Panduan KMB 2021

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR

BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
(KMB)
Penyusun:
Ismansyah, S. Kp., M. Kep
Dr.D.P.Era, S.Kp.,M.Kep.,Sp.Kep.MB
Ns.Frana Andrianur,S.Kep.,M.Kep.

JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN PROFESI NERS
Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Tahap Profesi Ners |iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, atas limpahan rahmat dan karunia-Nya,
sehingga Panduan Praktik Profesi Ners Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah pada Program
Studi Pendidikan Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim ini telah berhasil diterbitkan.
Panduan praktik profesi Keperawatan Medikal Bedah ini merupakan panduan standar
sebagai arahan dalam melaksanakan praktik profesi Keperawatan Medikal Bedah. Panduan ini
berisi informasi tentang keadaan umum, materi, area kompetensi praktik, lampiran penilaian, dan
format pembuatan laporan praktik profesi Keperawatan Medikal Bedah.
Buku Panduan Praktik Keperawatan Medikal Bedah ini disusun untuk membantu preseptee
mencapai kompetensi klinik yang telah ditetapkan sehingga diharapkan preseptee memiliki
pengetahuan, sikap dan keterampilan dalam menerapkan Keperawatan Medikal Bedah sesuai
aspek legal dan etis, juga diperuntukkan bagi preceptor dari lahan praktik maupun akademik
sebagai pedoman selama pelaksanaan praktik profesi Keperawatan Medikal Bedah dalam upaya
mencapai tujuan atau visi program studi yaitu “Menjadi Program Studi Pendidikan Profesi
Ners yang unggul di bidang keperawatan gawat darurat dan berdaya saing ditingkat
Nasional berwawasan global tahun 2024”. Masukan dari berbagai pihak terkait dalam
pencapaian kompetensi dan evaluasi proses pembelajaran sangat kami harapkan sehingga akan
lebih meyempurnakan panduan ini selanjutnya.
Samarinda, Januari 2021

Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Poltekkes Kemenkes Kaltim,
Ns. Parellangi, S. Kep., M. Kep., MH.

NIP. 1975121520022121004

Tahap Profesi Ners |iv
DAFTAR ISI
Halaman Judul............................................................................................................................................ ii
Visi Misi .................................................................................................................................................... iii
Kata Pengantar .......................................................................................................................................... iv
Daftar Isi .................................................................................................................................................... v
A. Pendahuluan .................................................................................................................................................. 6
B. Deskripsi Mata Kuliah ................................................................................................................................. 8
C. Analisa Karakter Peserta Didik ................................................................................................................... 8
D. Learning Outcome (Capaian Pembelajaran Mata Kuliah) ....................................................................... 8
E. Metode Pembelajaran Profesi.................................................................................................................... 16
F. Sumber Pembelajaran Profesi ................................................................................................................... 21
G. Model dan Startegi Pembelajaran ............................................................................................................. 21
H. Jadwal Kegiatan Pembelajaran Profesi ..................................................... Error! Bookmark not defined.
I. Daftar Kelompok dan Preseptor................................................................. Error! Bookmark not defined.
J. Evaluasi ....................................................................................................................................................... 23
K. Daftar rujukan ............................................................................................................................................. 24
L. Tata tertib pembelajaran profesi ............................................................................................................... 25
Lampiran

Tahap Profesi Ners |v
A. Pendahuluan
Pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya kesehatan saat ini memberi dampak positif pada era
globalisasi. Pelayanan keperawatan yang diberikan kepada masyarakat harus memenuhi Standar Mutu
Internasional, yang dapat menjamin keamanan dan kenyamanan pasien beserta keluarganya. Salah
satunya adalah muncul berbagai harapan dari masyarakat akan peningkatan kualitas pelayanan kesehatan
yang lebih baik. Harapan tersebut salah satunya dapat dicapai dengan peningkatan kualitas tenaga
kesehatan yang lebih professional dibidangnya masing-masing. Salah satu tenaga kesehatan yang
memiliki banyak peran dalam pelayanan kesehatan adalah perawat.
Kualitas seorang perawat dapat dilihat dalam hal pemberian asuhan keperawatan professional.
Kualitas tersebut dapat dicapai mulai dari proses pembentukan preseptee perawat yang memiliki
pengetahuan, keterampilan, & sikap lebih profesional di sarana pendidikan. Oleh karena itu perawat
dituntut untuk tampil secara Profesional saat memberikan asuhan keperawatan serta mampu menjalin
kerjasama dengan berbagai pihak agar pelayanan yang diberikan dilakukan secara komprehensif dan
dapat memenuhi kebutuhan dasar, meliputi kebutuhan bio, psiko, sosio dan spiritual masyarakat.
Penyelenggaraan praktik keperawatan didasarkan pada kewenangan yang diberikan karena
keahlian yang dikembangkan sesuai dengan kebutuhan kesehatan masyarakat, perkembangan ilmu
pengetahuan dan tututan globalisasi sebagaimana tertera dalam Undang-Undang Kesehatan Nomor 36
Tahun 2009. Praktik Keperawatan merupakan inti dari berbagai kegiatan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan yang harus terus menerus ditingkatkan mutunya melalui pendidikan, registrasi, sertifikasi dan
pelatihan berkelanjutan serta pemantauan terhadap tenaga keperawatan sesuai dengan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi.
Kurikulum Pendidikan Profesi Ners dikembangkan berdasarkan tujuan pendidikan yang
berorientasi pada ilmu pengetahuan dan teknologi serta diarahkan pada pemenuhan kebutuhan
masyarakat, pembangunan kesehatan di masa mendatang dengan memperhatikan tuntutan profesi
keperawatan dan mengakomodir 5 (lima) kompetensi utama ASEAN yang terdiri dari praktik etik dan
legal, praktik keperawatan professional, kepemimpimpinan dan manajemen, pendidikan dan penelitian,
serta pengembangan kualitas dan professional.
Kurikulum Pendidikan Tinggi (KPT) merupakan program untuk menghasilkan lulusan yang
memiliki kualifikasi sesuai dengan level yang sudah disepakati dalam Kerangka Kualifikasi Nasional
Indonesia (KKNI). Perguruan tinggi dalam menyusun atau mengembangkan kurikulum, wajib mengacu

Tahap Profesi Ners |6
pada KKNI dan Standar Nasional Pendidikan Tinggi (SNPT).
Profil lulusan Ners berdasarkan jenjang Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI) Level 7
yang dikembangkan oleh AIPNI dalam buku kurikulum inti pendidikan Ners 2015 adalah sebagai
pemberi asuhan keperawatan (Care Provider), berinteraksi dan transaksi dengan pasien, keluarga dan
tim kesehatan (Communnicator), memberikan pendidikan dan promosi kesehatan bagi pasien, keluarga
dan masyarakat (Educator and Health Promotor), melakukan praktik manajemen ruangan pada tatanan
rumah sakit dan masyarakat dan sebagai peneliti (researcher).
Praktik profesi keperawatan medikal bedah merupakan program yang menghantarkan mahasiswa
dalam adaptasi profesi untuk dapat menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap ketika
melakukan asuhan keperawatan profesional, memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi
advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang
berkaitan dengan keperawatan pada orang dewasa. Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah
mencakup asuhan keperawatan pada klien dewasa dalam konteks keluarga yang mengalami masalah
pemenuhan kebutuhan dasarnya akibat gangguan satu sistem (organ) ataupun beberapa sistem (organ)
tubuhnya.
Pada mata ajar ini peserta didik harus mengaplikasikan asuhan keperawatan secara langsung pada
pada klien dengan gangguan sistem Pernapasan, Kardiovaskuler, Hematologi, Endokrin, Imunologi,
Pencernaan, Perkemihan, Muskuloskeletal, Integumen, Persepsi Sensori dan Persarafan. Setelah
melaksanakan PBK ini mahasiswa diharapkan mendapat pengalaman nyata secara kognitif, afektif dan
psikomotor dalam memberikan asuhan keperawatan untuk kasus-kasus tersebut.
1. Nama Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

Semester : Ganjil
Jumlah Beban Studi : 9 SKS
Pra Syarat : Telah melalui tahap akademik dan matrikulasi
Waktu Pelaksanaan : Menyesuaikan dengan Kalender Akademik
PJ Praktik : Dr.DP.Era, S.Kp.,M.Kep.,Sp.Kep.MB
2. Preseptor Akademik
1. Ismansyah, S. Kp., M. Kep.
2. Dr.DP.Era, S.Kp.,M.Kep.,Sp.Kep.MB

3. Ns. Frana Andrianur, S. Kep., M. Kep.
4. Ns.Wiyadi, S.Kep.,M.Sc.
5. Ns.Hesti Prawita,SST.,M.Kes
6. Ns.Arsyawina,SST.,M.Kes
7. Ns.Diah Setiani,SST.,M.Kes
8. Ns.Rivan Firdaus,SST.,M.Kes
9. Ns.M.Arifin,SST.,M.Kes
B. Deskripsi Mata Kuliah
Praktik profesi keperawatan medikal bedah merupakan program yang menghantarkan mahasiswa dalam
adaptasi profesi untuk dapat menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap ketika melakukan
asuhan keperawatan profesional, memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada
klien, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan
dengan keperawatan pada orang dewasa. Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah mencakup asuhan
keperawatan pada klien dewasa yang mengalami masalah pemenuhan kebutuhan dasarnya akibat
gangguan satu sistem (organ) ataupun beberapa sistem (organ) tubuhnya.
C. Analisa Karakter Peserta Didik

1. Peserta
Peserta program profesi ners adalah mahasiswa yang telah menyelesaikan Akademik dan matrikulasi
program Sarjana Terapan Keperawatan dan lulus uji klinik pra profesi serta telah menyelesaikan proses
administrasi akademik sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Waktu Pelaksanaan
a. Stase program profesi dibuka bila telah memenuhi syarat yaitu lulus uji klinik pra profesi
b. Praktik KMB berlangsung selama 4 minggu luring (onsite) dan 5 minggu daring (online)
c. Waktu jam praktik selama masa pandemi adalah 3-4 jam per shift untuk dinas pagi dan sore
termasuk waktu untuk istirahat, pre conference dan post conference dengan tetap mengikuti
protokol kesehatan (lihat jadwal)
d. Mahasiswa diwajibkan membawa nursing kit
e. Praktik profesi dilaksanakan 6 hari dalam seminggu.
D. Learning Outcome (Capaian Pembelajaran Mata Kuliah)
1. Standar Capaian Pembelajaran

1) Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas berdasarkan agama, moral, dan
etika (CP. S. 02),
2) Menginternalisasi nilai, norma, dan etika akademik (CP. S. 03),
3) Bekerja sama dan memiliki kepekaan sosial serta kepedulian terhadap masyarakat dan lingkungan
(CP. S. 07),
4) Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang keahliannya secara mandiri (CP.
S. 10),
5) Mampu bertanggung gugat terhadap praktik profesional meliputi kemampuan menerima
tanggung gugat terhadap keputusan dan tindakan profesional sesuai dengan lingkup praktik di
bawah tanggungjawabnya, dan hukum/peraturan perundangan (CP. S. 11),
6) Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan peka budaya sesuai dengan
Kode Etik Perawat Indonesia (CP. S. 12),
7) Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang dianut dan martabat klien,
menghormati hak klien untuk memilih dan menentukan sendiri asuhan keperawatan dan
kesehatan yang diberikan, serta bertanggung jawab atas kerahasiaan dan keamanan informasi
tertulis, verbal dan elektronik yang diperoleh dalam kapasitas sesuai dengan lingkup
tanggungjawabnya (CP. S. 13),
8) Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan/ praktik keperawatan yang
dilakukan secara mandiri atau berkelompok, pada bidang keilmuan keperawatan dasar,
keperawatan medikal bedah, keperawatan anak, keperawatan maternitas, keperawatan jiwa,
keperawatan keluarga, keperawatan gerontik, dan keperawatan komunitas, serta keperawatan
bencana (CP. P. 04),
9) Menguasai konsep dan teknik penegakkan diagnosis asuhan keperawatan (CP. P. 05),
10) Menguasai konsep teoretis komunikasi terapeutik (CP. P. 06),
11) Menguasai konsep, prinsip, dan teknik penyuluhan kesehatan sebagai bagian dari upaya
pencegahan penularan penyakit pada level primer, sekunder dan tertier (CP. P. 07),
12) Menguasai prinsip-prinsip K3 dan Pencegahan Pengendalian Infeksi, hak dan perlindungan kerja
ners, keselamatan pasien dan perawatan berpusat atau berfokus pada pasien (CP. P. 11),
13) Menguasai konsep teknologi keperawatan berdasarkan pembuktian ilmiah (evidence based
practice) (CP. P. 14),

