jurnal atau artikel disaring kembali berdasarkan

usia pasien KNF

.4 Peta Studi Literatur

Hasil pencarian yang akan Hasil pencarian yang tidak
diproses kembali (n=55) diproses kembali (n=15)
Yousefi et al, 2018 “Identifikasi KNF pada
tahap awal berpotensi untuk disembuhkan dan
memiliki prognosis yang baik”
Penyaringan daftar referensi Gorenc
dari artikel atau
et al, jurnal
2015 “Malnutrisi pada
berdasarkan keseluruhan teks
KNF akibat invasi tumor yang
Yousefi et al, 2018 “Kurangnya mengenai beberapa saraf kranial, efek
pengetahuan dokter umum dalam samping terapi KNF, dan peningkatan
Artikel atau jurnal yang relevanproduksi
dengan sitokin
penelitian
proinflamatori
mendiagnosis KNF menyebabkan
ini (n=32)
berhubungan dengan peningkatan angka
insiden metastasis tetap pada KNF”
kematian dan morbiditas serta kualitas
Mattox et al, 2017 “Abnormalitas hidup yang buruk”
metabolisme, kehilangan fungsi otot
rangka, peningkatan lipolisis dan
inflamasi sistemik”

Mattox et al, 2017 “Penurunan

kualitas dan kelangsungan hidup serta
peningkatan angka kematian dan
morbiditas pasien KNF”

Melakukan pemeriksaan malnutrisi dengan

parameter BMI, albumin dan BIA. Serta
melakukan perbaikan nilai parameter malnutrisi
tersebut

Toleransi terhadap terapi Kualitas hidup pasien akan Luaran terapi dan overall
kemoradiasi ↑ membaik survival ↑

Parameter Malnutrisi Sebagai Prediktor Luaran Pada

Karsinoma Nasofaring
Gambar 3. Peta studi literatur

9
 BAB III

HASIL KAJIAN LITERATUR DAN PEMBAHASAN

3.1 Hasil Kajian Literature Review

Table 2. Parameter BIA, albumin, dan BMI sebagai parameter malnutrisi.

Peneliti/Penulis Desain penelitian Tahun Parameter Jumlah Luaran
, Tahun sampel
publikasi
P Stegel et.al Retrospective cohort 2012- Albumin, BMI, 55 Terjadi penurunan nilai BIA, albumin, dan
2013 dan BIA BMI pada pasien KNF setelah melakukan
terapi
Ding et.al Retrospective cohort 2014- BIA 48 Terjadi penurunan nilai BMI dan BIA
2016 melakukan radioterapi. Hal ini positif
berhubungan dengan QoL pasien KNF
Ou Yang et al. Retrospective cohort 2010 BMI 1778 Pasien underweight memiliki survival lebih
inferior dibandingkan dengan berat badan
normal
Irungu et al. Retrospective cohort 2012 BMI 183 Stadium penyakit yang lebih tinggi
berhubungan dengan penurunan berat badan
dan albumin.
Takenaka et al Retrospective cohort 2004- BMI 706 BMI sebelum terapi merupakan faktor
2012 prognostik untuk melihat survival pasien KNF
Hoang et al Cross-sectional 2018- BMI 220 Pasien dengan stadium IV memiliki risiko
description 2019 malnutrisi 4,71 kali lebih tinggi dibandingkan
dengan stadium 1. Sehingga berpotensi
memiliki kelangsungan dan kualitas hidup
yang rendah
Zeng et al Retrospective cohort 2014- Albumin 559 Pasien dengan serum ALB yang rendah
2018 memiliki OS dan DFS yang buruk
Li et al Retrospective cohort 2002- Albumin 512 Rendahnya albumin sebelum terapi
2003 berhubungan dengan survival yang buruk pada
pasien KNF
Yang et al Retrospective cohort 2003- Albumin 312 Penurunan serum albumin sebelum perawatan
2017 akan menunjukan prognosis yang buruk pada
pasien KNF
Gao et al Retrospective cohort 2016- Albumin 5533 Rasio albumin mampu mengimplikasikan
2017 prognosis untuk pasien KNF
Lundberg et al Retrospective cohort 2014- BIA 41 Pasien yang mengalami penurunan masa
2016 jaringan lunak yang terlihat dari BIVA dan
nilai PA <5° akan berisiko mengalami
komplikasi terapi dan kelangsungan hidup
yang rendah
Wladysiuk et al Prospective study 2009- BIA 75 Overall survival pada pasien dengan nilai PA
2012 <4.7° akan lebih rendah dibandingkan dengan
pasien yang memiliki PA lebih tinggi
Büntzel et al Retrospective study 2002- BIA 42 Pasien dengan nilai PA >5.0 memiliki
2018 kelangsungan hidup yang lebih baik (13,84
bulan versus 51,16 bulan)
Axelsson et al Retrospective study 2002- BIA 128 Nilai cutoff point PA pada penelitian ini
2006 (5,95°) telah menunjukan prediksi
kelangsungan hidup selama 5 tahun
Massalska et al Prospective study 2009- BIA 75 Pasien dengan status nutrisi yang baik
2012 (berdasarkan SGA) memiliki nilai median PA

