TUGAS KASUS INDIVIDU METEDEOLOGI KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN VULNUS PUNCTUM

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Metodeologi Keperawatan

Dosen :
Hj Erna Leatari S.Kp.M.P. H
Disusun Oleh :
Sephia Asriyani (8801190004)

PRODI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SULTAN AGUNG TIRTAYASA
2020

1
 BAB II
LANDASAN TEORI

A. Pengertian
a. Kulit merupakan bagian tubuh yang paling luar yang berguna melindungi diri
dari trauma luar yang berguna melindngi diri dari trauma luar serta masuknya
benda asing. Apabila kulit terkena trauma, maka dapat menyebabkan
luka/vulnus.
b. Luka merupakan suatu keadaan terputusnya kontinuitas jaringan yang disebabkan
oleh trauma, intentional/operasi, ischemia/vaskuler, tekanan dan keganasan
(Ekaputra, 2013).
c. Infeksi adalah invasi tubuh oleh pathogen atau mikroorganisme yang mampu
menyebabkan sakit. Jika mikroorganisme gagal menyebabkan cedera yang
serius terhadap sel atau jaringan, infeksi disebut asimplomatik. Penyakit
timbul jika pathogen berbiak dan menyebabkan perubahan pada jaringan
normal. Jika penyakit infeksi dapat ditularkan langsung dari satu orang ke
orang lain, penyakit ini merupakan penyakit menular atau contagious.
d. Luka tusuk adalah luka yang mengenai area yang cukup dalam yang terjadi
karena sesuatu yang tajam dan runcing, seperti paku. Luka yang tampak pada
kulit relatif kecil, dan luka tusuk mungkin tidak banyak mengeluarkan
darah. Luka tusuk dapat dengan mudah terinfeksi.
B. Etiologi
Luka dapat disebabkan oleh benda tajam, tumpul, peluru, luka tusuk dan luka
luka tembus. Juga disebakan oleh tenaga dari luar berupa benturan, luka lecet,
sengatan listrik, zat kimia, gigitan hewan, ledakan dan insisi operasi.

Berdasarkan jenis penyebab yang menimbulkannya, luka dapat

dikelompokkan menjadi empat bagian, yaitu :
a. Luka bersih
Luka bersih adalah luka yang disebabkan oleh suatu tindakan
operasi yang dilakukan oleh seorang yang ahli dibidangnya sehingga
risiko yang dihadapi pasien akan sangat kecil karena aspek
kontaminasi dan kebersihan luka sangat diperhatikan.

2
 b. Luka bersih terkontaminasi
Luka yang disebakan oleh suatu tindakan operasi yang
dilakukan oleh seorang yang ahli dibidangnya, tetapi terkontaminasi
pada saat dilakukannya pembedahan. Luka ini biasanya terjadi di
dalm kamar operasi atau pada saat pasien dirawat di ruang perawatan
pascapemuliahan operasi.
c. Luka kotor
Luka kotor adalah luka yang disebabkan oleh kejadian yang
tidak disengaja seperti kecelakaan sehingga mengakibatkan patah
tulang terbuka dan luka sobekan terbuka atau memar.
d. Luka kotor terkontaminasi
Luka kotor terkontaminasi adalah luka kotor yang sudah
terkontaminasi atau luka operasi yang sudah terkontaminasi pada saat
melakukan operasi. Luka tersebut sudah bernanah dan sudah
membentuk lubang yang kotor. Luka tersebut sudah bernanah
dan sudah membentuk lubang yang kotor bernanah sehingga
membutuhkan perawatan khusus untuk mencegah terjadinya
pembusukan pada jaringan tubuh lainnya.
C. Klasifikasi Luka
1. Menurut status susunan kulit
 Superficial : luka hanya mengenai epidermis karena gesekan pada
permukaan kulit yang mengakibatkan darah terganggu.
 Luka tembus : Mengenai dermis, epidermis jaringan yang lebih
dalam atau organ, benda asing dapat masuk ke dalam organ.
 Luka operasi : luka yang terjadi akibat bocornya suatu organ yang
mengakibatkan gangguan sekunder.
2. Menurut kemungkinan derajat kontaminasi
 Luka bersih : tidak ditemukan organisme pathogen, misalnya insis
luka operasi tanpa traktus.
 Luka bersih terkontaminasi : luka dibuat dalam keadaan tidak aseptik,
tetapi mengenai bagian tubuh yang secara normal mengandung mikro
organisme ( luka pembedahan )