14) Bekerja di bidang keahlian pokok untuk jenis pekerjaan yang spesifik, dan memiliki kompetensi
kerja yang minimal setara dengan standar kompetensi kerja profesinya (CP. KU. 01),
15) Membuat keputusan yang independen dalam menjalankan pekerjaan profesinya berdasarkan
pemikiran logis, kritis, sistematis, dan kreatif (CP. KU. 02),
16) Menyusun laporan atau kertas kerja atau menghasilkan karya desain di bidang keahliannya
berdasarkan kaidah rancangan dan prosedur baku, serta kode etik profesinya, yang dapat diakses
oleh masyarakat akademik (CP. KU. 03),
17) Mengomunikasikan pemikiran/ argumen atau karya inovasi yang bermanfaat bagi pengembangan
profesi, dan kewirausahaan, yang dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah dan etika profesi,
kepada masyarakat terutama masyarakat profesinya (CP. KU. 04),
18) Bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang profesinya sesuai dengan kode etik profesinya (CP.
KU. 06),
19) Melakukan evaluasi secara kritis terhadap hasil kerja dan keputusan yang dibuat dalam
melaksanakan pekerjaannya oleh dirinya sendiri dan oleh sejawat (CP. KU. 07),
20) Mengembangkan dan memelihara jaringan kerja dengan masyarakat profesi dan kliennya (CP.
KU. 10),
21) Mendokumentasikan, menyimpan, mengaudit, mengamankan, dan menemukan kembali data dan
informasi untuk keperluan pengembangan hasil kerja profesinya (CP. KU. 11),
22) Meningkatkan kapasitas pembelajaran secara mandiri (CP. KU. 12),
23) Mampu memberikan asuhan keperawatan yang lengkap dan berkesinambungan yang menjamin
keselamatan klien (patient safety) sesuai standar asuhan keperawatan dan berdasarkan
perencanaan keperawatan yang telah atau belum tersedia (CP. KK. 01),
24) Mampu memberikan asuhan keperawatan pada area spesialisasi (keperawatan medikal bedah,
keperawatan anak, keperawatan maternitas, keperawatan jiwa, atau keperawatan komunitas
(termasuk keperawatan keluarga dan keperawatan gerontik) sesuai dengan delegasi dari Ners
spesialis (CP. KK. 02),
25) Mampu memberikan (administering) obat oral, topical, nasal, parenteral, dan supositoria sesuai
standar pemberian obat dan kewenangan yang didelegasikan (CP. KK. 04),
26) Mampu menegakkan diagnosis keperawatan dengan kedalaman dan keluasan terbatas
berdasarkan analisis data, informasi, dan hasil kajian dari berbagai sumber untuk (CP. KK. 05),
27) Menetapkan prioritas asuhan keperawatan (CP. KK. 06),

28) Mampu menyusun dan mengimplementasikan perencanaan asuhan keperawatan sesuai standar
asuhan keperawatan dan kode etik perawat, yang peka budaya, menghargai keragaman etnik,
agama dan faktor lain dalam merespon kebutuhan klien (individu, keluarga dan masyarakat)
secara regional, nacional dan Global (CP. KK. 07),
29) Mampu melakukan tindakan asuhan keperawatan atas perubahan kondisi klien yang tidak
diharapkan secara cepatdan tepat dan melaporkan kondisi dan tindakan asuhan kepada
penanggung jawab perawatan (CP. KK. 08),
30) Mampu melakukan evaluasi dan revisi rencana asuhan keperawatan secara reguler dengan/atau
tanpa tim kesehatan lain (CP. KK. 09),
31) Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan memberikan informasi yang akurat
kepada klien dan/ atau keluarga/ pendamping/ penasehat untuk mendapatkan persetujuan
keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya (CP. KK. 10),
32) Mampu melakukan studi kasus secara teratur dengan cara refleksi, telaah kritis, dan evaluasi serta
peer review tentang praktik keperawatan yang dilaksanakannya (CP. KK. 11),
33) Mampu melaksanakan prosedur Pencegahan dan pengendalian Infeksi (PPI) (CP. KK. 18).
2. Daftar Kasus
No Kasus Tingkat pencapaian
Sistem Pernapasan
1. Asuhan keperawatan pasien Pneumonia
2. Asuhan keperawatan pasien PPOK
3. Asuhan keperawatan pasien Asma
4. Asuhan keperawatan pasien Ca paru
Sistem Kardiovaskuler
5. Asuhan keperawatan pasien Dekompensasio cordis
6. Asuhan keperawatan pasien Hipertensi
7. Asuhan keperawatan pasien Aritmia
Sistem Hematologi
8. Asuhan keperawatan pasien Leukemia
9. Asuhan keperawatan pasien Anemia
10. Asuhan keperawatan pasien DHF
Sistem Endokrin
11. Asuhan keperawatan pasien Diabetes Mellitus
12. Asuhan keperawatan pasien Hipertiroidisme
13. Asuhan keperawatan pasien Hipotiroidisme
Sistem Imunologi
14. Asuhan keperawatan pasien SLE
15. Asuhan keperawatan pasien HIV/AIDS
Sistem Pencernaan
16. Asuhan keperawatan pasien Apendisitis, kanker, kolorektal, hepatitis, sirosis

No Kasus Tingkat pencapaian
hepatis
17. Asuhan keperawatan pasien Pankreatitis akut
18. Asuhan keperawatan pasien Diare
19. Asuhan keperawatan pasien Kolelitiasis akut
20. Asuhan keperawatan pasien Ileus obstruktif
21. Asuhan keperawatan pasien Karsinoma saluran cerna
22. Asuhan keperawatan pasien Thypoid
Sistem Perkemihan
23. Asuhan keperawatan pasien penyakit ginjal kronik
24. Asuhan keperawatan pasien BPH
Sistem Muskuloskeletal
25. Asuhan keperawatan pasien Fraktur, dislokasi
26. Asuhan keperawatan pasien rheumatoid arthritis, OA
Sistem Integumen
27. Asuhan keperawatan pasien luka bakar
Sistem Persepsi Sensori
28. Asuhan keperawatan pasien Glaukoma
29. Asuhan keperawatan pasien Katarak
30. Asuhan keperawatan pasien Otitis
31. Asuhan keperawatan pasien Vertigo
Sistem Persarafan
32. Asuhan keperawatan pasien Stroke
33. Asuhan keperawatan pasien Tumor Otak
34. Asuhan keperawatan pasien Meningitis
35. Asuhan keperawatan pasien Cedera Kepala
3. Daftar Keterampilan Klinis

Tingkat
Keterampilan Klinis
Pencapaian
1. Melakukan pengkajian awal terdiri dari: Alergi, Alasan masuk RS, Riwayat
kesehatan (genogram),
2. Melakukan pemeriksaan fisik (head to toe),
3. Melakukan pemeriksaan neurologi dasar: GCS, Pupil, Fungsi motoric, Fungsi
sensibilitas, Fungsi saraf kranial, Tanda rangsang meningeal, Tingkat keparahan
stroke dengan Skala NIHSS, Tingkat kecacatan/ ketunaan dengan skaka Rankin,
Prognosa stroke dengan skala Orpington, Skrining fungsi menelan,
4. Melakukan Pemeriksaan dan analisa spirometri,
5. Melakukan pengkajian Status psikososial dan ekonomi,
6. Melakukan pengkajian Risiko jatuh,

Tingkat
Keterampilan Klinis
Pencapaian
7. Melakukan pengkajian Status fungsional,
8. Melakukan pengkajian Tingkat nyeri.
9. Melakukan pengkajian Skrining gizi,
10. Melakukan pengkajian kebutuhan edukasi,
11. Melakukan pengkajian Kebutuhan Discharge planning,
Memenuhi kebutuhan oksigen
12. Monitoring tanda perburukan fungsi pernafasan,
13. Memberikan oksigen: simple mask, rebreathing mask, non-rebreathing mask,
tracheostomy tube,
14. Melakukan suctioning: nasotracheal, Oropharyngeal, Nasopharyngeal, close
suction
15. Melakukan perawatan trakeostomi: perawatan tube, membersihkan luka, ganti
balutan,
16. Melakukan perawatan WSD : ganti balutan, ganti botol, membuang cairan,
17. Melakukan chest physioterapi,
18. Melakukan postural drainage,
19. Melakukan pengukuran Incentive spirometry,
20. Melakukan literature review tentang kebutuhan dan keterampilan oksigenisasi,
21. Melakukan desain inovatif keterampilan oksigenisasi,
Memenuhi kebutuhan sirkulasi dan cairan
22. Melakukan interpretasi rekaman EKG,
23. Melakukan pemberian darah: mengecek instruksi, mencocokan identitas,
memberikan darah, monitor selama pemberian, evaluasi reaksi transfusi,
24. Melakukan monitoring dan evaluasi efekifitas stocking elastis,
25. Melakukan pemberian posisi kepala netral,
26. Melakukan tatalaksana klien terpasang EVD (External Ventrikular Drainage),
27. Melakukan tatalaksana klien dengan peningkatan tekanan intrakranial,
28. Melakukan aspirasi pada klien dengan ekstravasasi,
29. Memberikan kompres hangat/ dingin pada klien dengan ekstravasasi,
30. Melakukan tatalaksana keperawatan klien yang akan diberikan transfusi dan
produk darah yang membutuhkan observasi khusus,
31. Melakukan perawatan Central line/Peripherally Inserted Central Line (PICC)
catheter,
32. Melakukan Perawatan AV shunt/ CDL,
33. Mengukur CVP,
34. Melakukan penekanan di area perdarahan pada klien dengan radioterapi,
35. Melakukan literature review tentang kebutuhan dan keterampilan sirkulasi dan
cairan,
36. Melakukan desain inovatif keterampilan sirkulasi dan cairan,
Memenuhi kebutuhan nutrisi
37. Melakukan pemasangan Tube feeding/ Nasogastric,
38. Memberikan nutrisi per oral pada pasien berisiko tinggi,
39. Memberikan nutrisi melalui Tube feeding/ Nasogastric,
40. Melakukan interpretasi hasil pemeriksaan gula darah,
41. Melatih fungsi menelan pada klien dengan disfagia,
42. Melakukan irigasi NGT,
43. Memberikan makan secara oral pada klien post tindakan brakhiterapi nasofaring,
44. Melakukan literature review tentang kebutuhan dan keterampilan nutrisi,
45. Melakukan desain inovatif keterampilan nutrisi,
Memenuhi kebutuhan eliminasi

Tingkat
Keterampilan Klinis
Pencapaian
46. Melakukan pemasangan intermitten kateter,
47. Melakukan pemasangan kateter urin/Douer katheter laki-laki/ perempuan,
48. Melakukan enema,
49. Melakukan manual evakuasi faeses,
50. Melakukan perawatan sistostomy,
51. Melakukan perawatan kolostomy,
52. Melakukan monitoring dan evaluasi keseimbangan cairan,
53. Melepas kateter menetap,
54. Melakukan perawatan peritoneal dialisis,
55. Melakukan perawatan klien hemodialisis,
56. Melakukan irigasi kateter/ bladder
57. Melakukan literature review tentang kebutuhan dan keterampilan eliminasi,
58. Melakukan desain inovatif keterampilan eliminasi,
Memenuhi kebutuhan mobilisasi/pergerakan/ immobilisasi
59. Mengkaji risiko dekubitus ( Skala Norton/ Skala Braden),
60. Melakukan perawatan kulit pada klien resiko tinggi,
61. Melaksanakan alih baring dengan five pillow,
62. Melakukan Range of Motion (ROM) pada kasus pathologi,
63. Melakukan ambulasi dengan alat bantu jalan,
64. Melakukan perubahan posisi dengan metode logroll,
65. Melatih klien berjalan dengan alat bantu: tongkat; walker,
66. Melakukan mobilisasi pada klien paska operasi,
67. Melakukan perawatan klien dengan traksi: skin traksi, skeletal traksi, Hallow
traksi, kotrel traksi,
68. Melakukan perawatatan eksternal immobilisasi: cast/ gips,
69. Melatih mobilisasi pada klien paska amputasi,
70. Melakukan penatalaksanaan posisi pada klien gangguan jantung,
71. Melatih mobilisasi pada klien dengan gangguan jantung,
72. Melakukan literature review tentang kebutuhan dan keterampilan mobilisasi,
73. Melakukan desain inovatif keterampilan mobilisasi,
Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur
74. Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi masalah tidur,
75. Melakukan penilaian skala nyeri,
76. Melakukan hipnotherapy, imajinasi terpimpin,
77. Melakukan evaluasi pemberian relaksan,
78. Melakukan pencegahan cidera selama klien tidur,
79. Melakukan tindakan untuk penurunan distraksi lingkungan,
80. Melakukan literature review tentang kebutuhan dan keterampilan istirahat dan
tidur,
81. Melakukan desain inovatif keterampilan istirahat dan tidur,
Memenuhi kebutuhan personal hygiene dan integumen
82. Memandikan klien dengan kondisi kritis,
83. Melakukan perawatan mulut klien dengan penurunan kesadaran,
84. Monitoring dan evaluasi pencapaian pemenuhan kebutuhan personal hygiene,
85. Melakukan perawatan luka grade II dan III,
86. Melakukan perawatan luka ulkus gangrene,
87. Melakukan perawatan luka/ pin external fikasasi (Illizarov),
88. Melakukan perawatan luka amputasi,
89. Melakukan perawatan area penusukan pin (pin site care),
90. Melakukan perawatan drain,

