Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2009;6(2):82-91.

1
Critical appraisal
 adalah proses sistematis yang digunakan
untuk mengidentifikasi kekuatan dan
kelemahan dari sebuah artikel penelitian
untuk menilai kegunaan dan validitas temuan
penelitian.
 Komponen terpenting dari penilaian kritis
adalah evaluasi kelayakan desain penelitian
untuk pertanyaan penelitian dan penilaian
yang cermat terhadap fitur-fitur metodologis
utama dari desain ini.

2
 Faktor-faktor lain yang juga harus
dipertimbangkan termasuk kesesuaian metode
statistik yang digunakan dan interpretasi mereka
selanjutnya, potensi konflik kepentingan dan
relevansi penelitian dengan prakteknya sendiri.

 Tinjauan ini menyajikan panduan 10 langkah

untuk penilaian kritis yang bertujuan untuk
membantu dokter untuk mengidentifikasi
penelitian berkualitas tinggi yang paling relevan
yang tersedia untuk memandu praktik klinis
mereka.

3
 Untuk mempraktekkan kedokteran berbasis
bukti, dokter perlu menerapkan temuan
penelitian ilmiah untuk keadaan pasien individu
sebagai bagian dari proses pengambilan
keputusan klinis mereka.
 Dokter, oleh karena itu, harus dapat memilih dan
menilai literatur ilmiah yang relevan dengan
bidangnya, memahami implikasi temuan
penelitian untuk masing-masing pasien, menarik
preferensi pasien sendiri dan mengembangkan
rencana manajemen yang tepat berdasarkan pada
kombinasi informasi ini.
 Masing-masing tugas ini menyajikan
tantangannya sendiri, tetapi volume literatur
medis berarti bahwa langkah pertama (memilih
dan menilai bukti ilmiah) bisa menjadi sesuatu
yang membingungkan.
4
 Jumlah artikel penelitian medis baru yang
diterbitkan setiap tahun terus meningkat, dan
lebih dari 12.000 artikel baru, termasuk makalah
pada lebih dari 300 uji coba terkontrol secara
acak (RCT), ditambahkan ke basis data MEDLINE
setiap minggu.
 Salah satu cara praktis yang dapat digunakan
dokter untuk mengelola 'informasi yang
berlebihan' ini [2] adalah untuk mengembangkan
keterampilan yang efisien dalam penilaian kritis,
yang memungkinkan mereka fokus hanya pada
penelitian berkualitas tinggi yang akan memandu
praktik klinis mereka dan meramalkan
kemungkinan informasi bila diperlukan dari
penelitian desain kurang ketat jika uji coba
berkualitas tinggi tidak tersedia. 5
 Critical appraisal has been defined as the
"...application of rules of evidence to a study to
assess the validity of the data, completeness of
reporting, methods and procedures, conclusions,
compliance with ethical standards, etc.
 The rules of evidence vary with circumstances."[3]
Although the methodological criteria by which
the validity of a study is assessed will vary
according to its design, some general principles
underpin the evaluation of any research study.
 Various guidelines and assessment tools have
been developed to provide a structured approach
to the process of critical appraisal for clinicians.

6
 Terlepas dari banyaknya dokumen yang tersedia
untuk memandu proses, tidak ada instrumen
'standar emas' untuk penilaian kritis yang ada.
 Kriteria yang digunakan untuk menilai validitas
dan relevansi literatur ilmiah tidak statis;
 mereka harus berevolusi dengan peningkatan
pemahaman tentang sumber-sumber penting
dari bias yang melekat dalam desain penelitian
yang berbeda, dan peningkatan kesadaran akan
pengaruh potensial dari faktor-faktor
nonmethodologi lainnya, seperti konflik
kepentingan.
 Pendekatan terstruktur untuk penilaian kritis
berpotensi meningkatkan kualitas proses ini, dan
daftar periksa sederhana dapat berguna untuk
menyaring penelitian yang berkualitas rendah
atau sedikit relevansi.