3
  Luka terkontaminasi / terinfeksi : di temukqan kira –kira 100.000;
mikro organisme yang sama pada jaringan dan terpapar tanda – tanda
infeksi.
3. Menurut kualitas luka
 Laserasi : bagian tepi luka yang tidak beraturan
 Abrasi : luka lecet pada bagian permukaan kulit, biasanya
seseorang akan mengeluh nyeri karena mengenai ujung – ujung syaraf
perifer
 Confutio : luka terkena benda tumpul
 Luka tusuk / vulnus punctum
 Luka gigigt / vulnus morseum

D. Pathofisiologi
Vulnus terjadi apabila ada suatu trauma yang mengenai tubuh yang bisa

disebabkan oleh traumatis/mekanis, perubahahan suhu, zat kimia, ledakan,

sengatan listrik, dan gigitan hewan atau binatang. Vulnus yang terjadi dapat

menimbulkan beberapa tanda dan gejala seperti bengkak, krepitasi shock, nyeri, dan

deformitas atau bisa juga menimbulkan kondisi yang lebih serius. (Sumantri, 2012).

Cedera tumpul/ tajam dengan luka sengaja/ tidak di sengaja

Benturan/ tekanan/ cedera/ sayatan/luka tusuk

Pembengkakan/ lecet/perlukaan

Pendarahan

Luka tertutup/ terbuka perawatan luka baik

Kuman masuk perawatan luka tidak baik Perawatan luka Infeksi tidak ada

Infeksi Sembuh

luka

E. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis luka tusuk :

4
• Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
• Nyeri akut
• Perdarahan dan pembekuan darah
• Kontaminasi bakteri
• Kerusakan integritas kulit
• Trauma
• Syok dan perdarahan
• Risiko tinggi terhadap infeksi
• Anemia
• Imobilisasi
Tanda dan gejala vulnus/luka, menurut Sumantri (2012) adalah sebagai berikut :

a. Deformitas, seperti penekanan tulang

b. Bengkak
c. Keempukan/tenderness
d. Nyeri
e. Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya
saraf/pendarahan)
f. Pergerakan abnormal
g. Shock hipopolemik hasil dari hilangnya darah h.
Krepitasi

F. Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan Luka

Adapun faktor – faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka adalah :
1. Nutrisi
Berbagai komponen nutrisi yang adekuat dibutuhkan untuk kesembuhan luka seperti
protein, vitamin C, vitamin A dan mineral. Tidak terpenuhinya kebutuhan nutrisi
tersebut akan menganggu proses proliferasi sehingga pembentukan jaringan baru
pada luka akan terhambat.
2. Obesitas
Suplai darah kejaringan adiposa lambat terjadi pada seseorang yang memiliki
kelebihan berat badan. Akibatnya proses penyembuhan luka akan terhambat karena
tidak tercukupinya zat-zat yang dibutuhkan seperti oksigen dan nutrisi yang dibawa
oleh darah untuk pembentukan jaringan baru.

5
3. Sistem kekebalan tubuh
Imunitas yang lemah akan sangat berpengaruh terhadap kondisi luka sebab reaksi
fagositosis dan sistem kolagen akan terganggu. Hal tersebut sangat nampak pada
pasien yang menderita HIV/AIDs.
4. Umur
Luka pada orang dewasa dan anak-anak akan lebih mudah sembuh dibanding pada
usia lanjut. Hal tersebut berkaitan dengan kondisi yang kurang mendukung
penyembuhan luka seperti adanya aterosclerosis dan atropi kapiler yang mengganggu
kelancaran aliran darah menuju daerah luka.
5. Medikasi
Beberapa jenis obat seperti golongan steroid, aspirin, heparin dan anti kanker yang
dikonsumsi seseorang dapat memperlambat proses penyembuhan luka.
6. Penyakit
Berbagai penyakit dapat menghambat proses penyembuhan luka seperti diabetes
melitus, gagal ginjal, gangguan imunitas dan infeksi.
7. Gaya hidup
Gaya hidup yang buruk seperti merokok dapat menghambat proses penyembuhan luka
sebab haemoglobin perokok akan sedikit mengangkut oksigen dibanding orang yang
tidak merokok. Disamping itu aliran darah perokok tidak lancar karena terjadi
peningkatan agregat patelet dalam sistem sirkulasi darah. Sebaliknya gaya hidup yang
sehat seperti tidak merokok akan melancarkan proliferasi sehingga jaringan baru
segera terbentuk dan kesembuhan luka lebih cepat.
Faktor-faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka menurut
Smeltzer & Bare (2012) adalah sebagai berikut :
a. Usia pasien
Makin tua, makin kurang lentur jaringan.
b. Penanganan jaringan
Penanganan yang kasar menyebabkan cedera dan memperlambat
penyembuhan.
c. Hemoragi
Akumulasi darah menciptakan ruang rugi juga sel-sel mati yang harus
disingkiran.
d. Hipovolemia
Vulume darah yang tidak mencukupi mengarah pada vasokonstriksi dan
6
 penurunan oksigen
e. Faktor lokal edema
Penurunan suplai oksigen melalui gerakan meningkatkan tekanan interstisial
pada pembuluh
f. Tehnik pembalutan yang tidak adekuat
Memungkinkan invasi dan kontaminasi bakteri
g. Defisit nutrisi
Sekresi insulin dapat dihambat, sehingga menyebabkan glukosa darah
meningkat dan dapat terjadi penipisan protein-kalori
h. Benda asing
Benda asing memperlambat pernyembuhan
i. Penumpukkan drainase
Sekresi yang menumpuk mengganggu proses penyembuhan