Tingkat
Keterampilan Klinis
Pencapaian
91. Melakukan perawatan luka post operasi diameter > 5 cm,
92. Melakukan perawatan luka operasi dengan dehiscene, exudatif, infeksi, dan
nyeri,
93. Melakukan perawatan luka kanker dewasa dan anak dengan perdarahan, high
exudatif, infeksi, bau, dan nyeri,
94. Melakukan perawatan luka simple fistula dengan high exudatif, maserasi,
eskoriasi,
95. Melakukan perawatan luka percuteus tube: gastrostomi, neprostomi,
trachesotomi, sistostomi, trans bilier hepatic dengan infeksi, maserasi, eskoriasi,
96. Melakukan perawatan luka kaki diabetik tanpa penyulit,
97. Melakukan perawatan luka arterial dan venous ulcer dan bandaging tanpa
penyulit,
98. Melakukan perawatan luka post radiasi,
99. Melakukan irigasi mata,
100. Melakukan irigasi telinga,
101. Melakukan literature review tentang kebutuhan dan keterampilan personal
hygiene dan integumen,
102. Melakukan desain inovatif keterampilan personal hygiene dan integumen,
Memenuhi kebutuhan suhu tubuh normal
103. Melakukan pemakaian hipothermi atau hiperthermi blanket,
104. Melakukan pemberian antipiretik,
105. Melakukan monitoring suhu tubuh klien,
106. Melakukan literature review tentang kebutuhan dan keterampilan suhu tibuh
normal,
107. Melakukan desain inovatif keterampilan suhu tubuh normal,
Memenuhi keselamatan klien
108. Melakukan pengkajian ulang jatuh dengan skala morse, hamty damty, time up
and go,
109. Melakukan edukasi klien yang beresiko jatuh tinggi,
110. Melakukan tindakan pencegahan mencederai diri dengan restrain fisik,
111. Melakukan tindakan pencegahan mencederai diri dengan restrain obat,
112. Melakukan evaluasi efektifitas penggunaan matras antidekubitus,
113. Melakukan penggantian alat tenun pada klien kondisi krits,
114. Melakukan literature review tentang kebutuhan dan keterampilan keselamatan
pasien,
115. Melakukan desain inovatif keterampilan keselamatan pasien,
Memenuhi kebutuhan dalam komunikasi
116. Melakukan penatalaksanaan pemulangan klien (edukasi, kontrol, obat dan
aktivitas),
117. Melakukan literature review tentang kebutuhan dan keterampilan dalam
komunikasi,
118. Melakukan desain inovatif keterampilan dalam komunikasi,
Memenuhi kebutuhan spiritual
119. Melakukan perawatan terminal dengan pendekatan spiritual,
120. Melakukan literature review tentang kebutuhan dan keterampilan spiritual,
121. Melakukan desain inovatif keterampilan spiritual,
Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada klien kemoterapi, target therapi,
bioterapi
122. Melakukan tindakan pemberian kemoterapi,
123. Membersihkan tumpahan kemoterapi dengan spill kit,

Tingkat
Keterampilan Klinis
Pencapaian
124. Melakukan pelepasan infus saat terjadi ekstravasasi
125. Melakukan literature review tentang kebutuhan dan keterampilan keperawatan
klien kemoterapi, target terapi dan bioterapi,
126. Melakukan desain inovatif keterampilan keperawatan klien kemoterapi, target
terapi dan bioterapi,
Melakukan penatalaksanaan keperawatan radioterapi
127. Melakukan persiapan klien untuk tindakan radiasi internal (ablasi ),
128. Melakukan persiapan klien untuk tindakan implantasi
Melakukan pengelolaan paket alat selama tindakan brakhiterapi: ginekologi dan
head and neck
129. Melakukan monitoring klien selama tindakan brakhiterapi: implantasi,
130. Melakukan persiapan klien untuk tindakan radiasi seluruh tubuh,
131. Mendampingi klien selama simulasi: observasi perdarahan dan aspirasi,
132. Melakukan timbang terima klien ke perawat ruangan,
133. Melakukan observasi kesadaran,
radioterapi,
135. Melakukan desain inovatif keterampilan keperawatan radioterapi,
Melakukan penatalaksanaan keperawatan neurodiagnostik
136. Melakukan monitoring klien selama EMG,
137. Melakukan persiapan pada klien yang akan dilakukan EEG,
138. Melakukan monitoring klien selama EEG,
139. Melakukan persiapan pada klien yang akan dilakukan NO (Neuro Opthalmologi
dan Otologi),
140. Melakukan monitoring klien selama dilakukan NO (Neuro Opthalmologi dan
Otologi),
141. Melakukan pemeriksaan menggunakan tools: MMSE (Mini Mental State Exam),
142. Melakukan terapi kognitif,
143. Melakukan persiapan klien paska operasi kasus bedah syaraf,
144. Melakukan persiapan klien paska angiografi,
neurodiagnostik,
146. Melakukan desain inovatif keterampilan keperawatan neurodiagnostik,
Penatalaksanaan pemberian obat
147. Melakukan pemberian obat melalui nasogastric,
148. Melakukan pemberian obat melalui nebulization ,
149. Melakukan pemberian obat melalui central line,
150. Melakukan pemberian obat Patient Controlled Analgesia (PCA),
151. Melakukan pemberian obat Metered Dose Inhaler (MDI) dengan inhaler,
152. Melakukan pemberian obat non narcotic agents,
153. Melakukan literature review tentang kebutuhan dan keterampilan dalam
pemberian obat,
154. Melakukan desain inovatif keterampilan dalam pemberian obat.
E. Metode Pembelajaran Profesi

1) Conference (pre dan post)
2) Case Study and Case Report,
3) DOPS (direct observational procedural skills)
4) MiniCex (Clinical examination)

5) Hand Over,
6) Seminar
7) Desain Inovatif Teknologi Keperawatan (DITK),
8) Literatur Review,
9) Meet the Expert (MTE)

Kelompok Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5 Minggu 6 Minggu 7 Minggu 8
RKH dan RKH dan RKH dan RKH dan
RKM RKM RKM RKM
1 askep 1 askep 1 askep 1 askep
2 resume 2 resume 2 resume 2 resume
1
Mini cex DOPS DOPS
SOCA
Proposal Pelaksanaan
DOPS
DITK DITK
RKM RKM RKM RKM
2
Mini cex DOPS DOPS
SOCA
DOPS
DITK DITK
RKM RKM RKM RKM
3
Mini cex DOPS DOPS
SOCA
DOPS
DITK DITK
RKM RKM RKM RKM
4 1 askep 1 askep 1 askep 1 askep
Mini cex DOPS DOPS SOCA

DOPS
DITK DITK
RKM RKM RKM RKM
5 2 resume 2 resume 2 resume 2 resume
Mini cexDOPS DOPS
Proposal Pelaksanaan SOCA
DOPS
DITK DITK
RKM RKM RKM RKM
6 2 resume 2 resume 2 resume 2 resume
Mini cex DOPS DOPS
Proposal Pelaksanaan SOCA
DOPS
DITK DITK
Kelompok Minggu 9 Minggu 10 Minggu 11 Minggu 12 Minggu 13
3 Presentasi DITK Literature review Presentasi hasil LR Meet the Expert

6

F. Sumber Pembelajaran Profesi
1) Preceptor klinik dan akademik
2) Text book, status kesehatan dan keperawatan di klinik
3) Teman satu kelompok,
4) Literatur review.
G. Model dan Startegi Pembelajaran

Model Pembelajaran
Kegiatan
Mahasiswa Preceptor
1. Menyusun laporan 1. Memberikan informasi ttg
pendahuluan (LP) pasien antara lain diagnosa
2. Mengikuti conference (LP) 2. Pre conference evaluasi
Fase Pra Interaksi
pemahaman presepti
3. Membaca informasi ttg 3. Evaluasi pemahaman
pasien kaitkan dg LP presepti
1. Memperkenalkan diri ke 1. Mengobservasi presepti ,
pasien umpan balik
Fase Introduksi
2. Melakukan kontrak 2. Mengobservasi presepti ,
umpan balik
1. Melakukan pengkajian dan 1. Bimbingan untuk
validasi menumbuhkan kemampuan
2. Melakukan perumusan intelektual, teknikal dan
masalah diagnosa interpersonal
Fase Kerja 3. Menyusun intervensi dan
melakukan implementasi
4. Melakukan hand over 2. Mendampingi hand over
keperawatan Keperawatan
5. Mengikuti bed side 3. Bimbingan dalam bedside
Menyimpulkan dengan pasien Bimbingan dan observasi tentang
Fase evaluasi
apa yang dicapai kemampuan presepti
Strategi Pembelajaran
Sumber Media
No Metode Pembelajaran
Pembelajaran Instruksional
1. Penugasan klinik (presepti diberi Preceptor klinik Klien

kasus klien yang dirawat di ruang
penyakit dalam bedah, onkologi dan
neurologi, dll)

2. Penugasan lap pendahuluan/kasus Text book, status kes dan Format renpra
(laporan pendahuluan, laporan kasus : kep. di klinik
pengkajian, diagnosa kep, renpra dan
evaluasi)
3. Konferensi (pre/post konferensi) Preceptor klinik, teman Lap pendahuluan, text

satu kelompok book klien, kasus kelolaan
4. Observasi (tiap peserta didik/mhs Preceptor klinik. Staf Klien dan ruang perawatan
memiliki kesempatan untuk RS, kondisi fisik klinik
mengobservasi kegiatan klinik dan dan aktifitas di klinik
anggota tim kes di klinik dan situasi
klinik)
5. Hand over (dilakukan oleh Preceptor klinik, sumber Klien, renpra dan SOAP
presepti) dan CI Klinik lain yang terkait dari klien yang diasuh,
rekam medik
6. Bed side teaching (preceptor klinik Preceptor klinik Klien & kebutuhan yg
berdiskusi dengan peserta didik sesuai dengan kegiatan
disamping klien) Bed side teaching
7. Belajar mandiri (kegiatan belajar di Staf Rumah Sakit Klien, text book
klinik saat preseptor tidak berada
ditempat)
Tugas preseptor akademik dan Klinik

a. Preceptor akademik :
1) Membimbing presepti sesuai metode praktek yang telah ditentukan
2) Memonitor, membimbing, dan mengarahkan presepti untuk pencapaian target kompetensi
3) Memantau pencapaian kompetensi presepti
4) Memberikan reinforcement atas pencapaian target kompetensi
5) Memberikan teguran dan sanksi kepada presepti yang bertindak tidak sesuai aturan
6) Mengambil penilaian presepti di ruangan dan merekap nilai mahasiswa
7) Memberikan hasil rekap penilaian presepti kepada unit Praktek.
8) Melakukan responsi pada presepti
9) Membimbing dalam pembuatan laporan kelompok
b. Tugas Preseptor Klinik
1) Melakukan kerjasama dengan Preceptor akademik dalam rangka kelancaran pelaksanaan
belajar klinik sesuai metode praktek yang telah ditentukan
2) Mengikuti kegiatan bimbingan sesuai metode yang telah di tentukan

3) Memantau presepti dalam pengisian buku kompetensi
4) Memotivasi minat dan semangat belajar untuk meningkatkan kemampuan presepti
5) Memantau pelaksanakan praktek yang meliputi kemampuan, ketaatan mematuhi aturan dan
kebijakan RS serta institusi pendidikan, memberikan teguran jika terjadi pelanggaran
6) Mengarahkan dan membimbing presepti dalam rangka pencapaian target kompetensi yang di
harapkan
7) Menandatangani lembar kompetensi presepti
8) Memberikan penilaian pencapaian target kompetensi presepti
9) Melakukan responsi pada presepti
10) Membimbing dalam pembuatan laporan kelompok
H. Evaluasi
a. Komponen Evaluasi
NO KEGIATAN PERSENTASE
1 Logbook : (RKH, RKM) 15%
Pre & Post conference
2 Desain inovatif berdasarkan askep 20%

3 Mini Cex 20%
• Pengelolaan kasus = Askep menggunakan 3S
• WOC (Web of Caution)
4 DOPS = Keterampilan melakukan prosedur klinis 20%
5 Penampilan Klinik (komunikasi, keterampilan dan perilaku 10%
profesional)
6 Laporan akhir praktek KMB (Aplikasi critical thinking ) 15%
• Laporan pendahuluan (4 kasus)
• Laporan asuhan keperawatan (4 askep)
• Laporan resume keperawatan (8 resume)
b. Ketentuan Evaluasi
1. Ketentuan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Kegiatan preconference dan post conference evaluasi dilakukan pada saat mahasiswa
mengikuti kegiatan preconference dan post conference bersama preceptor (Evaluasi