7
 Sepuluh pertanyaan kunci (Kotak 1) dapat
digunakan untuk menilai validitas dan
relevansi suatu artikel penelitian.
 Pertanyaan-pertanyaan ini dapat membantu
dokter untuk mengidentifikasi penelitian
yang paling relevan dan berkualitas tinggi
yang tersedia untuk memandu praktik klinis
mereka

8
 Bahkan jika sebuah penelitian memiliki ketelitian
metodologis tertinggi, nilai itu sedikit banyak
kecuali jika membahas topik penting dan
menambah apa yang sudah diketahui tentang
subjek itu. [17]
 Penilaian apakah pertanyaan penelitian itu
relevan pasti didasarkan pada pendapat
subjektif, karena apa yang mungkin penting bagi
beberapa orang akan menjadi tidak relevan bagi
orang lain.
 Meskipun demikian, pertanyaan pertama yang
diajukan dari artikel penelitian apakah topiknya
relevan dengan bidang pekerjaan seseorang.

9
 Usaha penelitian ilmiah sering disamakan dengan
'berdiri di atas bahu raksasa', karena gagasan dan
pengetahuan baru dikembangkan berdasarkan karya
sebelumnya.
 Makalah penelitian seminalis yang membuat
kontribusi baru yang substantif terhadap
pengetahuan adalah kelangkaan relatif, namun
penelitian yang menghasilkan kemajuan tambahan
juga bisa bernilai.
 Misalnya, sebuah penelitian dapat meningkatkan
kepercayaan pada validitas penelitian sebelumnya
dengan mereplikasi temuannya, atau mungkin
meningkatkan kemampuan untuk menggeneralisasi
sebuah studi dengan memperluas temuan penelitian
asli ke populasi baru pasien atau konteks klinis.

10
 Tugas penilai kritis yang paling mendasar
adalah mengidentifikasi studi utama dan
relevansi temuan. Kuesioner penelitian yang
berkembang dengan baik mengidentifikasi
tiga komponen: kelompok atau populasi
pasien, parameter yang dipelajari (misalnya
terapi atau intervensi klinis) dan hasil yang
diminati. [10]
 Secara umum, pertanyaan penelitian klinis
terbagi dalam dua kategori yang berbeda, di
bawah ini.

11
 Questions About the Effectiveness of Treatment.
◦ Jenis pertanyaan ini berhubungan dengan apakah satu
perawatan lebih baik daripada yang lain dalam hal
keefektifan klinis (manfaat dan kerugian) atau efektivitas
biaya.
 Questions About the Frequency of Events.
◦ Pertanyaan semacam itu merujuk pada kejadian atau
prevalensi penyakit atau fenomena klinis lainnya, faktor
risiko, diagnosis, prognosis atau prediksi hasil klinis
spesifik dan penyelidikan mengenai kualitas layanan
kesehatan.

12
 Studi yang menjawab pertanyaan tentang keefektifan memiliki hierarki
desain studi yang mapan berdasarkan pada sejauh mana desain tersebut
melindungi dari bias.
 Meta-analisis RCT yang dilakukan dengan baik dan RCT individu
memberikan bukti paling kuat yang diikuti oleh uji coba terkontrol
nonrandomized, studi kohort, studi kasus kontrol, dan rancangan
penelitian observasional lainnya. [19,20]
 Namun, dalam beberapa situasi, RCT baik Tidak layak atau dianggap etis
tidak pantas. Isu-isu ini lebih sering terjadi pada percobaan nonfarmasi,
seperti prosedur pembedahan. Satu review penelitian bedah
gastrointestinal menemukan bahwa hanya 40% pertanyaan penelitian
yang bisa dijawab oleh RCT, bahkan ketika dana bukan halangan.
 Preferensi pasien, kelangkaan beberapa kondisi, dan tidak adanya
kelengkapan di antara ahli bedah terbukti menjadi hambatan utama
dalam melakukan RCT operasi gastrointestinal dalam setting ini. [21]
 Bila RCT tidak layak, alasan spesifik yang menghalangi penggunaannya
akan menentukan jenis rancangan studi alternatif yang dapat digunakan.
[21] Studi observasional, bukan RCT, adalah rancangan studi yang paling
tepat untuk pertanyaan penelitian mengenai frekuensi kejadian.