10
 yang lebih tinggi (5,25°) dibandingkan dengan
pasien malnutrisi (4,73)°)
Lundberg et al Prospective study 2014- BIA 61 Rendahnya nilai PA pada pasien HNC akan
2018 menyebabkan waktu rawat inap pasien di
rumah sakit meningkat
Mulasi et al Prospective study 2012 BIA 19 PA merupakan prediktor untuk melihat
kelangsungan hidup dari pasien kanker
Di Renzo et al Prospective study 2014- BIA 50 Perbaikan atau pengawasan status nutrisi dapat
2018 dilihat dari nilai PA
Jin et al Retrospective study 2015- Albumin 117 Pasien dengan penurunan albumin >15%
2016 cenderung mengalami malnutrisi. Keadaan
malnutrisi menyebabkan tubuh lebih tidak
sensitif terhadap terapi yang diberikan,
sehingga pertumbuhan kanker akan semakin
meningkat
Yohannessa et Retrospective cohort 2002- BMI 819 Pasien KNF dengan BMI lebih tinggi memiliki
al 2011 OS dan kualitas lebih baik dibandingkan
dengan pasien underweight atau normal
weight
Neoh et al Prospective study 2018 BMI dan BIA 50 Pasien malnutrisi sebelum dilakukannya terapi
berpotensi mengalami penurunan berat badan
yang lebih parah setelah atau selama
pemberian terapi, serta menurunkan toleransi
terhadap terapi. Hal ini mampu menyebabkan
kelangsungan dan kualitas hidup pasien
semakin memburuk
Luma et al Cross-sectional study 2013 Albumin dan 251 Diperlukannya skrining, penilaian, dan
BMI intervensi status nutrisi pada pasien di rumah
sakit karena pasien malnutrisi cenderung
memiliki waktu lebih lama untuk dirawat di
rumah sakit
Shu et al Prospective study 2020 Albumin dan 176 Malnutrisi yang terjadi pada pasien KNF akan
BMI menyebabkan pasien intoleren terhadap terapi
dan mengalami mukositis oral yang parah.
Norshariza et al Cross-sectional study 2014- Albumin dan 97 Pasien dengan stadium III dan IV berisiko
2015 BMI lebih tinggi mengalami malnutrisi, sehingga
kemungkinan pasien mengalami komplikasi
terapi lebih besar
Susilawati et al Cross sectional study 2018 BMI 38 Angka kejadian malnutrisi lebih banyak terjadi
pada pasien KNF dengan stadium lanjut
Shen et al Retrospective study 2000- BMI 2433 Penurunan berat badan yang parah pada pasien
2004 underweight akan menghasilkan OS dan DSS
yang buruk
Saroul et al Prospective study 2014 Albumin, BMI, 90 Diperlukannya deteksi serta intervensi status
dan BIA nutrisi pada pasien HNC pada awal pemberian
terapi
Xiao et al Retrospective study 2009- Albumin 881 Rendahnya serum albumin berhubungan
2012 dengan meningkatnya keparahan dan progresi
penyakit serta OS yang buruk pada pasien
KNF
Jae et al Retrospective study 1998- Albumin 170 Pasien dengan jumlah serum albumin ≤35 g/L
2016 pada pasien KNF berhubungan dengan OS dan
DMFS yang buruk
Zhang et al Retrospective study 2009- Albumin 1572 Meningkatnya sitokoin proinflamasi (IL-6)
2012 akan menghambat sintesis ALB, sehingga
kadar albumin akan menurun
Sun et al Prospective study 2008- Albumin 148 Hipoalbuminemia merefleksikan malnutrisi
2011 dan kondisi inflamasi, sehingga berhubungan
dengan terganggunya survival outcome dari
pasien KNF
ShaSha et al Retrospective study 2000- Albumin 2685 Rendahnya kadar albumin menyebabkan