G. Tahap –Tahap Penyembuhan Luka

1. Tahap Pertama, Inflamasi ( 0-3hari )

Tahap ini di mulai beberapa menit setelah terjadi injuri dan berlangsung
kurang lebih tiga hari, pada tahap ini terjadi kontrol perdarahan, aliran darah kedaerah
injuri meningkat dan terjadi pembentukan sel epitel didaerah injuri. Jaringan yang
rusak akan mengeluarkan histamin yang menyebabkan vasodilatasi kapiler dan
mengeluarkan serum serta “ Sel Darah Putih “ dan hal ini akan mengakibatkan
keadaan di daerah injuri merah, panas, bengkak, dan kersakan jaringan.

Fungsi dari sel darah putih adalah memakan bakteri dan membersihkan luka
dari kotoran, sel-sel yang mati dan dari bakteri. Setelah luka bersih sel epitel mulai
tumbuh pada sisi dan dasar luka membentuk lapisan tipis untuk menutup luka dan
menjaga mikroorganisme masuk yang dapat menginfeksi luka

2. Tahap kedua, Destruktif

Tahap ini berlangsung tiga sampai empat belas hari. Semua lapisan sel epitel
beregenerasi selengkapnya dalam waktu satu minggu, pada tahap ini luka mudah
sekali berdarah karena jarigan baru tersebut memiliki sangat banyak pembuluh darah.

7
 3. Tahap Ketiga, Proliferasi
Pada tahap ini kolagen terus bertumpuk, ini akan menekan pembuluh darah
baru dan arus darah menurun. Luka terlihat berwarna merah jambu yang luas, pasien
harus menjaga untuk tidak menggunakan otot yang terkena, tahap ini berlangsung
kira-kira dari minggu kedua sampai minggu ke enam setelah injuri.

4. Tahap Keempat, Maturasi (24 hari – 3 tahun)

Berlangsung beberapa bulan setelah injuri, pasien akan mengeluh gatal sekitar
luka. Walaupun kolagen terus menumpuk luka menciut dan tegang. Karena penciutan
luka terjadi jaringan parut yang berlapis putih, bila luka dekat persendihan dapat
terjadi kontraktur.

H. Komplikasi
Komplikasi pada vulnus/luka menurut Smeltzer & Bare (2012)
adalah sebagai berikut :
a) Hematoma (Hemoragi)
Balutan diinspeksi terhadap hemoragi pada interval yang sering
selama 24 jam setelah pembedahan. Setiap pendarahan dalam jumlah yang
tidak semestinya dilaporkan. Pada waktunya, sedikit pendarahan terjadi
pada luka, di bawah kulit.Hemoragi imi biasanya berhenti secara
spontan tetapi mengakibatkan pembekuan bekuan di dalam luka.

b) Insfeksi (Sepsis Luka)

Selulitis adalah insfeksi bakteri yang menyebar ke dalam bidang jaringan.
Abses adalah insfeksi bakteri setempat yang ditandai dengan
pengumpulan pus (bakteri, jaringan nekrotik). Biasanya titik
tempatnya terjad nyeri tekan. Limfangitis adalah penyebaran insfeksi dari
selulitis atau abses ke sistem limfatik.

c) Dehisens dan Eviserasi

Komplikasi dehisens (gangguan insisi atau luka bedah) dan eviserasi
(penonjolan isi luka) teruatama serius bila melibatkan insisi atau luka
abdomen. Komplikasi ini juga dapat terjadi karena usia yang lanjut, status
nutrisi yang buruk, atau penyakit kardiovaskuler pada pasien yang

8
 menjalani pembedahan abdomen.

I. Pemeriksaan Diagnostik
Pada kasus vulnus diagnosis pertama dilakukan secara teliti untuk

memastikan apakah ada pendarahan yang harus dihentikan. Kemudian

ditentukan jenis trauma apakah trauma tajam atau trauma tumpul,

banyaknnya kematian jaringan, besarnya kontaminasi dan berat jaringan

luka. Pemeriksaan lainnya dengan pemeriksaan laboratorium darah.

(Mardiono, 2011).