13
 Dalam istilah epidemiologi, adanya bias tidak menyiratkan
sebuah prakonsepsi pada bagian peneliti, melainkan
berarti bahwa hasil sebuah penelitian telah menyimpang
dari kebenaran. [3]
 Bias dapat dikaitkan dengan kebetulan (misalnya
kesalahan acak) atau metode studi (bias sistematis).
Kesalahan acak tidak mempengaruhi hasilnya dalam arah
tertentu, namun akan mempengaruhi ketepatan penelitian;
[22]
 Sebaliknya, bias sistematis memiliki arahan dan
menghasilkan perkiraan terlalu tinggi atau meremehkan
'kebenaran'.
 Bias sistematis muncul dari cara penelitian dilakukan, baik
bagaimana peserta penelitian dipilih, bagaimana data
dikumpulkan, atau melalui analisis atau interpretasi
peneliti.

14
 Desain penelitian yang berbeda cenderung beragam
sumber bias sistematik.
 Setelah desain penelitian diidentifikasi, kami menyarankan
agar dokter menggunakan salah satu daftar periksa
penilaian kritis perancangan khusus untuk menentukan
apakah penelitian yang dimaksud berkualitas tinggi.
 Critical Appraisal Skills Program (CASP) mencakup alat dan
koordinator program, RCT, studi kohort, studi kasus
kontrol, studi uji diagnostik, evaluasi ekonomi dan
penelitian kualitatif yang masing-masing terdiri dari 10
pertanyaan. [9]
 Mereka telah dikembangkan dari Panduan Pengguna untuk
Jurnal American Medical Association. Artikel ini sekarang
tersedia dalam bentuk buku [5] dan mudah diakses di
internet. [9]

15
 Protokol yang teliti dan terstandarisasi digunakan dalam tinjauan
sistematis untuk mengidentifikasi, menilai secara kritis dan
mensintesis semua studi yang relevan pada topik tertentu.
 Beberapa tinjauan sistematis dapat dilanjutkan ke meta-analisis,
di mana hasil dari studi individu digabungkan secara statistik
untuk menghasilkan hasil gabungan tunggal.
 Meskipun perencanaan untuk melakukan tinjauan sistematis atau
meta-analisis secara prospektif adalah mungkin, [24] mayoritas
dari jenis artikel ini adalah retrospektif dan risiko bias ada, yang
muncul dari pemilihan studi dan kualitas sumber-sumber primer
ini.
 Bias publikasi, yang dihasilkan dari publikasi studi yang selektif
dengan temuan positif, adalah perhatian khusus, karena
mendistorsi persepsi keseluruhan dari temuan pada topik
tertentu.

16
 Pernyataan QUORUM (Kualitas Pelaporan Meta-
Analisis) menyediakan kerangka komprehensif
untuk penilaian kualitas pelaporan dalam meta-
analisis dan tinjauan sistematis. [25,28]
 Selain itu, alat penilaian AMSTAR [29], yang
terdiri dari 11 pertanyaan, telah dikembangkan
untuk penilaian penilaian sistematis, dan alat ini
atau checklist CASP [9] bisa lebih berguna
daripada pernyataan QUORUM untuk dokter yang
ingin melakukan penilaian cepat dari jenis artikel
ini.
 Poin-poin metodologis utama yang perlu
dipertimbangkan dalam penilaian sistematis dan
meta-analisis tertera pada Kotak 2.

17
 Ulasan sistematis dan meta-analisis tidak
terbatas pada RCT saja.
 Pedoman MOOSE (Meta-Analysis Of
Observational Studies dalam Epidemiologi)
telah dikembangkan sebagai akibat wajar dari
pernyataan QUORUM untuk meta-analisis
non-RCT.

