Nomor : Nomor :
01 01
TANDA TERIMA Revisi : 00
TANDA TERIMA Revisi : 00
APD Tanggal : 05 Mei 2010 APD Tanggal : 05 Mei 2010
Telah menerima Peralatan Keselamatan Kerja berupa : Telah menerima Peralatan Keselamatan Kerja berupa :
2. 2.
3. 3.
.Demikian untuk dapat dipergunakan sebagai bukti / alat periksa .Demikian untuk dapat dipergunakan sebagai bukti / alat periksa
adanya adanya
Tuban,………………. Tuban,……………….
Mengetahui Mengetahui
Kepala Unit kerja Penerima Kepala Unit kerja Penerima