Include dalam loogbook).
b. Evaluasi pendokumentasian laporan
1) Laporan pendahuluan dievaluasi pada hari praktik oleh preceptor klinik
2) Preceptor klinik dapat meminta mahasiswa melakukan perbaikan bila LP tidak sesuai
3) Resume askep dan laporan pengelolaan asuhan keperawatan pasien dievaluasi pada
akhir minggu.
c. Evaluasi kinerja klinik
Kinerja klinik dinilai setiap minggu di setiap ruangan tempat mahasiswa praktik.
d. Evaluasi seminar
1) Evaluasi seminar kelompok di ruangan dilakukan sebanyak 1 kali di minggu ke 9
2) Mahasiswa mempresentasikan kasus yang dikelola di ruang tersebut baik dari konsep
teori maupun pengelola kasus.
e. Evaluasi ujian
1) Ujian Mini Cex dilakukan sebanyak 1 kali selama stase MK KMB.
2) Ujian DOPS dilakukan 1 kali
3) Jadwal dan teknis ujian akan diatur tersendiri
4) Nilai batas lulus ujian 80 dan diberi kesempatan mengulang sebanyak 1 kali.
f. Evaluasi target dilakukan pada akhir praktik oleh koordinator MA
g. Nilai kelulusan praktik profesi mata ajar KMB adalah 79 (A).
I. Daftar rujukan
Ackley, B. J. & Ladwig, G. B. (2013). Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence- Based Guide to
Planning Care, 10e. Mosby elsevier.
Barber B, Robertson D, (2012). Essential of Pharmacology for Nurses, 2nd edition, Belland Bain Ltd,
Glasgow
Bulechek, G. M. & Butcher, H. K. McCloskey Dochterman, J. M. & Wagner, C. (2012). Nursing
Interventions Classification (NIC), 6e. Philladelphia: Mosby Elsevier
Dudek,S. G. (2013). Nutrition Essentials for Nursing Practice, 7th. Lippincott: William Wilkins
Johnson, M., Moorhead, S., Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Maas, M. L. & Swanson, S. (2011). NOC
and NIC Linkages to NANDA-I and Clinical Conditions: Supporting Critical Reasoning and

Quality Care, 3e. Philladelphia: Mosby Elsevier
Lewis S.L, Dirksen S. R, Heitkemper M.M, Bucher L, Harding M. M, (2014).
Medical Surgical Nursing, Assessment and Management of Clinical Problems. Canada: Elsevier.
Lynn P. (2011). Taylor's Handbook of Clinical Nursing Skill, China: Wolter Kluwer Health
Madara B, Denino VP, (2008). Pathophysiology; Quick Look Nursing, 2nd ed.
Jones and Barklet Publisher, Sudbury
McCance, K.L. & Huethe, S. E. (2013). Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and
Children, 7e. Elsevier
Moorehead, S., Johnson, M., Maas, M.L. & Swanson, E. (2012). Nursing Outcomes Classification
(NOC): Measurement of Health Outcomes, 5e. Mosby Elsevier.
Nanda International. (2014). Nursing Diagnoses 2015-17: Definitions and Classification (Nanda
International). Philladelphia: Wiley Blackwell
Silverthorn, D. U. (2012). Human Physiology: An Integrated Approach (6th Edition)
Skidmore-Roth, Linda (2009). Mosby's 2009 nursing drug reference Toronto : Mosby.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Dewan Pengurus PPNI: Jakarta.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik. Dewan Pengurus PPNI: Jakarta.
J. Tata tertib pembelajaran profesi
1. Ketentuan Seragam dan Atribut
a. Perempuan
1) Seragam baju atas dan celana panjang, serta jilbab (bagi muslimah berjilbab)
2) Rambut rapi tidak tergerai (menggunakan hair net)
3) Sepatu pantovel tertutup berwarna hitam.
4) Menggunakan atribut sesuai ketentuan institusi dan lahan praktik
b. Laki-laki
1) Seragam baju atas dan celana panjang
2) Rambut rapi
3) Sepatu tertutup berwarna hitam
4) Menggunakan atribut sesuai ketentuan institusi dan lahan praktik
2. Ketentuan Umum

a. Presepetee wajib mentaati peraturan yang diberlakukan di institusi pendidikan dan tatanan
klinik yang dipakai sebagai lahan praktik.
b. Presepetee wajib memenuhi presensi kehadiran 100%
c. Presepetee wajib menandatangani daftar hadir dalam buku evaluasi maupun daftar
presensi yang disediakan oleh lahan praktik
d. Presepetee wajib hadir dilahan praktik sesuai dengan jadwal.
e. Presepetee yang bermaksud mengganti jadwal praktik harus melapor dan baru
diperkenankan praktik seijin preseptor klinik.
f. Penggantian waktu dinas harus menggunakan waktu penyelesaian tugas PKK mahasiswa
dan tidak diperkenankan untuk dinas ganda dalam satu hari kerja.
g. Presepetee yang tidak mengikuti praktik harus melaporkan ketidakhadirannya pada
bagian akademik dan preseptor klinik (surat keterangan sakit harus ditujukan dan
mendapat pengesahan dari akademik.
h. Presepetee wajib menggantikan waktu praktik yang ditinggalkan dihari lain (waktu
penyelesaian tugas PKK) atas persetujuan preseptor klinik dengan ketentuan :
• 1 hari Alpa : wajib mengganti dinas selama 3 hari
• 1 hari Izin dengan keterangan tertulis : wajib mengganti dinas selama 2 hari
• 1 hari Sakit dengan surat keterangan dokter : wajib mengganti dinas selama 1 hari
3. Ketentuan Khusus
a. Presepetee wajib merumuskan dan menunjukan laporan pendahuluan pada saat hari
pertama masuk ke setiap ruang/bangsal perawatan dan menunjukan kepada preseptor
klinik
b. Presepetee wajib mengikuti kegiatan pre dan post konferen secara berkelompok sesuai
jadwal (hari pertama masuk ruangan mulai pukul 07.00-07.30) yang telah ditetapkan
dengan materi diskusi sesuai dengan laporan pendahuluan dan kontrak belajar yang telah
dirumuskan oleh mahasiswa.
c. Presepetee harus membuat tugas dengan ketentuan : setiap minggu mahasiswa harus
membuat 1 lp (kasuistik), 1 laporan askep (kasus sesuai lp) dan 2 laporan resume
keperawatan (LIHAT target)
d. Presepetee wajib mengumpulkan tugas-tugas akademik yang telah ditentukan, sebelum
meninggalkan ruangan dalam putaran minggu selanjutnya.
e. Tugas dikumpulkan setelah konsultasi kepada preseptor klinik ke preseptor institusi
pendidikan masing- masing ruangan dalam stop map berwarna orange dengan diberi
identitas yang jelas.

f. Saat mengumpulkan laporan harus disertai format penilaian (penilaian pendokumentasian
LP, laporan resume dan askep).
4. Sanksi
Mahasiwa yang melanggar tata tertib akan dikenakan sanksi sesuai dengan berat ringannya
pelanggaran yang akan dipetimbangkan oleh tim preseptor.

Lampiran:
- Absensi mahasiswa
- Kontrak belajar oleh presepti
- Rancangan bimbingan oleh preseptor
- Logbook
- Format pengkajian
- Format rencana keperawatan
- Format implementasi dan evaluasi
- Format penilaian formatif
- Format penilaian sumatif
- Format lain disesuaikan kebutuhan mata ajar

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Lampiran 3
Direktorat Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir No. Telp (0541) 7091774
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehatan
Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153, 768522 Fax : (0541)768523
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704
Fax : (0542) 415551. Surat Elektronik : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id Laman : http://poltekkes-kaltim.ac.id
DAFTAR HADIR MAHASISWA

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
Hari/Tanggal :................................................................................
Ruangan : ……………………………………………………..
Lahan Praktik : ……………………………………………………..
Nama Presepti : .................................................................................
Waktu Paraf
No
Datang Pulang Preseptee Preseptor klinik

PENILAIAN PELAKSANAAN PANEL EXPERT

Nama Mahasiswa :........................................................................

NIM :........................................................................
Materi Seminar :........................................................................
NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
RENTANG NILAI 1-10
1. Sesuai waktu
2. Ketepatan mengemukakan nilai dari Materi
3. Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
4. Mengumpulkan media yang tepat
5. Penampilan
6. Ketepatan penyusunan Materi
7. Ketepatan Rasionalisasi
8. Penggunanaan jurnal terupdate 5 thn terakhir
9. Kemampuan mengemukakan argumentasi
10. Sikap dan penampilan selama Tanya jawab
NILAI AKHIR = (jumlah kumulatif point 1 s.d. 10)
=..............................
Samarinda,............................................20…
Preseptor,
NIP.

Lampiran 3

DAFTAR TOPIK DISKUSI

Ruangan : …………………………
Lahan Praktik : …………………………
No Topik Diskusi Tanggal Paraf Preseptor
Ruangan : …………………………
Ruangan : …………………………

KEGIATAN BIMBINGAN KEPERAWATAN

Ruangan : …………………………
No Hari/tanggal Waktu Topik Ttd

Preseptor

DAFTAR HADIR PRESEPTOR

Ruangan : .........................................
Lahan Praktik : .........................................
No Tanggal Preseptor Ruangan/RS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN
Bentuk Web Of Cause (WOC) terdiri dari:

A. Pengertian
B. Penyebab dan faktor predisposisi
C. Manifestasi klinik (tanda & gejala)
D. Patofisiologi
E. Pathway keperawatan (jalan munculnya semua masalah keperawatan sesuai teori)
F. Penatalaksanaan
G. Pemeriksaan penunjang
H. Pengkajian focus (pengkajian riwayat kesehatan, perubahan pola fungsi, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang terfokus pada kasus)
I. Diagnosa keperawatan
J. Perencanaan keperawatan (prioritas diagnosa keperawatan, tujuan dan kriteria hasil dan
rencana tindakan disertai rasional sesuai teori)
K. Daftar pustaka (artikel, Jurnal, Texbook)
SISTEMATIKA PENULISAN RESUME KEPERAWATAN
A. Pengkajian fokus – tuliskan data fokus saja

B. Analisis data
C. Diagnosa keperawatan dan alasan merumuskan diagnosa
D. Perencanaan keperawatan (prioritas diagnose keperawatan, tujuan, dan criteria hasil dan
rencana tindakan disertai rasional sesuai kasus)
E. Implementasi keperawatan
F. Evaluasi (SOAP)

PANDUAN RESUME KASUS DI HEMODIALISA
1. Setiap mahasiswa diberikan satu kasus pasien yang sedang menjalani Hemodialisa
2. Fokus Praktek di Perawatan Hemodialisa
1. Pra Hemodialisa
2. Intradialisa
3. Post Hemodialisa
3. Laporan/Resume Kasus
1. Mahasiswa mencari literatur dan observasi kasus secara langsung
2. Pathway Kasus
3. Askep sesuai panduan yg ada
4. Cantumkan daftar pustaka dari sumber-sumber yang digunakan.
5. Mahasiswa menyerahkan resume kasus pada saat responsi dengan preseptor akademik dan atau
preseptor klinik
6. Selesai response, mahasiswa menyusun makalah / resume sesuai perbaikan hasil responsi.

OUTLINE PROPOSAL DESAIN INOVATIF
BAB I. Pendahuluan
A. Latar belakang
B. Tujuan
BAB II. Kajian pustaka (Sesuai Tema)

A. Pengertian ..
B. Mekanisme ...
C. Manajemen …..
D. Teknik /cara …..
BAB III. Strategi pemecahan masalah

A. Jenis intervensi
B. Tujuan :
C. Waktu (tanggal dan jam pelaksanaan)
D setting
E. Media / alat yang digunakan
F. Prosedur operasional tindakan yang dilakukan
Daftar Pustaka
OUTLINE LAPORAN DESAIN INOVATIF
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
BAB II. Kajian Pustaka (Sesuai Tema)
A. Pengertian ..
B. Mekanisme ...
C. Manajemen …..
D. Teknik /cara …..