18
 Dalam RCT, alokasi acak peserta harus memastikan bahwa kelompok
perlakuan setara dalam hal faktor pembaur yang diketahui dan tidak
diketahui; setiap perbedaan hasil antara kelompok dapat, oleh karena
itu, dianggap berasal dari efek pengobatan.
 Desain studi saja, bagaimanapun, tidak akan menjaga terhadap bias jika
aspek-aspek penting dari protokol penelitian tidak optimal.
 Potensi untuk pendaftaran pasien secara selektif dalam penelitian dapat
menjadi salah satu sumber penting bias jika kelompok yang akan
dialokasikan kepada individu diketahui atau dapat ditebak. [32]
 Metode pengacakan tersentralisasi, misalnya alokasi yang dihasilkan
komputer, lebih disukai daripada metode yang kurang rahasia, seperti
penggunaan formulir berkode warna atau urutan pseudo-random
berdasarkan pada nomor rekam medis atau hari dalam seminggu.
 Kegagalan untuk menyembunyikan urutan alokasi telah terbukti
menghasilkan distorsi yang lebih besar dari hasil daripada kurangnya
double-blinding - sumber utama bias dalam RCT.

19
 The CONSORT (Consolidated Standards of
Pelaporan Percobaan) laporan flow chart
(Gambar 1) secara fungsional setara dengan
pernyataan QUORUM untuk tinjauan
sistematis, dan menyediakan alat yang
komprehensif yang dapat digunakan untuk
menilai standar pelaporan dalam uji coba
secara acak. [34]
 Poin-poin penting yang perlu
dipertimbangkan dalam penilaian RCT
tercantum dalam Kotak 3.

20
21
 Kohort, atau longitudinal, penelitian melibatkan
tindak lanjut dua atau lebih kelompok pasien untuk
mengamati siapa yang mengembangkan hasil yang
diinginkan.
 Studi kohort prospektif telah disamakan dengan
eksperimen alami, karena hasil diukur dalam
kelompok besar individu selama jangka waktu yang
lama di dunia nyata. [35]
 Studi kohort juga dapat dilakukan secara retrospektif;
penelitian semacam itu biasanya melibatkan
identifikasi sekelompok pasien dan menindaklanjuti
kemajuan mereka dengan memeriksa catatan yang
telah dikumpulkan secara rutin atau untuk tujuan
lain, seperti data medis, catatan pencatatan kematian
dan data masuk rumah sakit.

22
 Perhatian metodologis utama dengan studi kohort adalah
potensi tinggi untuk bias seleksi dan faktor pembaur. Masalah-
masalah ini sangat relevan ketika studi kohort (atau non-RCT)
digunakan untuk mengevaluasi intervensi terapeutik. Dalam
situasi ini, perawatan yang diterima seseorang ditentukan oleh
preferensi pasien atau klinisi, pola rujukan, paradigma
pengobatan saat ini atau kebijakan lokal
 Perbedaan penting kemungkinan ada antara pasien yang
menerima perawatan yang berbeda dan perbedaan ini, daripada
perawatan itu sendiri, mungkin bertanggung jawab untuk hasil
yang diamati.
 Meskipun beberapa faktor pembaur potensial dapat diukur dan
dicatat dalam analisis, penyesuaian tersebut lebih sulit dalam
retrospektif daripada studi prospektif, karena data tentang
pembaur potensial yang penting mungkin belum dikumpulkan,
atau mungkin berkualitas buruk.

23
 Pernyataan STROBE (Memperkuat Pelaporan
Studi Pengamatan dalam Epidemiologi)
adalah akibat wajar dari pernyataan QUORUM
dan CONSORT untuk studi observasional,
termasuk penelitian kohort, kontrol-kasus
dan cross-sectional. [38]
 Fitur-fitur metodologis utama yang perlu
dipertimbangkan dalam penilaian studi
kohort tercantum dalam Kotak 4.