J. Pemeriksaan Fisik Pada Pasien

1. Pemeriksaan tanda vital
2. Pemeriksaan fisik umum : bertujuan mencari tanda adanya faktor komorbid,
seperti :
- Inspeksi mukosa konjungtiva dan bibir (mengetahui kemungkinan anemia).
- Menilai status gizi (mengetahui adanya malnutrisi atau obesitas).
- Pemeriksaan neurologi (reflex dan sensasi – mengetahui kemungkinan neuropati).
- Pemeriksaan kardiovaskuler (menilai oksigenasi jaringan dan kemungkinan adanya
penyakit vaskuler perifer).
3. Penilaian adanya infeksi :
a. Gejala dan tanda umum : demam, malaise, limfadenopati regional
b. Gejala dan tanda lokal : edema, eritema, rasa nyeri, peningkatan suhu lokal,
gangguan
fungsi.
4. Penilaian terhadap terjadinya kerusakan struktur di bawah luka (pembuluh
darah, saraf, ligamentum, otot, tulang) :
a. Pembuluh darah :
- Cek pengisian kapiler : adakah pucat atau sianosis, apakah suhu area di distal luka
teraba hangat.
- Cek pulsasi arteri di distal luka.
- Jika terdapat perdarahan, dinilai apakah perdarahan berasal dari kapiler, vena atau
arteri. Dilakukan penanganan sesuai dengan sumber perdarahan.
9
 b. Saraf :
- Lakukan penilaian status motorik (kekuatan otot, gerakan) dan fungsi sensorik di
distal luka.
- Penilaian status sensorik harus selalu dilakukan sebelum tindakan infiltrasi anestesi.
c. Otot dan tendo :
Kerusakan tendo dapat dinilai dengan inspeksi, akan tetapi tetap harus dilakukan
penilaian terhadap range of motion dan kekuatan dari tiap otot dan tendo di sekitar
luka.
d. Tulang :
- Dinilai adakah fraktur (terbuka atau tertutup) dan dislokasi.

K. Penatalaksanaan

Merupakan tindakan untuk merawat luka dan melakukan pembalutan.

Hal ini bertujuan untuk mencegah infeksi silang (masuk melalui luka) dan
mempercepat proses penyembuhan luka. Penatalaksanaan perawatan luka
Post Operasi Vulnus/Luka menurut Nurdin (2014), adalah sebagai berikut:
a. Perawatan luka basah
Balutan basah kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang
memerlukan pengangkatan benda asing atau jaringan yang mati atau
berdekatan dengan lesi akibat trauma atu infeksi sampai sekeliling
jaringan yang sehat.

b. Perawatan luka kering

Balut kering melindungi luka dengan drainase minimal dari kontaminasi
mikroorganisme. Balutan dapat hanya berupa bantalan kasa yang tidak
melekat ke jaringan luka dan menyebabkan iritasi yang sangat kecil.
Atau dapat menjadi bantalan telfa yang juga tidak melekat pada insisi atau
lubang luka tetapi memungkinkan drainase melalui permukaan yang tidak
melekat dibawah kasa lembut.

L. Manajemen Medik
Menurut Suriadi (2013) setelah penanganan luka, selanjutnya

10
 dibersihkan dengan antiseptik, dan dapat disuntikan Antibiotic sesuai dosis
secara IM pada kejadian luka yang dalam. Penyuntikan B-Komplek
juga bisa dilakukan pada kasus luka dengan trauma yang dlam. Nutrisi juga
sangat berperan dalam proses penyembuhan luka diantaranya : Protein,
karbohidrat, Vitamin A, Vitamin C, Vitamin K, Zat Besi, B-Complek, Zink.
M. Kasus
Seseorang perempuan berusia 25 tahun, alamat jl sempu kab serang, mengeluh nyeri
pada telapak kaki kiri tertusuk paku , hasil pemeriksaan fisik: luka kotor 2cm, dan
berdarah dan keluhan lain, kepala pusing, cepat merasa lelah. Hasil pemeriksaan
menunjukan tekan darah 130/90 mmHg, nadi 96 x/menit, berat badan 70 kg, tinggi
badan 152 cm, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, dan terdapat varises pada
kaki Hb 10 mgr %,

11
 BAB III

TINJAUAN KASUS

Seseorang perempuan berusia 25 tahun, alamat jl sempu kab serang, mengeluh nyeri
pada telapak kaki kiri tertusuk paku , hasil pemeriksaan fisik: luka kotor 2cm, dan berdarah
dan keluhan lain, kepala pusing, cepat merasa lelah. Hasil pemeriksaan menunjukan tekan
darah 130/90 mmHg, nadi 96 x/menit, berat badan 70 kg, tinggi badan 152 cm, konjungtiva
anemis, sclera tidak ikterik, dan terdapat varises pada kaki Hb 10 mgr %,
A. Pengkajian