BAB III. Strategi Pemecahan Masalah
A. Jenis Intervensi
B. Tujuan :
C. Waktu (Tanggal Dan Jam Pelaksanaan)
D. Setting
E. Media / Alat Yang Digunakan
F. Prosedur Operasional Tindakan Yang Dilakukan
BAB IV. Laporan Kegiatan
A. Pelaksanaan Kegiatan
B. Faktor Pendukung
C. Faktor Penghambat
D. Evaluasi Kegiatan
Bab V. Penutup
A. Simpulan
B. Saran & Rencana Tindak Lanjut
Daftar Pustaka

FORMAT PENILAIAN PROJEK DESAIN INOVATIF TEKNOLOGI KEPERAWATAN

Nama Preceptee : ……………………………………………………..
NIM : ..............................................................................
I. PENYAJIAN
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0-100
1 Sesuai waktu.
2 Ketepatan mengemukakan tema projek desain inovatif teknologi keperawatan
3 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian.
4 Persiapan alat dan media tepat
5 Penampilan.
II. ISI TULISAN

NILAI
0-100
1 Konsep dasar tema
2 Literatur pendukung
3 Sarana dan prasarana
4 Jenis intervensi
5 Teknologi Keperawatan tepat guna
6 Prosedur Operasional Realistik
7 Pelaksanaan kegiatan
8 Faktor pendukung
9 Faktor penghambat
10 Simpulan
11 Saran dan Rencana tindak lanjut
III. TANYA JAWAB

NILAI
0-100
1 Ketepatan Menjawab
2 Kemampuan mengemukakan argumentasi.
3 Sikap dan penampilan selama Tanya jawab.
Total Nilai : I + II + III Samarinda , …………………………

3 Preseptor,
( )

FORMAT REKAPITULASI NILAI AKHIR STASE

Nama Preceptee : ……………………………………………………..
NIM : ..............................................................................
NO KEGIATAN PERSENTASE
1 Logbook : (RKH, RKM) 15%
Pre & Post conference
2 Desain inovatif berdasarkan askep 20%

3 Mini Cex 20%
• Pengelolaan kasus = Askep menggunakan 3S
• WOC (Web of Caution)
4 DOPS = Keterampilan melakukan prosedur klinis 20%
5 Penampilan Klinik (komunikasi, keterampilan dan perilaku 10%
profesional)
6 Laporan akhir praktek KMB (Aplikasi critical thinking ) 15%
• Laporan pendahuluan (4 kasus)
• Laporan asuhan keperawatan (4 askep)
• Laporan resume keperawatan (8 resume)
Grade Angka Mutu Nilai Ket
A 3,51 – 4,00 79 - 100 Lulus
B 2,75 – 3,50 68 - 78 Tidak Lulus
Mahasiswa dinyatakan lulus apabila :

1. Menyelesaikan semua stase KMB dan mengumpulkan tugas sesuai panduan
2. Hasil rekapitulasi nilai akhir ≥ 80 (A)
Samarinda , …………………………
Perceptor
( )

INSTRUMEN PENILAIAN PENDOKUMENTASIAN LAPORAN
Nama mahasiswa : NIM :

Skor
Komponen yang dinilai penilaian
1 2 3 4
A Laporan pendahuluan (20%)
1. Kesesuaian sistematika penulisan
2. Kesesuaian lp dengan masalah klien
3. Ketepatan rumusan patologi
4. Kebenaran rumusan pathway
5. Kelengkapan diagnosa keperawatan
6. Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil
7. Ketepatan rumusan tindakan keperawatan dan rasionalnya
8. Rujukan daftar pustaka mutakhir
Total skor
Total skor
Nilai x 100 =
= 32
B Laporan resume kasus (20%)
2. Ketepatan & kelengkapan data focus
3. Ketepatan analisis data
4. Ketepatan rumusan pathway
5. Ketepatan dan kesesuaian rumusan diagnosa kep dengan kasus
6. Ketepatan rumusan fokus intervensi rasionalnya
7. Ketepatan pendokumentasian catatan keperawatan
8. Ketepatan analisa respon perkembangan
Total skor
Total skor
Nilai x 100 =
= 32
C Laporan askep kasus kelolaan (60%)

2. Kelengkapan pengkajian data dasar
3. Ketepatan identifikasi data focus
4. Ketepatan analisis data
5. Ketepatan rumusan pathway
6. Ketepatan dan kesesuaian rumusan diagnosa kep dengan kasus
7. Ketepatan penentuan prioritas diagnosa keperawatan
8. Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil

9. Ketepatan rumusan fokus intervensi dan rasionalnya
10. Ketepatan pendokumentasian catatan keperawatan
11. Ketepatan analisa respon perkembangan
12. Merumuskan rencana tindak lanjut
Total skor
Nilai Total skor x 100 =
32
Paraf dan nama penilai
Keterangan :
1 = Kurang
2 = Cukup
3 = Baik
4 = Sangat Baik
(Ax20%) + (Bx20%) + (Cx60%)

Nilai akhir = =
100
Samarinda, ........................20..
Preseptor,
(...................................................................)
NIP.

Lampiran 12

FORMAT PENILAIAN SIKAP / PERILAKU

KINERJA KLINIK PRAKTIK PROFESI KMB
Range
No Komponen yang dinilai Nilai Keterangan
nilai
A Komunikasi
1 Membina hubungan kepercayaan dengan klien 0 – 10
2 Responsif terhadap klien 0 – 10
3 Melakukan pendokumentasian dan pelaporan
0 – 10
Askep
B Keterampilan dasar
1 Melakukan pengkajian (anamnesa, pemeriksaan
0 – 10
fisik dan studi dokumenter)
2 Memberikan askep pada klien dan keluarga
0 – 10
dengan baik
3 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0 – 10
4 Menciptakan keamanan dan kenyamanan 0 – 10
5 Menggunakan alat secara tepat guna 0 – 10
6 Bereaksi cepat dan tepat sesuai kondisi klien 0 – 10
C Perilaku profesional
1 Bersikap sopan dan santun 0 – 10
2 Melakukan komunikasi pada klien dan keluarga 0 – 10
secara terapeutik
3 Melakukan sikap tanggung jawab dan tanggung 0 – 10
Gugat
4 Mempertahankan etika keperwatan 0 – 10
5 Menghargai hak asasi dan keunikan klien 0 – 10
6 Mampu bekerjasama dan berpartisipasi dalam 0 – 10
kegiatan ruangan
Total skor
Total Preseptor
Nilai = skor x 100% =
150
-------------------------------

INSTRUMEN PENILAIAN DOPS

NAMA PRESEPTEE : .........................................................

NIM : .........................................................
CAPAIAN PEMBELAJARAN : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : .........................................................
RS/RUANG : .........................................................
KUNCI ATAU HAL-HAL KRITIS YANG NILAI

ASPEK BOBOT KOMENTAR
DINILAI (0 -100)
Pengetahuan kerja
20 % - 30 %
SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek Pengetahuan
Ketrampilan
60 %
SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek ketrampilan
Sikap Kerja :
10 % - 20 %
SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek Sikap
Perhitungan :
Nilai Akhir ;
JUMLAH
Ket :
Samarinda, ........................20..
Preseptor,
(...................................................................)
NIP.

FORMAT PENILAIAN MINI- CEX PRESEPTEE
NAMA PRESEPTEE : .........................................................
NIM : .........................................................
RS/RUANG : .........................................................
ASKEP : .........................................................
Komponen yang dinilai Nilai (0 – 100)
1. Keterampilan kognitif
a. Kemampuan menjawab pertanyaan
b. Kemampuan memberikan argumentasi
c. Penguasaan konsep terkait
d. Sikap percaya diri & santun
2. Analisa dan aplikasi proses keperawatan
a. Melakukan pengkajian
b. Menganalisa data dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan dengan tepat
c. Menuliskan prioritas dengan tepat

d. Merumuskan perencanaan asuhan keperawatan
secara tepat
e. Menilai dan megevaluasi respon perkembangan
pasien secara tepat
f. Merumuskan rencana tindak lanjut asuhan
keperawatan
3. Keterampilan motorik/pengelolaan
a. Prosedur tindakan keperawatan
1) Persiapan alat
a) Tepat sesuai kebutuhan & fungsi
b) Tanpa bantuan
c) Mempertahankan kesterilan & keamanan
2) Persiapan tindakan
a) Menjelaskan tujuan tindakan
b) Menjelaskan langkah prosedur
c) Menyiapkan pasien & lingkungan
3) Pelaksanaan prosedur
a) Strategi penempatan alat
b) Pelaksanaan sistematis
c) Menjaga kesterilan/kebersihan & keamanan
d) Tindakan efisiensi
e) Mengevaluasi respon klien
f) Keberhasilan tindakan
b. Pendidikan kesehatan
1) Persiapan
a) Satpel lengkap & sistematis

b) Media sesuai dengan sasaran materi
c) Mempersiapkan klien/keluarga/lingkungan
d) Menguasai materi
2) Pelaksanaan
a) Mengulang kontrak
b) Menjelaskan tujuan
c) Kejelasan penyampaian materi
d) Ketepatan menggunakan media
e) Memotivasi keterlibatan klien dan keluarga
3) Evaluasi
a) Melakukan evaluasi
b) Hasil evaluasi sesuai tujuan
c) Waktu efisien
4) Aspek sikap
a) Membina hubungan saling percaya
b) Berespon pada klien atau keluarga
c) Memperlihatkan sikap bertanggung jawab
dan bertanggung gugat
d) Bekerjasama dan berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan
e) Melaporkan kondisi klien dan melakukan
pendokumentasian secara benar
Total
1+2+3
Nilai = =
3
Paraf dan nama Preseptor
..................................

LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM STUDI NERS POLTEKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

Daftar Pustaka:
Ignatavicus, D & Workman. (2011). Medical Surgical nursing : Patient Centered Collaborative Care. 6th
edition. Canada: Wb saunderrs company
Kozier. (2004). Fundamental of Nursing : Concepts, Process, and Practise. Terjemahan : Pamilih EK.
2010. Jakarta : EGC.
Lewis. (2010). Medical-surgical Nursing : Assassment and management of clinical problems. Elsevier.
Osuala, E. (2016). Innovation in prevention and treatment of pressure ulcer: Nursing implication.
Site:www.tjmjournal.org. Diakses 14 Nop Jam 7-25
Kerkhof. (2011). Prevalence and Risk of Pressure Ulcers in Acute Care Following Implementation of
Practice Guidelines: Annual Pressure Ulcer Prevalence Census 1994–2008. Journal for Healthcare
Quality
Dst ....................................................................

KEGIATAN / AKTVITAS HARIAN / LOOG BOOK
PRAKTEK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES KALTIM
...............................................2021
Hari/Tanggal :................................................................................
Ruangan : ……………………………………………………..
Lahan Praktik : ……………………………………………………..
RENCANA REFLEKSI TANDA TANGAN

NO. WAKTU KEGIATAN RESPON PASIEN
KEGIATAN PRAKTEK PRESEPTEE PRESEPTOR

RENCANAN KEGIATAN MINGGUAN (RKM )
PRODI PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES KALTIM
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROFESI (KMB)
Nama Preseptee :
NIM :
Minggu Ke :
Tanggal : ……… s.d ……… 2021
No URAIAN KEGIATAN PERENCANAAN Keterangan

. Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7
1. Laporan Pendahuluan dalam

bentuk WOC
2. Askep Kelolaan
3. Resume Kasus
4. Target Capaian Pembelajaran Lihat Lampiran Capaian

Pembelajaran, tuliskan no
yang akan dicapai
5. Meeting report Jika ada capaian

pembelajaran (kompetensi
) yang dicapai tidak bisa
dicapai.
4. Direct observational of procedure

skill (DOPS)
5. Mini Cex
6. Desain Inovatif
7. Literatur Review

8. Panel Expert
9 SOCA (Ujian Kasus

Komfrehensif)
Catatan :
1. RKM di sampaikan pada awal Dinas kepada preceptor Institusi dan Klinik
2. Pengisian RKM disesuaikan dengan instruksi dari uraian kegiatan, eks ( V)
3. RKM wajib ditanda tangani oleh preceptor diawal dinas
Mengetahui,
Preceptor Preseptee
____________________ ___________________

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH (TERLAMPIR)

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal MRS : ………………………………… Jam Masuk : ………………………………………….
Tanggal Pengkajian : ………………………………… No. RM : …………………………………………..
Jam Pengkajian : ………………………………... Diagnosa Masuk : ………………………………………….
Ruangan Rawat Inap : ………………………………...
IDENTITAS
1. Nama Pasien : .......................................... Penanggung jawab Biaya : ...................................................

2. Tanggal Lahir/DOB : ................................................ Nama : ...................................................
3. Suku/ Bangsa : ................................................ Alamat : ...................................................
4. Agama : ...............................................
5. Pendidikan : ...............................................
6. Pekerjaan : ……………………………...
7. Alamat : ……………………………...
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama
Saat MRS : ………………………………………………………………………………………….
Saat Pengkajian : ………………………………………………………………………………………….
2. Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :……................... diagnosa :………….................

2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………...................................................

Riwayat kontrol : ...................................................................................................................................................................
Riwayat penggunaan obat di rumah : ya tidak
3. Riwayat alergi ya tidak jenis…………………….................................................

4. Riwayat operasi ya tidak kapan……………………...............................................
5. Lain-lain :
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya tidak jenis…………………...................................................................................................
GENOGRAM

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya tidak
Keterangan ..........................................................................................................
Merokok ya tidak
Keterangan ..........................................................................................................
Obat ya tidak
Keterangan ..........................................................................................................
Olahraga ya tidak
Keterangan ..........................................................................................................
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Posisi pasien : .................................................................................................................................................................................
Alat medis/ invasif yang terpasang : ..............................................................................................................................................
Tanda klinis yang mencolok : ( ) sianosis ( ) perdarahan
Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran :
Kualitatif :
Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Kuantitatif : GCS : E….M…V…
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
3. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital

S : ...................................... N :…………………………………….. TD :…………….………. RR :…………………..
𝑡𝑒𝑘𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑠𝑖𝑠𝑡𝑜𝑙𝑖𝑘+(2 𝑥𝑡𝑒𝑘𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑑𝑖𝑎𝑠𝑡𝑜𝑙𝑖𝑘)

MAP : =........ mmHg
3
4. Kenyamanan/nyeri
Nyeri : Ya Tidak
Lama : Akut (<3 bln) Kronis (>3 bln)

Nyeri

P (Provokatif/Paliatif) : ......................................
Q (Qualitas/Quantitas) : ......................................
R (Region/Radiasi) : ......................................
S (Scale) : ......................................
T (Time) : ......................................
.............................................................................................................................................................................................
5. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
1 Mengendalikan rangsang defekasi 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)

(BAB)
1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter

berkemih (BAK)
1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam)
2 Mandiri

3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain

sisir rambut, sikat gigi)
1 Mandiri
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain

keluar (melepaskan, memakai
celana, membersihkan, menyiram) 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu

duduk
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri
Total skor
Kategori tingkat ketergantungan pasien: .........................
Keterangan :
20= mandiri
12-19= ketergantungan ringan
9-11= ketergantungan sedang
5-8= ketergantungan berat
0-4= ketergantungan berat
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
6. Pemeriksaan Kepala
Finger print di tengah frontal : ( ) Terhidrasi ( ) Dehidrasi
Kulit kepala: ( ) Bersih ( ) Luka
Rambut :
Penyebaran :...................................................................................................................................................................
Warna: ...........................................................................................................................................................................
Mudah patah:..................................................................................................................................................................
Bercabang :.....................................................................................................................................................................
Cerah / kusam : ..............................................................................................................................................................
Kelainan : .......................................................................................................................................................................