24
 Studi kontrol kasus selalu retrospektif menurut
sifatnya - pasien kasus dipilih karena mereka
telah mengembangkan hasil yang diinginkan
(misalnya penyakit).
 Data kemudian dikumpulkan tentang faktor-
faktor yang mungkin mempengaruhi hasil ini,
dan paparan ini dibandingkan dengan orang-
orang dari sekelompok orang yang berbeda dari
pasien kasus hanya karena mereka belum
mengembangkan hasil yang diinginkan.
 Studi kontrol kasus ideal untuk penyelidikan
faktor risiko ketika hasil minat jarang terjadi,
karena akan membutuhkan waktu terlalu lama
untuk merekrut calon kohort.

25
 Kesulitan metodologis utama dengan studi kasus kontrol adalah
pemilihan individu kontrol yang tepat dan kemungkinan 'recall
bias' (interpretasi subjektif pasien tentang apa yang
menyebabkan kondisi mereka dapat mengubah mereka
mengingat peristiwa atau pengalaman tertentu).
 Kontrol harus diambil dari populasi yang sama persis dengan
kasusnya, dan satu-satunya perbedaan antara kontrol dan kasus
adalah kontrol tidak mengembangkan kondisi yang diinginkan.
 Meskipun pengukuran objektif faktor penyebab yang mungkin
lebih disukai, studi kasus kontrol sering bergantung pada
ingatan peserta, dan pasien mungkin lebih mungkin mengingat
peristiwa atau pengalaman tertentu daripada kontrol. [39]
 Aspek-aspek kunci yang perlu dipertimbangkan ketika menilai
studi kasus-kontrol tercantum dalam Kotak 5.

26
 Studi cross-sectional memberikan 'snapshot'
di mana semua parameter (eksposur dan
hasil) dinilai pada saat yang bersamaan;
contoh desain cross-sectional termasuk
survei satu kali dan audit praktik.
 Poin-poin metodologis utama yang perlu
dipertimbangkan dalam penilaian studi
cross-sectional tercantum dalam Kotak 6.

27
 Seri kasus memberikan bukti tingkat rendah
tentang efektivitas terapeutik, namun, artikel
ini sangat umum dalam literatur medis.
 Key methodological issues to consider when
assessing such articles are listed in Box 7.

28
 Studi-studi ini biasanya cross-sectional dalam
desain, tetapi memiliki sejumlah masalah
metodologis spesifik yang harus
dipertimbangkan selain yang disebutkan di atas.
 Untuk menyelidiki keakuratan tes diagnostik, ini
dilakukan pada sampel pasien dan hasilnya
dibandingkan dengan tes diagnostik referensi
atau tes standar emas.
 Tingkat kesepakatan antara tes yang diselidiki
dan tes diagnostik standar emas kemudian dapat
dilaporkan baik dalam hal sensitivitas dan
spesifisitas, atau rasio kemungkinan.

29
 The STARD (Standards for the Reporting of
Diagnostic Accuracy Studies) website
provides a detailed flowchart (Figure 2) and
25-item checklist for standardized reporting
and appraisal of studies that assess the
accuracy of diagnostic tests.[42,43]
 The CASP also provides a similar, but more
simple, tool for this type of study.[9]
 Important features to consider when
appraising a study of diagnostic accuracy are
listed in Box 8.

30
31
32
 Studi evaluasi ekonomi berfokus pada efisiensi biaya,
atau perawatan mana yang dapat memberikan
manfaat terbesar untuk biaya yang paling murah.
 Beberapa jenis studi evaluasi ekonomi ada, termasuk
analisis biaya-manfaat, efektivitas biaya dan biaya-
utilitas, yang semuanya berbeda dalam bagaimana
mereka mengukur manfaat kesehatan.
 Fitur penting dari penilaian kritis dari analisis biaya
adalah penilaian tentang seberapa baik berbagai
biaya dan konsekuensi dari perawatan individu telah
diidentifikasi dan diukur.
 CASP telah mengembangkan daftar periksa untuk
membantu dengan penilaian studi evaluasi ekonomi.