1. Biodata

a. Klien

Nama : *Ny. T

Umur : 25 Th

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : *Islam

Status Matrial : *Menikah

Tgl Masuk RS : *18 September 2020

Tgl Pengkajian : *18 September 2020

No. Registrasi : *3017658

No. CM : *21456-𝚡𝚡

Diagnosa Medis : *Luka Tusuk Paku

b. Penanggung Jawab

Nama : *Tn. B

Umur : *30 Th

Jenis Kelamin : *Laki-laki

Pekerjaan : *Wirausaha

12
 Alamat : Jln.Sempu Kab.Serang

Hub. Dengan Klien : *Suami

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan Utama

Pasien merasakan nyeri pada telapak kaki bagian kiri.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang ke Rumah sakit pada tanggal 18 September 2020 pukul 15:00

WIB dengan keluhan luka tusuk paku pada kaki bagian kiri kemudian dilakukan

pembersihan luka, dengan lebar luka 2 Cm dan kedalaman luka 3 Cm serta

dilakukan pembersihan luka yang berdarah serta pada bagian kaki yang kotor dan

berpasir, pasien merasakan nyeri pada skala 6 dikaki sebelah kiri, rasa nyeri

muncul secara terus menerus, pasien tampak meringis dan merasa tidak nyaman.

P ( Palliative) : pasien mengeluh nyeri diakibatkan luka tusuk pada

bagian kaki kiri

Q (Quality) : *pasien nyeri diikuti tanda pusing, dan terasa lemas

R (Radrates) : *nyeri pada bagian telapak kaki kiri bawah di ikuti

rasa pusing dikepala

S (Saverity) : *skala nyeri 6

T (Time) : *Rasa nyeri mulai muncul pukul 14:30 WIB.

c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami tertusuk paku

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien belum pernah mengalami kejadian tertusuk paku dan tidak

mempunyai penyakit keturunan

13
e. *Genogram

Vulnus Punctum/luka
tusuk paku (25Th)

f. Data Psikososial

Tidak ada gangguan komunkasi verbal, hubungan klien dengan

keluarga baik, keluarga selalu menemani pasien setiap harinya, dan pasien

berkomunikasi baik dengan perawat.

g. Data Spiritual

Pasien terlihat sabar akan kondisi yang dialaminya, dank klien

mengatakan selalu berdoa demi kesembuhan dirinya.

h. Data Psikologis

 Status Emosi

Pasien mampu mengontrol emosional

 Kecemasan Klien

Pasien memiliki tingkat kekhawatiran yang cukup tinggi sehingga sering

bertanya tentang penyakit yang dialami

 Konsep Diri

Klien lebih menyukai ketika berkumpul bersama keluarga, karena rasa

sakit yang dialami dapat berkurang

 Koping Mekanisme

Klien lebih sering melakukan koping adaptif, karena dari situ klien

merassa bahagia dan masalah yang dihadapi dapat dengan mudah teratasi.

14
3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Kesadaran Umum : Composmentis

b. Tanda – tanda Vital

TD : 130/90 mmHg

 *Nilai MAP (Mean Atrial Pressure) : 130 + 2 (90) = 103

Kesimpulan, nilai normal MAP 70-110 mmHg

RR : 21𝚡/ Menit

Suhu : 38º C

N : 96𝚡/ Menit

BB : 60 Kg

TB : 152 Cm

c. *Antopomenteri

*BB : 60 Kg

*TB : 152 Cm

BB 60 60
*IMT ( Indeks Masa Tubuh ) = = = 25,96
TB X TB 1,52 X 1,52 23104

Kesimpulan, IMT BB mengalami kegemukan

*BBI (TB-100) – {(TB-100) x 15 %}

(152-100) – {(152-100) X 15 %} = 52-7,8 = 44,2

d. Review of Head to toe

Kepala : bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, bentuk rambut

lurus, tidak ada massa, tidak nyeri pada saat ditekan.

Wajah : bentuk wajah bulat, warna kulit coklat, tidak ada lesi, pucat

15
 pada wajah, tidak nyeri pada saat ditekan.

Mata : bentuk mata bulat, warna mata hitam, konjungtiva anemis,

bulu Mata lentik, bulu alis tebal merata.

Hidung : bentuk hidung mancung, kedua lubang hidung simetris, tidak

ada Lesi/benjolan, tidak nyeri pada saat ditekan.