Mata :
Sklera : ( ) Putih ( ) Ikterik
Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) Anemis
Palpebra : ( ) Tidak ada edema ( ) Edema
Kornea : ( ) Jernih ( ) Keruh
Reflek cahaya: ( ) + ( ) -
TIO:
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) diameter
Refleks cahaya: ( ) + ( ) -
Visus: ...... OS ....... OD
Kelainan :........................................................................................................................................................................
Hidung :
Pernafasan Cuping hidung : ( ) ada ( ) tidak ada
Posisi Septum nasal: ( ) ditengah ( ) deviasi
Lubang hidung :..............................................................................................................................................................
Ketajaman penciuman:....................................................................................................................................................
Kelainan :.........................................................................................................................................................................
Rongga Mulut
Bibir : Warna.......................
Gigi geligi:
Lidah : warna........................................................................
Mukosa : lembab kering stomatitis

Tonsil : ukuran ................................................................................................................................................................
Uvula : letak ( ) Simetris Ditengah ( ) Deviasi
Telinga
Daun/ pina telinga : ........................................................................................................................................................
Kanalis tellinga: .............................................................................................................................................................
Membran timpani Cahaya politser
Ketajaman pendengaran :........
Tes weber : 256 Hz
Tes Rinne : 512 Hz
Tes Swabach : 512 Hz
Kesimpulan : Telinga kiri ............................................... telinga kanan..........................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
7. Pemeriksaan leher
Kelenjar getah bening : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Tiroid : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Posisi Trakea : ( ) letak ditengah ( ) deviasi ke arah.................
JVP : ...................... cmH2O
.............................................................................................................................................................................................
8. Pemeriksaan Thorak (Sistem Pernafasan)

a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif tidak produktif

Sekret :……........................................... Konsistensi :.................................................................................................
Warna :.................................................. Bau :.............................................................................................................
b. Inspeksi
Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
Frekuensi : .......................................
Irama nafas teratur tidak teratur
Pola pernafasan : Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bradipnea takipnea Hyperventilasi
Pernapasan cuping hidung : ada tidak
Otot bantu pernafasan : ada tidak
Usaha napas : posisi duduk menunduk
Alat bantu napas : ya tidak
Jenis.......................................... Flow...........................................................................lpm
c. Palpasi
Vocal premitus: anterior dada............................................. Posterior dada...............................................................
Ekspansi paru : anterior dada.............................................. Posterior dada............................................................... Kelainan:
Krepitasi deviasi trakea Trakeostomy
d. Perkusi : Sonor Redup Pekak Hipersonor/ timpani

Batas Paru Hepar : .........................................
e. Auskultasi :
Suara nafas : Vesikuler Bronko vesikuler rales
Ronki Wheezing suara nafas tambahan lainnya :...............................
f. Alat bantu napas ya tidak

Jenis.......................................... Flow...........................................................................lpm
g. Penggunaan WSD :
1. Jenis : ......................................................................................................................................................
2. Jumlah Cairan : ...................................................................................................................................................
3. Undulasi : ...........................................................................................................................................................
4. Tekanan : ...........................................................................................................................................................
h. Trakeostomy Ya Tidak
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
i. Lain-lain :
..............................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
9. Pemeriksaan Jantung (Sistem Kardio vaskuler)

a. Keluhan nyeri dada ya tidak
P : .....................................................................................
Q : .....................................................................................
R : .....................................................................................
S : .....................................................................................
T : .....................................................................................
O : .....................................................................................
b. Inspeksi : ......................................................................................................................................................................
CRT :.............detik
Sianosis : ............................
Ujung jari : jari tabuh
c. Palpasi : ictus cordis................................................................................................................................

Akral hangat panas dingin kering basah

d. Perkusi :
Batas atas :...............................................................................................................................................
Batas bawah :..........................................................................................................................................
Batas kanan :...............................................................batas kiri : ..........................................................
e. Auskultasi :
BJ II – Aorta:............................................................................................................................................
BJ II – Pulmonal:......................................................................................................................................
BJ I – Trikuspidalis:.................................................................................................................................
BJ I – Mitral : ...........................................................................................................................................
Bunyi jantung tambahan: .........................................................................................................................
Kelainan :..................................................................................................................................................
f. JVP normal meningkat menurun

g. CVP : ..........................
h. CTR : ..........................
i. ECG & Interpretasinya :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................ .........................
Lain-lain : .............................................................................................................................................. .........................
........................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
10. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi

𝐵𝐵
BB : ...................... TB : .......................... IMT : = .........kg m2 kategori:.........................................
(𝑇𝐵 𝑚)2

Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6

bulan terakhir?
a.Tidak ada penurunan BB 0
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a. ya 1
b. tidak 0
Total skor
Keterangan : bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kondisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh Dietisien, Bila skor <
2, skrining ulang 7 hari
BAB : .............................................x/hari Terakhir tanggal : .......................................................................
Konsistensi : keras lunak cair lendir/darah
Diet : padat lunak cair
Jenis diet : ...................................
Nafsu makan baik menurun Frekuensi :.......x/hari
Porsi makan habis tidak Keterangan lainnya: ......................................................................................
Abdomen
Inspeksi :
Bentuk ........................................................................

Bayangan vena ..........................................................
Benjolan/ massa ..........................................................
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : ...................................................................
Jenis operasi :............................................................. Lokasi : ..................................................................................
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :.......................................... Warna :.........................................................................................
Kondisi area sekitar insersi :.....................................................................................................................
Auskultasi :Peristaltik :.................................... x/menit
Palpasi : tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak Titik Mc Burney:........................................................................
Massa: .......................................................................................
Hepar :.......................................................................................
Lien: .........................................................................................
Ginjal :.......................................................................................
Perkusi :
Pemeriksaan asites : undulasi:..................................................... Sfiting Dullnes : ............................................
Ginjal: nyeri ketuk : ada tidak
.............................................................................................................................................................................................
11. Sistem Persyarafan

Tingkatan Kekuatan Reflek :
0 : tidak ada reflek

Memory :  Panjang  Pendek 1 : hipoaktif
2 : normal
3 : hiperaktif
4 : hiperaktif dengan klonus Tahap Profesi Ners |69
terus-menerus
Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang
Bahasa :  Baik  Tidak (ket:….…………………………)
Kognisi :  Baik  Tidak
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu
Saraf sensori  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan
Lainnya: ______________
c. Refleks patologis
babinsky brudzinsky kernig

Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak d. Keluhan pusing ya
tidak
e. Pupil Isokor Anisokor

Refleks Fisiologis Patella 0 1 2 3 4
Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4
Diameter……...........................................................
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus
g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan……............................................................
h. Gangguan pendengaran ya tidak Jelaskan……............................................................
i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan……............................................................
j. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ..................................................................................
k. Pemeriksaan saraf kranial
N1 Normal Tidak Ket : ........................................................

.............................................................................................................................................................................................

12. Sistem perkemihan
a. Kebersihan Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
c. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu, sebutkan : ...................................................................
Jenis :
………………………………………………………..
Ukuran : ……………………………………………………..
Hari Ke : ...........................................................................
d. Produksi urine : ………….. ............ml/hari Warna……................................ Bau……….......................................

e. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
f. Balance Cairan :
Intake Output
Minum peroral : _____ ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) :______ ml/hr
Cairan infus : _____ ml/hr Drain :______ ml/hr
Obat IV : _____ ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 jam) :______ ml/hr
NGT : _____ ml/hr Diare :______ ml/hr
Makanan (1 kalori = 0,14 ml/hari) : _____ ml/hr Muntah :______ ml/hr
Perdarahan :______ ml/hr
Feses (1x= 200 ml/ hari) :______ ml/hr

Total : _____ ml/hr Total : _____ ml/hr
Balance Cairan : ......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
g. Lain-lain : ...................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
13. Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot
Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri
 Lengan atas ……… (Cth: 4444) ………. (Cth: 2222)
 Lengan bawah …….. ……..
 Tangan …….. ……..
c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak

f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka  Tidak  Ya
Luas luka :  Panjang _______cm  Diameter _________cm
Derajat luka :...............................................
Warna dasar luka:  Merah  Kuning  Hitam
Tipe eksudat/ Cairan luka: .....................................
Goa : ada, ukuran .....................
Tepi luka :.........................................
Jaringan granulasi :.......................%
Jaringan granulasi :.......................%
Warna kulit sekitar luka:.................
Edema sekitar luka:.........................
Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya
Lokasi : beri tanda X

l. Edema ektermitas :.........................................
m. Pitting edema : +/- grade : .............................
Ektermitas atas
Penilaian Edema :
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4 +2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5 detik
Ektermitas bawah +3 : kedalaman 5-7 mm, waktu kembali 7 detik
+4 : kedalaman >7 mm, waktu kembali 7 detik

RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Other : _____________

n. Ekskoriasis : ya tidak
o. Psoriasis : ya tidak
p. Urtikaria : ya tidak
q. Lain-lain : ..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Penilaian risiko decubitus :
Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI

dinilai
1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA

SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
KELEMBABAN TERUS SANGAT KADANG- JARANG BASAH

MENERUS LEMBAB KADANG
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG- LEBIH SERING

KADANG JALAN JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA

SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK

BURUK TIDAK
ADEKUAT
GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK

PERGESERAN BERMASALAH MENIMBULKAN
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien
beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)
Kategori pasien :.........................................
Masalah Keperawatan : .....................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

14. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
Pankreas Trias DM :  Ya  Tidak
Hipoglikemia ya tidak Nilai GDA : ..............................................
Hiperglikemia ya tidak Nilai GDA : ..............................................
Kondisi kaki DM :
- Luka gangrene  Ya  Tidak

- Jenis Luka : .....................................................
- Lama luka : .....................................................
- Warna : .....................................................
- Luas Luka : .....................................................
- Kedalaman : .....................................................
- Kulit Kaki : ..............................................
- Kuku kaki : ..............................................
- Telapak kaki : ..............................................
- Jari kaki : ..............................................
- Infeksi :  Ya  Tidak
- Riwayat luka sebelumnya :  Ya  Tidak
- Tahun : ..................................................
- Jenis Luka : ..................................................
- Lokasi : ..................................................
- Riwayat amputansi sebelumnya :  Ya  Tidak
Jika Ya
- Tahun : ..........................
- Lokasi : .........................
- Lain-lain : .....................................................................................................
.......................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

15. Seksualitas dan reproduksi
a. Payudara : benjolan: ada/ tidak*
Kehamilan: ya/ tidak*
HPHT
b. Genetalia :
Wanita : flour albus: ya/ tidak*
Prolaps uteri: ada/ tidak*
Pria :masalah prostat/ kelainan: ada/ tidak*
.............................................................................................................................................................................................
K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri ya tidak
.............................................................................................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Mandi :............. x/hari f. Ganti pakaian :.................x/hari
b. Keramas :....................x/hari g. Sikat gigi : ......................x/hari
c. Memotong kuku :..................
d. Merokok : ya tidak
e. Alkohol : ya tidak

.............................................................................................................................................................................................
L. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
KEAMANAN DAN LINGKUNGAN
Pengkajian Resiko Pasien Jatuh Pasien Dewasa (SKALA MORSE)
No Pengkajian Skala Nilai
1 Riwayat Jatuh : Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Tidak 0
Ya 25
2 Diagnosa Sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit Ya 15
Tidak 0
3 Alat bantu jalan : Bedrest/ dibantu perawat 0
Kruk/Tongkat/Walker 15
Berpegangan pada benda2 di sekitar (Kursi, lemari, 30
Meja)
4 Terapi Intravena : Apakah saat ini pasien terpasang infus Tidak 0
Ya 20

5 Gaya Berjalan/ Cara Berpindah; Normal/Bedrest/Immobile (Tidak 0
dapat bergerak sendiri)
Lemah ( Tidak bertenaga) 10
Gangguan/ Tidak Normal 20
(pincang/Diseret)
6 Status Mental : Lansia menyadari kondisi dirinya 0
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Keterangan : Tidak Berisiko 0-24
Resiko Rendah 25-50
Resiko Tinggi >50
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )
Hasil Laboratorium
Jenis Tanggal
Tanggal ……….
Pemeriksaan …………. Tanggal Tanggal Tanggal
Laboratorium MRS
(Ruangan ………….. ………….. …………..
(Saat di IGD)
Rawat Inap)
Hb

Leukosit
HT
Trombosit
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
GDS
Hba1C
OBAT YANG DITERIMA
Cara/rute
Nama Obat Kandungan Obat Kekuatan Dosis Sediaan/Bentuk
pemberian

Santagesic
Metamizole 1000mg 3x1 Ampul IV
Tensivask
Amlodipin 5mg 1-0-0 Tablet Oral
Samarinda, ……………..20....
Perawat
-------------------------------

DATA FOKUS
1. DATA SUBJEKTIF:
2. DATA OBJEKTIF:
Tanggal, ..........................
Perawat,
____________________

ANALISA DATA
NAMA : RUANG :
NO. REG : TANGGAL :
NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEP.