11
 2013 peningkatan permeabilitas vaskular sehingga
memicu progresi tumor
3.2 Pembahasan

Malnutrisi yang terjadi pada pasien kanker umumnya terjadi akibat tidak

terkecukupinya asupan dan absorpsi nutrisi, reaksi berlebih gastrointestinal dan

respon inflamasi, efek samping terapi, xerostomia, perubahan metabolik dan

endokrin, serta tekanan psikologis.13, 14,15 Pasien undernutrition memiliki sel tumor

yang hipoksia, sel tersebut tidak sensitif terhadap radiasi sehingga pertumbuhan

kanker akan semakin meningkat.16 Malnutrisi meningkat 4,71 kali lebih tinggi

pada pasien dengan stadium IV dibandingkan dengan stadium I (OR(95%

CI):4.71(1.08-20.57). Selain itu, pasien yang kehilangan >10% berat badannya

selama 6 bulan berisiko 20 kali lebih tinggi mengalami malnutrisi. 17 Malnutrisi

yang terjadi di KNF biasanya berhubungan dengan perubahan struktur jaringan,

sarcopenia, hyperhydration, peningkatan komplikasi terapi, rawat inap di rumah

sakit lebih lama, hiperkatabolisme, dan imunitas yang terganggu sehingga

biasanya performans fisik, kelangsungan dan kualitas hidup, luaran, dan prognosis
15,18,19,20
pasien KNF akan menurun. Hal ini bila tidak segera diatasi akan

berkembang dan menjadi kanker kaheksia. Apabila sudah terjadi kanker kaheksia,

terapi menggunakan bantuan nutrisi konvensional tidak akan mampu mengatasi

keluhan yang ada. Penilaian malnutrisi secara dini sangat diperlukan pada pasien

kanker untuk pemberian bantuan nutrisi.21 Jager Witenaar et al dan Hoang et al

menyatakan bahwa pasien dengan asupan makan yang cukup (>35 kcal dan >1.5 g

protein/kg berat badan) akan kehilangan berat badan lebih sedikit. 13,17 Menurut

Susilawati et al, stadium KNF juga perlu diketahui karena semakin tinggi stadium

akan meningkatkan risiko terkena malnutrisi.14 Maka dari itu perioperative

12
immunonutrition, intervensi dan edukasi nutrisi pada penderita KNF secara

optimal sangat direkomendasikan untuk menginduksi respon imun dan sintesis

protein, menurunkan inflamasi dan komplikasi, serta mendapatkan luaran dan

survival yang lebih baik.13,22,23

Terdapat beberapa parameter untuk menilai status nutrisi pada pasien

KNF, diantaranya BIA, BMI, dan albumin. Bioelectrical Impedance Analysis

(BIA) merupakan metode penilaian malnutrisi yang obyektif dan tidak invasif

untuk dijadikan parameter pada penderita kanker. BIA menghitung komposisi

tubuh secara elektronik dan parameternya diperoleh selama pemeriksaan mengacu

pada tingkat sel, misalnya distribusi cairan dalam tubuh, massa lemak, atau massa