Telinga : bentuk telinga simetris, tidak ada masa

Mulut : bibir kering, gigi lengkap dan rata, tidak sariawan, lidah

bersih

Dada : bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak terdengar suara

ronkhi

Tangan : jari tangan lengkap, warna kulitt coklat, bentuk kedua

tangan

Simetris, tidak ada lesi

*Kaki : jari-jari kaki lengkap, bentuk kaki simetris, terjadi kerusakan

pada integritas kulit, kesulitan berjalan/ menggerakan kaki

bagian kiri karena luka tusuk paku pada kaki bagian bawah.

Ekstemitas Atas
P Infuse RL 25 tpm pada tangan kanan

Ekstermitas Bawah

Terjadi luka atau kerusakan integritas kulit diakibatkan luka tusuk paku

e. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit *Masalah

Yang dijumpai
1. Nutrisi Nasi, lauk pauk, Bubur, Sayur *Nutrisi kurang
a. Makan sayur 1 ½ Porsi ½ Porsi Sehari dari kebutuhan
Frekuensi Sehari
b. Minum  Air Putih 6  Air Putih 4 *Pasien
Frekuensi gelas gelas, mengalami
 Kopi 1 penurunan

16
 gelas/hari  Susu 1 cairan
gelas/hari
2. Eliminasi  4-5𝚡/hari  3-4𝚡/hari *Tidak ada
a. BAK  Kuning  Kuning masalah
Frekuensi, Warna,  jernih  jernih
Bau  khas  Khas
b. BAB  2𝚡/hari  1-2𝚡/hari *Tidak ada
Frekuensi, Warna,  Kuning  Kuning masalah
Bau  khas  Khas
3. Personal Hygiene *Defisit
a. Mandi  2𝚡/hari  Mandi perawatan diri
b. Gosok gigi  3𝚡/hari dibantu, atau
c. Cuci rambut  3𝚡/minggu meminta
d. Gunting kuku  1𝚡/minggu tolong
dengan
perawat,
 2𝚡/hari
 Belum
pernah
 Belum
pernah
4. Pola Istirahat Tidur *resiko
a. Tidur Siang  2-3 jam  Tidak insomnia
b. Tidur Malam  7-8 jam menentu
 5-6 jam

f. Data Penunjang

*Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 18 september 2020:

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 8,7 g/dl 11,7-15,5 g/dl
Leukosit 13000/μl 4500-11000 Ribu/μl
Trombosit 105000 /μl 150000-400000 Ribu/μl
Haematokrit 24 vol % 37-48% %

g. *Pemeriksaan foto pada kaki

17
 h. Therapi Medis

*Injeksi Vaksin Tetanus : 250 IU injeksi Intra Muscular

*Metronidazole : 1500 mg sekali ( diinfuskan dalam 30 menit)

*Asam Mefenamat :

 Dosis awal : 500 mg/hari

 Dosis lanjutan : 250 mg/6 jam

*Neurobion injeksi 5000 : 1 ml/2hari

*Vit K : 50 mg/ 12 jam

*Infuse RL 25 tpm pada tangan kanan

i. Tindakan Medis

Membersihkan luka secara berkala, Ajarkan pasien relaksasi pada kaki

sebelah kiri dalam untuk mengurangi rasa nyeri pada kaki bagian kiri.

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

18
 1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan cedera tusuk paku.

2. *Timbulnya rasa nyeri dengan skala 6 berhubungan dengan cedera tusuk paku

3. *Terjadi infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.

4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidaknyamanan, terapi

pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.

C. *Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Agen cedera fisik Nyeri Akut
Pasien mengatakan kaki kiri ( Luka Tusuk Paku/Vulnus
bagian bawah tertusuk paku Punctum)
DO :
Klien mengalami kerusakan
itegritas jaringan kulit
TD : 130/90 mmHg
RR: 21x/menit
Suhu : 38ºC
BB : 60 Kg
TB : 152 Cm
2. DS: Agen cedera fisik Nyeri Akut
Pasien Mengatakan nyeri ( Luka Tusuk Paku/Vulnus
pada bagian bawah kaki kiri Punctum)
P: Luka tertusuk paku
Q: Seperti tertusuk-tusuk,
diikuti tanda pusing, dan
terasa lemas
R: Dibagian bawah kaki kiri
S: 6
T: Hilang timbul
DO:
Klien terlihat pucat dan
meringis kesakitan
TD : 130/90 mmHg
RR: 21x/menit
Suhu : 38ºC
BB : 60 Kg
TB : 152 Cm
3. DS : Infeksi Tidak adekuat
DO: pertahan
Terdapat luka tusuk paku primer dan
pada bagian bawah kaki kiri, sekunder
luka kotor, kering, tidak ada
pengeluaran cairan ataupun
pus.
Leukosit : 13000/μl

19
 Hemoglobin : 8,7 g/dl
Trombosit : 105000 /μl
Haematokrit : 24 vol %
4. DS: Intoleransi Aktivitas Kelemahan
DO: Hambatan mobilitas fisik
fisik b/d nyeri
ketidaknyamanan , terapi
pembatasan aktivitas, dan
penurunan kekuatan/tahanan.

