Anda di halaman 1dari 1

SMK3-SWA/FR-012- SMK3-SWA/FR-012-

Nomor : Nomor :
01 01
TANDA TERIMA Revisi : 00
TANDA TERIMA Revisi : 00
APD Tanggal : 05 Mei 2010 APD Tanggal : 05 Mei 2010

Yang bertanda tangan di bawah : Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : ……………………….. Nama : ………………………..


No. Karyawan : ................................... No. Karyawan : ...................................
Unit Kerja : ................................... Unit Kerja : ...................................

Telah menerima Peralatan Keselamatan Kerja berupa : Telah menerima Peralatan Keselamatan Kerja berupa :

No Jenis Alat No Jenis Alat


Jumlah Satuan Keterangan Jumlah Satuan Keterangan
. Keselamtan Kerja . Keselamtan Kerja
1. 1.

2. 2.

3. 3.

.Demikian untuk dapat dipergunakan sebagai bukti / alat periksa .Demikian untuk dapat dipergunakan sebagai bukti / alat periksa
adanya adanya

Tuban,………………. Tuban,……………….
Mengetahui Mengetahui
Kepala Unit kerja Penerima Kepala Unit kerja Penerima

(………………..…..) (……………………) (………………..…..) (……………………)

Anda mungkin juga menyukai