bebas lemak.21 Menurut de Carvalho et al, pasien KNF yang menjalani CCRT

akan kehilangan 10% berat badannya, apabila dinilai komposisi tubuhnya

menggunakan BIA dapat terlihat bahwa pasien tersebut mengalami penurunan

FFM, SM, dan BCM. Dibandingkan dengan dual-energy X-ray absorptiometry,

BIA memiliki keunggulan karena tidak invasif, tidak mahal, dan dapat dilakukan

oleh klinisi sebagai bagian dari penilaian status nutrisi yang komprehensif. 24

Phase angle (PA) merupakan salah satu parameter BIA dalam menentukan status

nutrisi dengan menilai rasio antara reaktan terhadap resistance yang berkaitan

dengan karakteristik selular meliputi kapasitansi, integritas, dan permeabilitas

membran. Jumlah PA yang tinggi mengindikasikan membrane sel yang lebih utuh

dan BCM yang lebih tinggi, sedangkan PA yang rendah mengindikasikan cell loss

dan penurunan integritas sel dan BCM.25 Massalska et al menyatakan bahwa

pasien malnutrisi memiliki nilai median PA 4.73°, sehingga beberapa penelitian

13
menyatakan bahwa pasien yang memiliki nilai PA <4.7° cenderung memiliki OS

yang lebih pendek dibandingkan dengan pasien yang memiliki PA lebih

tinggi.26,27,28 Pada panelitian Axelsson et al yang melibatkan 128 pasien dengan

cutoff point PA 5.95°, pasien dengan nilai PA ≤5.95° memiliki 5-year survival

43% dibandingkan dengan yang nilai PA >5.95° yaitu 85%.29 Rendahnya nilai PA

dapat diinterpretasikan dari rendahnya fungsi dan kekuatan otot sehingga

berhubungan dengan kelangsungan hidup dan status performans yang buruk.29,30

Selain itu terdapat parameter bioelectrical impedance vector analysis (BIVA)

yang merupakan penilaian untuk melihat status hidrasi dan masa sel pada tubuh.

Semakin panjang vektor menandakan bahwa pasien mengalami dehidrasi. Pasien

malnutrisi cenderung mengalami hyperhydration dengan low soft tissue masses.18

BIA dapat diusulkan sebagai metode yang praktis dalam menganalisis komposisi

tubuh untuk menentukan pasien KNF yang berisiko tinggi mengalami malnutrisi.18

Status nutrisi juga dapat ditentukan menggunakan antropometri, salah

satunya BMI. WHO mengkategorikan pasien berdasarkan BMI sebagai

underweight (<18.5 kg/m2), normal weight (18,5-22,9  kg/m2), overweight (22.9–

27.5 kg/m2), dan obese (≥27.5 kg/m2). Dibandingkan dengan pasien berat normal,

pasien dengan berat badan rendah berisiko dua kali lipat mengalami kematian dan

metastasis jauh.31 Wulandari et al menyatakan bahwa pasien dengan BMI normal

memiliki survival rate lebih baik dibandingkan dengan pasien underweight karena

lebih toleransi terhadap efek samping terapi, sehingga mampu menerima terapi

paliatif lebih banyak. Shen et al mengelompokan penelitiannya berdasarkan BMI

dan penurunan berat badan selama terapi radiasi diberikan pada pasien KNF.

14
Ditemukan bahwa pasien underweight dengan penurunan berat badan yang parah

memiliki OS dan DSS paling buruk (HR, 2.06; 95% CI 1.36–3.11; HR, 2.27; 95%

CI 1.38–3.73 dibandingkan dengan pasien normal weight (HR, 1.47; 95% CI

1.19–1.80; HR, 1.59;95% CI 1.24–2.03, dan overweight atau obesitas (HR, 1.22;

95% CI 0.95–1.55; HR, 1.23; 95% CI 0.93–1.64.32 BMI yang rendah juga akan

menyebabkan pasien mengalami radiation induces oral mucositis (ROM) yang

parah akibat menurunnya regenerasi mukosa karena malnutrisi. 15 Maka dari itu,

peningkatan nilai BMI pada pasien underweight akan meningkatkan survival rate

dan kualitas hidup pada pasien KNF.20

Inflamasi yang terjadi pada KNF dapat meningkatkan progresi tumor

dengan mengeluarkan beberapa mediator untuk memicu perkembangan kanker.