D. *Perencanaan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan

Keperawatan
1. Kerusakan integritas Setelah dilakukan a. Observasi
kulit cedera tusuk paku tindakan keperawatan - Kaji tanda-tanda vital
1×24 jam diharapkan pasien meliputi
luka segera teratasi tekanan darah, nadi,
suhu, pernafasan
- Monitor kondisi luka
- Monitor tanda dan
gejala infeksi pada
luka
- Monitor status nutrisi
b. Terapeutik
- Bersihkan kulit
disekitar luka dengan
sabun dan air
- Bersihkan luka bagian
dalam dengan
menggunakan NaCl
0.9%
- Oleskan salep (jika
perlu)
- Gunakan tempat tidur
dan kasur khusus, (jika
perlu)
- Pertahankan kepala
tempat tidur pada
posisi terendah yang
dapat ditoleransi
- Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien
- Berikan diet kalori 30-
35 kkal/kg/hari dan
protein 1,25-1,5

20
 g/kgBB/hari
- Berikan suplemen
vitamin.
c. Edukasi
- Jelaskan tanda gejala
infeksi
- Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
- Anjurkan prosedur
perawatan luka
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antibiotik
2. Timbulnya rasa nyeri Setelah dilakukan a. Observasi
dengan skala 6 tindakan 2×24 jam - Identifikasi lokasi,
berhubungan dengan skala nyeri dapat karakteristik, durasi,
cedera tusuk paku berkurang dari 6 frekuensi, kualitas,
menjadi 3 intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
Criteria hasil : - Identifikasi respon
- Mampu nyeri non verbal
mengontrol - Identifikasi faktor
nyeri yang memperberat dan
- Melaporkan memperingan nyeri
bahwa nyeri - Identifikasi pengaruh
bekurang nyeri pada kualitas
menggunakan hidup
managemen - Monitor keberhasilan
nyeri terapi komplamenter
- Menyatakan tang diberikan
rasa nyaman - Monitor efek samping
setelah nyeri analgetik
berkurang b. Terapeutik
- Kaji tanda-tanda vital
pasien
- Control lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
- Atur posisi pasien
senyaman mungkin
- Ajarkan pasien untuk
menggunakan teknik
relaksasi nafas dalam
- Anjurkan pasien untuk
meminum obat yang
telah diresepkan
c. Edukasi
- Jelaskan penyebab dan

21
 pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri sencara mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara cepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik
3. Terjadi infeksi Setelah dilakukan a. Observasi
berhubungan dengan tindakan keperawatan - Identifikasi riwayat
gangguan integritas infeksi dapat teratasi kesehatan dan alergi
kulit dan mobilitas fisik juga - Identifikasi
dapat teratasi kontraindikasi
pemberian imunisasi
- Monitor karakteristik,
warna, ukuran, cairan
dan bau luka
b. Terapeutik
- Bersihkan luka dengan
normal salin
- Rawat luka dengan
konsep steril
- Ajarkan klien dan
keluarga untuk
melakukan perawatan
luka
- Instruksikan
pengunjung untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung
- Gunakan sabun anti
mikroba untuk cuci
tangan
- Cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan
- Gunakan universal
precaution dan gunakan
sarung tangan selma
kontak dengan kulit
yang tidak utuh
- Berikan terapi
antibiotik

22
 c. Edukasi
- Berikan penjelasan
kepada klien dan
keluarga mengenai
tanda dan gejala dari
infeksi
- Ajarkan keluarga
bagaimana mencegah
infeksi
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antibiotic
- Berkolaborasi dengan
tim medis mengenai
kondisi pasien dan tim
gizi mengenai diet
pasien

4. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan a. Observasi

fisik b/d nyeri tindakan keperawatan
ketidaknyamanan , mobilitas fisik pasien - Identifikasi defisit
terapi pembatasan teratasi tingkat aktivitas
aktivitas, dan penurunan - Indentifikasi strategi
kekuatan/tahanan. Kriteria hasil : meningkatkan
- Pasien dapat partisipasi dalam
melakukan aktivitas
aktivitasnya - Identifikasi makna
dengan mandiri aktivitas rutin dan
waktu luang
b. Terapeutik
- Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang dapat
dilakukan
- Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
- Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang di
inginkan
- Bantu klien untuk
membuat jadwal dan
latihan diwaktu luang
- Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi

23
 kekurangan dalam
beraktivitas
- Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
- Monitor respon fisik
c. Edukasi
- Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang di pilih
- Anjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok atau
terapi,
d. Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
terapis okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor program
aktivitas,