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.
INTERVENSI KEPERAWATAN
NAMA :
RUANG :
NO. REG. :
TANGGAL :
NO. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN & RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Yang Membuat Intervensi

TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA :
RUANG :
NO. REG. :
TANGGAL :
NO TANGGAL / JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TTD/PARAF

EVALUASI
NAMA : RUANG :
NO. REG. : TANGGAL :
Tgl. Diagnosa CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD/Paraf

Keperawatan

Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PRESEPTEE : .........................................................

NIM : .........................................................
RS/RUANG : .........................................................
A. Data Umum
A. Biodata Klien :
Nama Pasien (Inisial) : ..........................................................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
Status Perkawinan : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Suku : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Tanggal Masuk RS : ..........................................................................................................
Tanggal Pengkajian : ..........................................................................................................
Dx. Medis : ..........................................................................................................
No. Register : ..........................................................................................................
B. Biodata Penanggungjawab :
Nama Pasien (Inisial) : ..........................................................................................................

Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
Status Perkawinan : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Suku : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
B. Proses Keperawatan
A. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
C. Data Fokus Dari Hasil Pengkajian
3. Kondisi Pasien :
DS : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
DO : ………………………………………………………………………….……………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
4. Diagnosa Keperawatan :
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
5. Tujuan Khusus (Alasan dilakukan tindakan) :

............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

INTERVENSI, IMPLEMENTASI & EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN
TUJUAN & IMPLEMENTASI

NO. DIAGNOSA RENCANA
KRITERIA JAM TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
HASIL

FORMAT TARGET PENCAPAIAN KETERAMPILAN KLINIK

Nama Preceptee : ……………………………………………………..

NIM : ..............................................................................
A. Target Pencapaian Keterampilan prosedur dasar keperawatan
No Capaian Jml Tanggal, Nama dan Paraf Preceptor Klinik Total

Keterampilan Target
1. Memberikan kompres 4x
2. Melakukan perawatan 4x
luka
3. Mengangkat jahitan 3x
luka operasi
4. Melakukan skin test 2x
5. Memberikan obat 12 x
melalui injeksi (iv, im,
sc, ic)
6 Melakukan 4x
pemasangan infus
7 Memasang transfusi 6x
darah
8 Menghitung 6x
keseimbangan
cairan
B. Keterampilan melakukan prosedur pada klien dengan gangguan sistem pernapasan

No. Prosedur Jml Tanggal, Nama dan Paraf Preceptor Klinik Total
Target
1. Pemeriksaan fisik 4x
sistem pernafasan
2. Fisioterapi dada 4x
3. Batuk efektif 4x
4. Melakukan nebulizer 4x
5. Perawatan wsd 4x
6, Perawatan trakeostomi 1x
7. Pemberian oksigenasi 4x
8. Melakukan suction 4x
pump
9. Memberikan 4x
pendidikan kesehatan
klien dengan gangguan
pernapasan
C. Keterampilan melakukan prosedur pada klien dengan gangguan sistem pencernaan

Target
1. Pemeriksaan fisik sistem 4x

pencernaan
2. Memasang sonde lambung 1x

(NGT)
3. Memberikan makanan 4x
dengan sonde penduga via
NGT
4. Perawatan post kolostomi 1x
5. Menyiapkan pemeriksaan 2x
diagnostik sistem
pencernaan
6, Pemberian obat 4x
supositoria

7 Memberikan pendidikan 4x
Kesehatan
D. Keterampilan melakukan prosedur pada klien dengan gangguan sistem kardiovaskuler

Target
1. Melakukan Pemeriksaan Fisik 4x

cardiovaskuler
2. Menyiapkan pasien yang akan 1x

melakukan cvc.
3. Mengukur dan menilai cvp 2x
4. Menyiapkan pemeriksaan 2x
diagnostik sistem
kardiovaskuler
5. Melakukan tindakan EKG dan 4x

Interpretasi
6, Memberikan pendidikan 4x
kesehatan
E. Keterampilan melakukan prosedur pada klien dengan gangguan sistem syaraf
Target
1. Melakukan 4x
pemeriksaan Neurologi
2. Menyiapkan pasien 1x
untuk pemeriksaan
EEG
untuk pemeriksaan CT
Scan
4. Membantu pasien 6x
latihan ambulasi gerak
pasif dan aktif (ROM/
RPS)
5. Melakukan pendidikan 4x

kesehatan
F. Keterampilan melakukan prosedur pada klien dengan gangguan sistem integumen
Target
1. Menentukan 1x
luas/prosentase luka
bakar dan mengkaji
luka bakar
luka pada pasien luka
bakar
3. Melakukan tindakan 1x
debridement
luka dekubitus
5. Melakukan skin test 3x
G. Keterampilan melakukan prosedur pada klien dengan gangguan sistem endokrin
Target
1. Melakukan 4x
pemeriksaan fisik
sistem endokrin
2. Menyiapkan spesimen 4x
dan interpretasi hasil
pemeriksaan kadar gula
darah.
kaki pada pasien DM
4. Memberikan injeksi 4x
insulin

luka
ulkus gangren
6 Memberikan 4x
pendidikan kesehatan
klien dengan gangguan
endokrin
H. Keterampilan melakukan prosedur pada klien dengan gangguan sistem perkemihan
Target
1. Melakukan 4x
pemeriksaan fisik
sistem perkemihan
2. Mengambil/menyiapka 2x
n bahan pemeriksaan
urine dan interpretasi
3. Memasang kateter 2x
kateter
5. Melakukan bladder 2x
training
6 Menyiapkan pasien 4x
yang akan
dilakukan tindakan
pemeriksaan diagnostik
7. Melakukan pendidikan 4x
kesehatan pada klien
dengan gangguan
sistem perkemihan
8. Merawat pasien post 2x

operasi saluran
perkemihan
(prostatektomi,
striktura)

I. Keterampilan melakukan prosedur pada klien dengan gangguan sistem muskuloskeletal
Target
1. Melakukan 4x
pemeriksaan fisik
sistem muskuloskletal
yang akandilakukan
reposisi
3. Perawatan pasien 4x
dengan traksi
4. Melatih ROM (range 4x

of motion)
5. Memberikan perawatan 4x
pre &
post operasi ortopedik
6 Membantu latihan aktif 4x

pasif
7. Memberikan 4x
pendidikan
kesehatan klien dengan
gangguan
muskuloskeletal
J. Keterampilan melakukan prosedur pada klien dengan kondisi terminal
Target
1. Merawat pasien yang 2x

akan Meninggal
pasien
yang baru
meninggal/jenazah
3. Memberikan 1x
Pendidikan
kesehatan klien dengan
kondisi
Terminal
Catatan:
▪ Apabila preseptee melakukan kompetensi selain target diluar daftar kompetensi namun ada hubungannya dengan ilmu
keperawatan, diharapkan menuliskan secara terpisah dalam lembar yang berbeda
▪ Tambahan Keterampilan:
................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Samarinda,………………………………………
Koordinator MK. KMB
Nilai = ---------- x 100 =
Dr.DP.Era, S. Kp., M. Kep.Sp.Kep.MB

NIP. 197712302001122002

FORMAT MONITORING RESPONSI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Preceptee : ……………………………………………………..

NIM : ..............................................................................
No Capaian Askep Kasus Ruang & Total Paraf & Nama Paraf Dosen
Tgl Responsi Tutor/ CI
1. Sistem pernapasan
2. Sistem pencernaan
3. Sistem
kardiovaskuler
4. Sistem syaraf
5. Sistem integumen
6. Sistem endokrin
7. Sistem perkemihan
8. Sistem
muskuloskeletal
9. Klien kondisi
terminal
10. Pre op, Intra op,
Post Op
Keterangan: Target pencapaian Askep dikumpul ke Koordinator KMB

Samarinda,………………………………………
Koordinator MA. KMB
Dr.DP.Era, S. Kp., M. Kep.Sp.Kep.MB

NIP. 197712302001122002

FORMAT SURAT IJIN
Kepada Samarinda, …………………..

Yth. Ka Prodi Ners Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Di
Samarinda
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : …………………………....................
NIM : …………………………...................
Stase : …………………………....................
Saya sebagai presptee mengajukan surat permohonan ijin tidak mengikuti program profesi Ners selama ……
hari, mulai tanggal ………………. Sampai dengan tanggal ………........…… dengan alasan
……………………………………………………………………………………..
Demikian surat permohonan ini saya buat, semoga permohonan ini dapat dikabulkan, sebelumnya diucapkan
banyak terima kasih.
Menyetujui,
Koordinator profesi Pemohon,
( …………………………..) ( ……………………. )
Tembusan:
1. Perceptor
2. Arsip

FORMAT PENGGANTIAN JADWAL DINAS
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ………………………….
NIM : ………………………….
Stase : ………………………….
Bersama ini mengajukan permohonan untuk penggantian dinas pada stase ………… selama …….. hari
mulai tanggal ……………. Sampai tanggal ……………………… dengan shift dinas pagi / sore / malam.
Demikian surat penggantian dinas saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih
Menyetujui, Samarinda,
Preseptor klinik Pemohon
----------------------------- -----------------
Mengetahui
Koordinator Stase ………….
--------------------------

SURAT KETERANGAN PENGGANTIAN DINAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………….
NIP : ………………………………
Preceptor / CI stase : ………………………………
Ruang : ………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………….
NIM : ………………………………
Stase : ……………………………….
Bahwa mahasiswa (preseptee) tersebut di atas telah selesai melakukan penggantian jadwal dinas di Ruang
………. Stase ………. Selama ……….. hari, mulai tanggal …………… sampai dengan tanggal
………………………
Demikian surat keterangan ini kami buat agar bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.
Samarinda, ...................................
Hormat kami,
Preceptor klinik
( ……………………………................... )

PENUGASAN PER STAGE PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS STASE

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) PROGRAM PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
No Nama Kegiatan Jumlah Keterangan

1 LP bentuk WOC 4 laporan kasus kelolaan Selama 1 stage
2 Rencana Kegiatan Mingguan (RKM) dengan 4 Laporan 1 laporan Per Minggu
konsultasi preseptor akademik
Form Terlampir
3 Rencana Kegiatan Harian (RKH) 24 Laporan 1 laporan Per Hari (loogbook)
Form Terlampir
4 Membuat laporan dokumentasi capaian dalam 24 Laporan 1 laporan Per Hari (loogbook)
bentuk loogbook
5 Membuat ASKEP KMB dengan follow up 3 4 laporan kasus kelolaan Selama 1 stase
hari perawatan.
Format Pengkajian Terlampir (Long Case)
6 Membuat Resume Asuhan Keperawatan KMB. 8 laporan resume kelolaan 2 Laporan Per Minggu
Format Pengkajian Terlampir (Short Case)
7 Direct Observasional Of Procedure Skill 4 Kegiatan - 1 Laporan Per Minggu
(DOPS). - Mahasiswa melapirkan standar prosedur
Format Penilaian DOPS Terlampir operasional (SPO)
- Penilaian bisa dengan preseptor
akademik maupun preseptor klinik
(kontrak sebelumnya)
8 Mini Clinical Evaluation Exercise (Mini Cex) 4 Kegiatan - 1 Laporan Per Minggu
- Mahasiswa harus melengkapi askep
kelolaan
- Penilaian bisa dengan preseptor
akademik (kontrak sebelumnya)
9 Desain inovatif (penerapan EBN/ presentasi 1 Laporan Selama 1 Stase Pengambilan topik diambil pada minggu
jurnal Internasional)→ Harus konsultasi dengan KMB pertama, kemudian pelaksanaannya sesuai
preseptor akademik & klinik, serta presentasi jadwal di tabel target
sebelum implementasi
10 Literatur Review 1 Laporan Pelaksanaan pada minggu daring praktik
KMB
11 Mengikuti pre conference dan post conference 24 kegiatan 1 kegiatan Per Hari (include dalam
baik dengan preseptor akademik maupun loogbook)
preseptor klinik (Kegiatan rutin ruangan).
12 Mengikuti bed side teaching (BST) baik dengan 2 Kegiatan 1 kegiatan Per Minggu (include dalam
Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |103