Mediator yang terlibat diantaranya sitokin proinflamatori meliputi TNF-α, IL-6,

IL-1b, IFN ɣ, C-reactive protein, faktor proteolisis, sel imun, dan protein pada

fase akut.13 Mediator tersebut berkontribusi pada pertumbuhan, proliferasi,

progresi, invasi dan metastasis sel kanker, apoptosis sel, angiogenesis,

hipermetabolisme, serta penghambatan sintesis albumin di hepatosit. Albumin

merupakan indikator nutrisi dan protein fase akut yang terlibat pada respon

inflamasi sistemik, stabilisasi pertumbuhan sel, replikasi DNA, buffer pada

perubahan biokimia, dan perkembangan kanker.33,34 Sintesisnya distimulasi oleh

hormon dan terinhibisi oleh substansi pro-inflamasi termasuk IL-6. Ekspresi IL-6

yang berlebih akan menurunkan level albumin. 11,13,35 Rendahnya serum ALB

mampu meningkatkan permeabilitas vaskular sehingga memicu progresi tumor,

karsinogenesis, dan penurunan mekanisme pertahanan tubuh.36,37 Keadaan

15
hypoalbuminemia juga merefleksikan keadaan malnutrisi (P<0,00001) dan

survival pasien yang rendah.34,38,39,40 Menurut Jin et al, pasien malnutrisi akan

mengalami penurunan albumin >15%.16 Dengan mengevaluasi albumin sebelum

terapi pada pasien KNF, ditemukan bahwa pasien dengan albumin ≤43 g/L

berpotensi akan mengalami hypoalbuminemia saat atau setelah pemberian

terapi.41,38 Serum albumin dapat dijadikan parameter untuk melihat risiko

stratifikasi pada pasien KNF serta sebagai indeks referensi ketika intervensi

nutrisi diperlukan dalam pengobatan individu.36

Berdasarkan hasil penelitian yang didapati bahwa mengombinasikan BIA,

BMI, dan albumin sebagai evaluasi nutrisi untuk mengetahui pengaruh status gizi

sebelum dan selama terapi terhadap hasil luaran pada pasien KNF. Ditemukan

bahwa pasien dengan kelompok penurunan BMI, albumin, dan BIA memiliki

kelangsungan hidup dan luaran terapi yang buruk.41

Namun terdapat beberapa keterbatasan pada penelitian ini. Sebagian besar

sumber penelitian berasal dari retrospective study, sehingga cofounding factors

atau bias tidak bisa dikendalikan. Faktor non-nutrisi seperti overhidrasi membuat

status nutrisi sulit disimpulkan karena mampu meningkatkan nilai albumin secara

signifikan.41 Penilaian serum albumin juga membutuhkan waktu lama untuk

menilai perubahan status nutrisi karena albumin memiliki waktu paruh metabolik

yang lama.36 Peneliti juga tidak bisa mengetahui secara pasti berapa lama

kelangsungan hidup yang diperoleh pasien well-nourished dibandingkan dengan

malnutrisi karena tiap literatur berbeda-beda.

16
 BAB IV

SIMPULAN DAN REKOMENDASI

4.1 Kesimpulan

Parameter albumin, BIA, dan BMI merupakan indikator yang dapat

digunakan dalam menilai status nutrisi, prognosis, luaran terapi, dan kelangsungan

hidup pada pasien KNF. Sebagian besar literatur merekomendasikan intervensi

nutrisi sebelum pengobatan awal diterima. Hal ini diharapkan mampu

meningkatkan kemampuan pasien dalam menghadapi efek samping terapi yang

diberikan sehingga luaran terapi dan kelangsungan hidup pasien akan semakin

membaik.

Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memahami sepenuhnya

bagaimana strategi berbasis parameter malnutrisi dapat digunakan dengan baik

dalam menentukan luaran pada pasien KNF.

4.2 Rekomendasi

Kami merekomendasikan bahwa penilaian BIA, BMI, dan albumin harus

lebih diimplementasikan pada penilaian status nutrisi penderita KNF dalam

praktik klinis. Intervensi nutrisi dapat diberikan pada pasien KNF yang memiliki

status nutrisi yang rendah.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bernard, W. S. & Christopher, P. W. World cancer report 2014. World Health

Organization (2014).

2. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2016. Cancer Facts Fig. 2016

3. World Health Organization. Cancer. 2018.

4. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

Kanker Nasofaring. 2015.

5. Yousefi, M. S. et al. Nasopharyngeal cancer in the world: incidence, mortality and risk

factors. Biomed. Res. Ther. 2018.