E. *Implementasi Keperawatan
Tanggal/waktu Diagnosa Impementasi Paraf
18 September Diagnosa 1  Mengkaji tanda-tanda vital pasien Sephia
2020  Mengkaji skala nyeri
Pukul 13:00  Membersihkan luka secara berkala
WIB  Berikan cairan infuse RL 25 tpm
pada tangan kanan
 Memberikan terapi medis
19 September Diagnosa 2 Manajemen Nyeri: Sephia
 Melakukan bina hubungan saling
2020
percaya kepada pasien dengan
Pukul 10:00 keluarga pasien
WIB  Menciptakan suasana yang nyaman
dan tenang
 Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin
 Mengkaji tanda-tanda vital pasien
 Mengajarkan pasien teknik
relaksasi nafas dalam
 Menganjurkan pasien untuk rutin
mengkonsumsi obat sesuai dengan
resep yang diberikan
 Kolaborasi dengan tim medis
mengenai pemberian analgesik
20 September Diagnosa 3  Perawatan luka dengan konsep Sephia

24
2020 pukul steril
 Ajarkan klien dan keluarga untuk
10:00 WIB
melakukan perawatan luka
 Instruksikan pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung
dan setelah berkunjung
 Kolaborasi pemberian antibiotic
 Berkolaborasi dengan tim medis
mengenai kondisi pasien dan tim
gizi mengenai diet pasien

21 September Diagnosa 4  Membantu klien untuk Sephia

mengidentifikasi aktivitas yang
2020 pukul
mampu dilakukan
10:00 WIB  Membantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
 Membantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Menganjurkan pasien untuk
berlatih berjalan
 Membantu klien/ keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas

F. *Evaluasi Keperawatan
Tanggal Evaluasi
18 september 2020 S : Pasien mengeluh tertusuk paku dibawah kaki kanan
P ( Palliative) : pasien mengeluh nyeri diakibatkan luka tusuk pada bagian
kaki kiri
Q (Quality) : *pasien nyeri diikuti tanda pusing, dan terasa lemas
R (Radrates) : *nyeri pada bagian telapak kaki kiri bawah di ikuti rasa
pusing dikepala
S (Saverity) : *skala nyeri 6
T (Time) : *Rasa nyeri hilang timbul mulai pukul 14:30 WIB.

O : Tanda-tanda Vital (TTV)

TD : 130/90 mmHg
RR: 21x/menit
Suhu : 38ºC
BB : 60 Kg
TB : 152 Cm

A : Masalah keperawatan teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi selanjutnya

25
19 September 2020 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
O : Tanda-tanda Vital (TTV)
TD : 130/90 mmHg
RR: 21x/menit
Suhu : 38ºC
BB : 60 Kg
TB : 152 Cm
- Pasien terkadang menyeringai menahan nyeri
- pasien sudah bisa menggunakan teknik relaksasi nafas
dalam
- pasien rutin mengonsumsi obat yang telah di resepkan

A : Masalah keperawatan teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
20 September 2020 S:
O : Terdapat luka tusuk paku pada bagian bawah kaki kiri, luka
kotor, kering, tidak ada pengeluaran cairan ataupun pus.
Leukosit : 13000/μl
Hemoglobin : 8,7 g/dl
Trombosit : 105000 /μl
Haematokrit : 24 vol %
 Perawatan luka dengan konsep steril
 Pasien dan keluarga pasien telah mampu melakukan
perawatan luka dengan konsep steril
 pengunjung telah mampu mengikuti anjuran untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
 Berikan terapi antibiotik
 Berkolaborasi dengan tim medis mengenai kondisi pasien
dan tim gizi mengenai diet pasien
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
21 September 2020 S : Klien mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas seperti
berjalan, duduk, makan dan mengganti baju sendiri
O : Klien tampak segar, sudah bisa berjalan tanpa bantuan suami.

A : Masalah keperawatan teratasi.

P : pertahankan Intervensi

DAFTAR PUSTAKA

26
 PPNI.2016.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). Jakarta

PPNI.2017.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI).Jakarta

Siti Sopiah.2016. Asuhan Keperawatan Pada Tn. E Dengan Gangguan Sistem

Integumen : Post Operatif Vulnus Punctum
Di Ruang Dahlia Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Ciamis
17 Juni-21 Juni 2016.Ciamis : STIKES Muhammadiyah Ciamis.

Yenny Machmuda, S. Kep.2015. Analisis Praktik Klinik Keperawatanpada Pasien

Vulnus Ictum Dengan Nyeri Akut Di Ruang Instalasi Gawa DaruratRsud. Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda Tahun 2015.Samarinda:STIKES Muhammadiyah Samarinda

27