33
 Penyimpangan dari protokol yang direncanakan dapat
mempengaruhi validitas atau relevansi sebuah penelitian.
 Salah satu masalah yang paling umum adalah kegagalan
merekrut jumlah peserta yang direncanakan. Perkiraan
menunjukkan bahwa lebih dari sepertiga RCT merekrut
kurang dari 75% sampel yang direncanakan.
 Penyimpangan dari rencana studi ini tidak dapat dikurangi.
 Kekuatan penelitian menunjukkan temuan yang signifikan.
 Perbedaan lain dengan kriteria, variasi dalam treatmen
atau intervensi, perubahan durasi pengobatan atau
teknologi, dan perubahan durasi tindak lanjut.

34
 adalah pernyataan yang jelas tentang apa yang peneliti
harapkan dari penelitian ini untuk menemukan dan sangat
penting dalam penelitian apapun karena hal tersebut
menyatakan pertanyaan penelitian dalam bentuk yang
dapat diuji dan disangkal. [3]
 Hipotesis nol menyatakan bahwa temuan sebuah
penelitian tidak berbeda dengan yang diharapkan terjadi
secara kebetulan.
 Uji hipotesis statistik melibatkan perhitungan probabilitas
untuk mencapai hasil yang teramati jika hipotesis nol
benar.
 Jika probabilitas ini rendah (konvensional kurang dari 1:20
atau P <0,05), hipotesis nol ditolak dan temuan tersebut
dikatakan 'signifikan secara statistik' pada tingkat yang
diterima

35
 Study hypotheses must crucially be identified a priori
(that is, before the study is conducted, and are
developed from theory or previous experience). If the
study investigates the statistical significance of
associations that were not prespecified in the original
hypothesis (post-hoc analysis), such analyses are
prone to false-positive findings because, at a
significance level of 5% (P = 0.05), 1 in 20
associations tested will be significant (positive) by
chance alone. When a large number of such tests are
conducted some false-positive results are highly
likely to occur. Another important consideration it to
check that all data relevant to the stated study
objectives have been reported, and that selected
outcomes have not been omitted.

36
 Where treatments for a medical condition already exist,
trials can be designed to test whether a new therapy has
similar efficacy to an existing one. This type of trial is
called an equivalence or noninferiority trial, as its purpose
is to establish that the new treatment is no worse than the
existing one.[47] Equivalence studies require that the
degree of outcome difference at which the two treatments
will not be considered equivalent be determined in
advance.[48] For example, researchers might decide that if
the primary outcome for a new treatment is no greater
than 5% worse than that of the existing treatment, the two
treatments will be considered to be equivalent.
Equivalence studies determine whether a new treatment is
at least as good as an existing treatment so that decisions
about which treatment to administer to a given patient can
be made on the basis of criteria, such as cost or ease of
administration.[47,48]

37
 The CONSORT statement for randomized trials has been
extended to incorporate guidelines for reporting
equivalence studies.[49] A key question when appraising
this type of study is whether the trial results were analyzed
appropriately for an equivalence study. If a study is
designed to show that a new treatment is at least as good
as an existing treatment, statistical methods, for
conventional testing of a hypothesis that one treatment is
superior to another should not be used. Appropriate
analysis of the results in an equivalence study often
involves calculating confidence intervals for the treatment
effect, and determining whether these limits are within the
predetermined margin of noninferiority.[48] Another key
question is whether the sample size was calculated
correctly for an equivalence study, as these types of study
usually require a larger sample size than a corresponding
superiority trial.[49]

38
 Assessing the appropriateness of statistical analyses
can be difficult for nonstatisticians. However, all
quantitative research articles should include a
segment within their 'Method' section that explains
the tools used in the statistical analysis and the
rationale for this approach, which should be written
in terms that are appropriate for the journal's
readership. In particular, the approach to dealing with
missing data and the statistical techniques that have
been applied should be specified; patients who are
lost in follow-up and missing data should be clearly
identified in the 'Results' section. Original data should
be presented in such a way that readers can check
the statistical accuracy of the paper.