6. World Health Organization. Indonesia Source GLOBOCAN 2018. Int. Agency Res.

Cancer. (2019).

7. Timmermann, C. ‘Just give me the best quality of life questionnaire’: The Karnofsky

scale and the history of quality of life measurements in cancer trials. Chronic Illn. 9,

179–190 (2013).

8. Gorenc, M., Kozjek, N. R. & Strojan, P. Malnutrition and cachexia in patients with

head and neck cancer treated with (chemo)radiotherapy. Reports Pract. Oncol.

Radiother. 20, 249–258 (2015).

9. Duke Neurosciences - Lab 3: Cranial Nerve and Neuromodulatory Nuclei of the

Brainstem.

10. Małecka-Massalska, T., Mlak, R., Smolen, A. & Morshed, K. Bioelectrical impedance

phase angle and subjective global assessment in detecting malnutrition among newly

diagnosed head and neck cancer patients. Eur. Arch. Oto-Rhino-Laryngology 273,

18
 1299–1305 (2016).

11. Zhang, Y. et al. Exploration and validation of C-reactive protein/ albumin ratio as a

novel inflammation-based prognostic marker in nasopharyngeal carcinoma. J. Cancer

7, 1406–1412 (2016).

12. Yanni, A. et al. Malnutrition in head and neck cancer patients: Impacts and indications

of a prophylactic percutaneous endoscopic gastrostomy. Eur. Ann. Otorhinolaryngol.

Head Neck Dis. 136, S27–S33 (2019).

13. irungu, C. W., Oburra, H. O. & Ochola, B. Prevalence and Predictors of Malnutrition

in Nasopharyngeal Carcinoma. Clin. Med. Insights Ear, Nose Throat 8,

CMENT.S12119 (2015).

14. Susilawati, N. K., Kadriyan, H. & Sutirtayasa, W. P. The Relationship Between the

Stage of Nasopharyngeal Carcinoma With Anemia and Nutritional Status in West

Nusa Tenggara General Hospital. Int. J. Nasopharyngeal Carcinoma 2, 15–17 (2020).

15. Shu, Z. et al. Nutritional Status and Its Association With Radiation-Induced Oral

Mucositis in Patients With Nasopharyngeal Carcinoma During Radiotherapy: A

Prospective Study. Front. Oncol. 10, 1–9 (2020).

16. Jin, T. et al. An evaluation of nutrition intervention during radiation therapy in patients

with locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma. Oncotarget 8, 83723–83733

(2017).

17. Hoang, B. V. et al. Malnutrition risk of patients with oral cavity cancer and other

related factors at National Cancer Hospital 2018-2019 . 3, (2020).

18. Lundberg, M., Nikander, P., Tuomainen, K., Orell-Kotikangas, H. & Mäkitie, A.

Bioelectrical impedance analysis of head and neck cancer patients at presentation.

Acta Otolaryngol. 137, 417–420 (2017).

19
19. Lundberg, M., Dickinson, A., Nikander, P., Orell, H. & Mäkitie, A. Low-phase angle

in body composition measurements correlates with prolonged hospital stay in head and

neck cancer patients. Acta Otolaryngol. 139, 383–387 (2019).

20. Wulandari, Y., Satyani, M., Marino, M. & Manikam, N. R. M. Body Mass Index And

Survival Rate in Nasopharyngeal Cancer Patient: An Evidence-based Case Report.

World Nutr. J. 3, 38 (2020).

21. Preedy, V. R. & Patel, V. B. Handbook of famine, starvation, and nutrient

deprivation: From biology to policy. Handbook of Famine, Starvation, and Nutrient

Deprivation: From Biology to Policy (2019).

22. Di Renzo, L. et al. Role of phase angle in the evaluation of effect of an immuno-

enhanced formula in post-surgical cancer patients: A randomized clinical trial. Eur.

Rev. Med. Pharmacol. Sci. 23, 1322–1334 (2019).

23. Kay, N. M. et al. Factors associated with malnutrition among head and neck cancer in-

patients before radiotherapy in National Cancer Institute, Putrajaya. Malays. J. Nutr.

26, 257–271 (2020).

24. Ding, H. et al. Longitudinal Body Composition Changes and the Importance of Fat-

Free Mass Index in Locally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma Patients

Undergoing Concurrent Chemoradiotherapy. Integr. Cancer Ther. 17, 1125–1131

(2018).

25. Mulasi, U., Kuchnia, A. J., Cole, A. J. & Earthman, C. P. Bioimpedance at the bedside:

Current applications, limitations, and opportunities. Nutr. Clin. Pract. 30, 180–193

(2015).

26. Władysiuk, M. S. et al. Bioelectrical impedance phase angle as a prognostic indicator

of survival in head-and-neck cancer. Curr. Oncol. 23, e481–e487 (2016).

20
27. Małecka-Massalska, T. et al. Capacitance of membrane as a prognostic indicator of

survival in head and neck cancer. PLoS One 11, 1–10 (2016).

28. Büntzel, J., Micke, O., Kisters, K., Büntzel, J. & Mücke, R. Malnutrition and survival

– Bioimpedance data in head neck cancer patients. In Vivo (Brooklyn). 33, 979–982

(2019).

29. Axelsson, L., Silander, E., Bosaeus, I. & Hammerlid, E. Bioelectrical phase angle at

diagnosis as a prognostic factor for survival in advanced head and neck cancer. Eur.

Arch. Oto-Rhino-Laryngology 275, 2379–2386 (2018).

30. Mulasi, U. et al. Malnutrition Identified by the Academy of Nutrition and Dietetics and

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Consensus Criteria and Other

Bedside Tools Is Highly Prevalent in a Sample of Individuals Undergoing Treatment

for Head and Neck Ca. J. Parenter. Enter. Nutr. 42, 139–147 (2018).

31. Ouyang, P. Y. et al. Evaluation of body mass index and survival of nasopharyngeal

carcinoma by propensity-matched analysis: An observational case-control study. Med.

(United States) 95, 1–7 (2016).

32. Shen, L. J., Chen, C., Li, B. F., Gao, J. & Xia, Y. F. High Weight Loss during

Radiation Treatment Changes the Prognosis in Under-/Normal Weight

Nasopharyngeal Carcinoma Patients for the Worse: A Retrospective Analysis of 2433

Cases. PLoS One 8, 1–7 (2020).

33. Moon, H. et al. Prognostic value of nutritional and hematologic markers in head and

neck squamous cell carcinoma treated by chemoradiotherapy. Radiother. Oncol. 118,

330–334 (2016).

34. Du, X. J. et al. Neoadjuvant chemotherapy in locally advanced nasopharyngeal

carcinoma: Defining high-risk patients who may benefit before concurrent

21
 chemotherapy combined with intensity-modulated radiotherapy. Sci. Rep. 5, 1–9

(2015).

35. Gao, N., Yang, R. N., Meng, Z. & Wang, W. H. The prognostic value of C-reactive

protein/albumin ratio in nasopharyngeal carcinoma: A meta-analysis. Biosci. Rep. 38,

(2018).

36. Yang, H. et al. Prognostic role of pre-treatment serum albumin in patients with

nasopharyngeal carcinoma: A meta-analysis and systematic review. Clin. Otolaryngol.

45, 167–176 (2020).

37. He, S. S. et al. C-reactive protein/albumin ratio (CAR) as a prognostic factor in

patients with non-metastatic nasopharyngeal carcinoma. J. Cancer 7, 2360–2366

(2016).

38. Zeng, X., Liu, G., Pan, Y. & Li, Y. Prognostic Value of Clinical Biochemistry-Based

Indexes in Nasopharyngeal Carcinoma. Front. Oncol. 10, 1–11 (2020).

39. Luma, H. N. et al. Malnutrition in patients admitted to the medical wards of the

Douala General Hospital: A cross-sectional study. BMC Res. Notes 10, 1–6 (2017).

40. Sun, P. et al. The Ratio of C-Reactive Protein/Albumin is a Novel Inflammatory

Predictor of Overall Survival in Cisplatin-Based Treated Patients with Metastatic

Nasopharyngeal Carcinoma. Dis. Markers 2017, (2017).

41. Leoncini, E. et al. Influence of pretreatment ideal body weight percentile and albumin

on prognosis of nasopharyngeal carcinoma: Long-term outcomes of 512 patients from

a single institution. Head Neck 36, 1391 (2020).

22