39
 An important consideration in the statistical analysis of RCTs is
whether intention-to-treat (ITT) or per-protocol analyses were
conducted. According to the ITT principle, participants' data are
analyzed with reference to the group to which they were
randomly allocated, regardless of whether they actually received
the allocated treatment. ITT analyses are preferred, because they
maintain the randomization and ensure that the two treatment
groups are comparable at baseline. [50] However, if a lot of
participants are nonadherant or a large proportion cross over to
other treatments, an ITT analysis will be somewhat conservative
and the results might be difficult to interpret. In this situation, a
per-protocol analysis that includes only those patients who
complied with the trial protocol can be used to supplement the
ITT analysis. As per-protocol analyses are at increased risk of
selection bias, they should not usually be used as the primary
method of analysis unless a compelling reason exists to justify
this approach.[50] The CONSORT flowchart (Figure 1) enables the
flow of participants and the groups used in the analysis of the
trial to be clearly identified.[34]

40
 The next consideration is whether the conclusions
that the authors present are reasonable on the basis
of the accumulated data. Sometimes an overemphasis
is placed on statistically significant findings that
invoke differences that are too small to be of clinical
value; alternatively, some researchers might dismiss
large and potentially important differences between
groups that are not statistically significant, often
because sample sizes were small. Other issues to be
wary of are whether the authors generalized their
findings to broader groups of patients or contexts
than was reasonable given their study sample, and
whether statistically significant associations have
been misinterpreted to imply a cause and effect.

41
 Conflicts of interest occur when personal factors
have the potential to influence professional roles
or responsibilities.[51] Members of a research
team must make judgments that have the
potential to affect the safety of the participants
and the validity of the research findings.
Researchers are in a position to decide which
studies will be conducted in their unit, which
patients will be invited to participate in a study
and whether certain clinical occurrences should
be reported as adverse events.[52] These decisions
require researchers to act with integrity and not
for personal or institutional gain.

42
 Potential financial conflicts of interest include the receipt
of salary and consultation fees from the company that has
sponsored the research and ownership of stocks and
shares or other pecuniary interests, such as patents
related to the research.[52] Units that recruit research
participants might be paid a per-capita fee for every
patient enrolled, which can be greater than the expenses
involved.[53] Many potential financial sources of conflicts of
interest, such as industry funding for educational events,
travel or gifts, are increasingly recognized both within the
context of daily clinical practice and research. [54] However,
other potential conflicts are inherent to the research
setting. An example is that medical researchers' status and
future research income is dependent on the success of
their research.[55]

43
 Identification of a potential conflict of interest is not synonymous
with having an actual conflict of interest or poor research
practice. Potential conflicts of interest are extremely common,
and the most important questions are whether they have been
recognized and how they have been dealt with. [56] A main
mechanism for dealing with potential conflicts of interest is open
disclosure.[56] In the process of critically appraising a research
article, one important step is to check for a declaration about the
source of funding for the study and, if a potential conflict of
interest had been identified for a statement about how this
conflict was managed. For example, the researchers might state
specifically that the sponsoring agency had no input into the
research protocol, data analysis or interpretation of the findings.
Many journals now routinely require authors to declare any
potential financial or other conflicts of interest when an article is
submitted. The reader must then decide whether the declared
factors are important and might have influenced the validity of
the study's findings.

44
 Critical appraisal is a systematic process through
which the strengths and weaknesses of a research
study can be identified. This process enables the
reader to assess the study's usefulness and whether
its findings are trustworthy. The most important
component of critical appraisal is careful assessment
of the study design; however, other steps, such as
evaluation of the statistical methods used,
interpretation of the findings and potential conflicts
of interest are also essential. Finally, consideration of
the importance of the research to one's own patients
will help clinicians identify the most relevant, high-
quality studies available to guide their clinical
practice.

45