preseptor akademik maupun preseptor klinik loogbook)
(Lakukan kontrak 1 hari sebelumnya)
13 Panel expert (Tugas Kelompok). 1 Laporan lengkap - Pengambilan kasus ASKEP seminar
Kelompok memiliki 1 (satu) untuk seminar pada saat praktik luring (onsite).
(Meet The Expert) dengan follow up minimal 3 Konsultasi untuk makalah presentasi
hari perawatan. bisa dimulai pada minggu tersebut
(bukan kasus kelolaan dan resume individu). untuk persiapan, dan minggu terakhir
- Panel expert dari Critical insidence
report dan reflektif practice termasuk
kejadian luar biasa terkait praktek
profesi
- Mengundang nara sumber dari
Preceptor ruangan dan Preceptor
Akademik serta DPJP dari pasien.
14 SOCA 1 Kegiatan Kegiatan dilakukan diminggu IV (Akhir
stase luring)
15 Preseptee WAJIB mengisi daftar hadir yang 1 laporan perstage Selama 4 minggu Stage
berisikan waktu datang dan pulang.
CATATAN:
1 Khusus R. OK
Membuat Resume Asuhan Keperawatan KMB. 6 laporan resume kelolaan 1 Laporan Per hari
Format Pengkajian Terlampir (Short Case)
2 Khusus R. HD
- Membuat Resume Asuhan Keperawatan 1 laporan resume kelolaan
KMB. Format Pengkajian Terlampir (Short Selama 1 stage
Case)
- Membuat ASKEP KMB dengan follow up 1 laporan kasus kelolaan
minimal 3 hari perawatan. Format
Pengkajian Terlampir (Long Case)
CATATAN:
Samarinda, ....................20....
Mengetahui, PJMK
Ka. Prodi Profesi Ners Keperawatan Medikal Bedah
Ns. Parellangi, S. Kep., M. Kep., MH. Dr. DP.Era,S.Kp.,M.Kep.,Sp.Kep.MB

NIP 197512152002121004 NIP 197712302001122002


STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
(KMB)

Jenis Keterampilan : TERAPI OKSIGEN DENGAN SIMPLE MASK
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
1. PERLU PERBAIKAN : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau dihilangkan.
2. MAMPU (bisa diterima dengan bimbingan) : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi
kurang tepat atau preceptor perlu membantu atau mengingatkan hal-hal kecil yang tidak terlalu berarti.
3. MAHIR (dilakukan secara mandiri tanpa bimbingan) : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat
tanpa ragu-ragu atau tanpa perlu bantuan dan langkah yang dilakukan sesuai dengan urutan.
Skala Penilaian
NO PROSEDUR/LANGKAH KLINIK
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
b. Evaluasi / validasi kondisi klien
c. Kontrak : topik / waktu / tempat
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Masker oksigen sederhana
2. Selang oksigen
3. Humidifier
4. Sumber oksigen dengan flowmeter
Cara Kerja
- Memberitahu dan menjelaskan klien tentang tindakan yang
akan dilakukan.
- Mencuci tangan

- Mempersiapkan peralatan
- Sambil berkomunikasi hubungkan masker oksigen sederhana
dengan selang oksigen
- Sambil berkomunikasi atur aliran oksigen sampai kecepatan
yang diresepkan, biasanya antara 5 – 8 liter/menit
- Sambil berkomunikasi pasang simple mask pada hidung dan
mulut klien dan atur pengikat untuk fiksasi dan kenyamanan
klien
- Periksa kanula tiap 8 jam
- Pertahankan buli-buli pelembab terisi setiap saat
- Kaji cuping, septum, dan hidung eksternal klien terhadap
kerusakan mukosa dan atau kulit tiap 4 – 6 jam
- Periksa kecepatan aliran 02 dan pesanan dokter tiap 8 jam
- Dokumentasikan waktu pemberian oksigen dimulai,
kecepatan aliran, rute pemberian, dan respon klien
- Mencuci tangan
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi respon klien :
 Evaluasi subjektif
 Evaluasi objektif
b. Tindak lanjut klien
4 S i k a p:
- Peka terhadap reaksi klien
- Hati-hati dalam mengatur kecepatan aliran oksigen
- Bertanggung jawab
Catatan :
................................................ 20
NILAI : Preceptor ,

................................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : POSTURAL DRAINASE
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
2. MAMPU (bisa diterima dengan bimbingan) : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan
tetapi kurang tepat atau preceptor perlu membantu atau mengingatkan hal-hal kecil yang tidak terlalu
berarti.
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
- Bantal
- Papan pemiring atau penegak (bila dilakukan di
rumah)
- Tissue wajah
- Segelas air
- Wadah dari kaca
Cara Kerja :
- Memberitahu dan menjelaskan klien tentang tindakan
yang akan dilakukan.

Skala Penilaian
1 2 3
- Mencuci tangan
- Tentukan area yang tersumbat yang akan di drainase
berdasarkan pengkajian semua bidang paru, data
klinis, dan gambaran foto dada
- Baringkan klien dalam posisi untuk mendrainase area
yang tersumbat (area yang dipilih dapat bervariasi
dari satu klien ke klien lain)
- Bantu klien memilih posisi yang sesuai dengan
kebutuhan
- Ajarkan klien memposisikan lengan dan kaki yang
tepat
- Meletakkan bantal untuk menyangga dan
kenyamanan
- Minta klien mempertahankan posisi selama 10 – 15
menit
- Selama 10 – 15 menit drainase pada posisi ini,
lakukan juga perkusi dan vibrasi dada diatas area
yang didrainase
- Setelah didrainase pada postur pertama, minta klien
duduk dan batuk
- Tampung sekresi yang dikeluarkan dalam wadah
yang bersih
- Bila klien tidak dapat batuk harus dilakukan
penghisapan
- Minta klien untuk istirahat sebentar bila perlu
- Minta klien menghisap / minum air
- Ulangi langkah dari awal sampai semua area yang
tersumbat yang dipilih telah terdrainase
- Setiap tindakan harus tidak lebih dari 30 – 60 menit
3. - Ulangi pengkajian dada pada semua bidang paru
- Mencuci tangan setelah melakukan prosedur
Fase Terminasi

Skala Penilaian
1 2 3
4.
S i k a p:
- Hati-hati, cermat dan teliti
- Jangan membuat klien kelelahan
Catatan :
NILAI :
`
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : PEMASANGAN WSD
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
kurang tepat atau preceptor perlu membantu atau mengingatkan hal-hal kecil yang tidak terlalu
berarti.
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Trolly dressing
2. Botol WSD berisi larutan bethadin yang telah diencerkan
dengan NaCl 0,9% dan ujung selang terendam sepanjang 2 cm.
3. Kasa steril dalam tromol.
4. Pinset
5. Korentang
6. Plester
7. Gunting
8. Alkohol 70%
9. Bethadin 10%

10. Handscoon steril
11. Bengko
Cara Kerja
- Pasang sampiran di sekeliling tempat tidur.

- Bebaskan pakaian pasien bagian atas.
- Atur posisi setengah duduk atau sesuai kemampuan pasien
- Cuci tangan lalu gunakan handscoon.
- Buka set bedah minor steril.
- Buka balutan dengan menggunakan pinset secara hati-hati,
balutan kotor dimasukkan ke dalam bengkok.
- Disinfeksi luka dan selang dengan bethadin 10% kemudian
dengan alkohol 70%.
- Tutup luka dengan kassa steril yang sudah dipotong tengahnya
kemudian diplester.
- Klem selang WSD
- Lepaskan sambungan antara selang WSD dengan selang botol.
- Bersihkan ujung selang WSD dengan alkohol 70%, kemudian
hubungkan dengan selang penyambung botol WSD yang baru.
- Buka klem selang WSD.
- Anjurkan pasien untuk menarik napas dalam dan bimbing
pasien cara batuk efektif.
- Latih dan ajurkan pasien untuk secara rutin 2-3 kali sehari
melakukan latihan gerak pada persendian bahu daerah
pemasangan WSD.
- Rapikan pakaian pasien dan lingkungannya.
- Bantu pasien dalam mendapatkan posisi yang nyaman.
- Bersihkan alat-alat dan botol WSD yang kotor, kemudian
sterilisasi kembali.
- Buka handscoon dan cuci tangan.
3. Fase Terminasi
b. Tindak lanjut klien, dokumentasi

4 S i k a p:
- Bertanggung jawab
Catatan :
NILAI :
`
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : LATIHAN BATUK EFEKTIF
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
berarti.
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
b. Salam terapeutik
c. Evaluasi / validasi kondisi klien
d. Kontrak : topik / waktu / tempat
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Kertas tissue
2. Bengkok
3. Perlak pengalas
4. Sputum pot berisi desinfektan
5. Air minum hangat
Cara Kerja :
- Menjaga privacy pasien
- Mempersiapkan pasien
- Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan
1 tangan di abdomen
- Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas
dalam melalui hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut
tetap tertutup)

Skala Penilaian
1 2 3
- Meminta pasien merasakan mengembangnya
abdomen (cegah lengkung pada punggung)
- Minta pasien menahan nafas 3 hitungan
- Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3
hitungan (lewat mulut bibir seperti meniup)
- Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen
dan kontraksi dari otot
- Memasang perlak pengalas dan bengkok
(dipangkuan pasien bila duduk, atau didekat pasien
bila tidur miring)
- Meminta pasien untuk melakukan nafas dalam 2
kalil, yang ketiga inspirasi, tahan nafas, dan batukkan
dengan kuat
3. - Menampung lendir dalam sputum pot
- Merapikan pasien
Fase Terminasi
4. c. Kontrak : topik / waktu / tempat
S i k a p:
Catatan :
`................................................ 20
NILAI :
Preceptor ,

................................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERNAPASAN

Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
berarti.
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
- Salam terapeutik
- Evaluasi / validasi kondisi klien
- Kontrak : topik / waktu / tempat
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
- Sarung tangan
- Stetoskop
- Jam tangan
Cara Kerja :
- Tutup sampiran
- Cuci tangan 6 langkah
- Atur posisi klien semi fowler
- Suruh klien membuka baju
Inspeksi

Skala Penilaian
1 2 3
- General inspection (inspeksi secara umum)
o Bentuk dada
o Ada sesak atau tidak
o Batuk atau tidak
o Ada luka atau tidak
- Inspeksi tangan
o Lihat kuku klien apakah ada sianosis atau
tidak
o Temukan kedua jempol
tangan pada bagian
punggungnya. Pada jari
normal, antara pangkal kuku
dapat bertemu. Tetapi pada
clubbing finger, pangkal
kuku tidak dpt bertemu,
membentuk sudut 165 derajat
- Memeriksa denyut nadi
- Memeriksa respirasi
3. - Inspeksi tremor
menandakan adanya asterixis (retensi
oksigen), caranya dengan menyuruh klien
menjulurkan tangan kedepan
- Inspeksi mata
Tarik kelopak mata bagian bawah dengan
menggunakan ibu jari. Amati keadaan
konjungtiva dan kantong konjungtiva
bagian bawah, lihat apakah anemis atau
tidak
4. - Inspeksi mulut
Menganjurkan klien untuk membuka mulut
dan menjulurkan lidah, lihat apakah
kebiruan atau tidak, jika kebiruan itu
menandakan adanya sianosis.
- Anjurkan pasien untuk menengok ke kiri.
Identifikasi vena jugularis. Lihat apakah ada
pembengkakan pada JVP atau tidak.
- Amati apakah ada pergeseran trakea
- Close inpection (inspeksi secara dekat)
o Bentuk dada
o Skars
o Luka

Skala Penilaian
1 2 3
o Lebam
Palpasi
- Palpasi apex beat (irama jantung) pada ICS 5
- Palpasi : Palpasi pada thoraks digunakan untuk
mengkaji keadaan kulit pasien, adanya nyeri tekan,
massa, kesimetrisan ekspansi dada, taktil fremitus /
vokal premitus.
o Palpasi kesimetrisan dinding dada
letakkan kedua telapak tangan pada dinding

dada. Anjurkan pasien nafas dalam. Rasakan
gerakan dinding dada dan bandingkan antara
dada kanan dan kiri. Kemudia kaji pula pada
daerah punggung dengan cara yang sama.
Biasanya pada pasien yang mengalami nyeri
pada costae dan sternum, baik karena adanya
krepitasi maupun farktura, pergerakan
dinding dada tidak akan sama antara kanan
dan kiri.
o Palpasi taktil fremitus
Letakkan kedua telapak tangan pada kedua

lapang paru. Kemudian minta pasien
mengucapkan “tujuh puluh tujuh” atau
“sembilan puluh sembilan” (angka ini bila
diucapkan akan menimbulkan vibrasi yang
kuat). Kemudian letakkan kedua telapak
tangan pada dinding dada yang sama tetapi
secara bersilang. Kegiatan ini dilakukan di
semua lapang paru. Palpasi ini dilakukan
untuk memeriksa getaran udara pada
dinding paru. Normalnya getaran suara
terasa sama pada kedua lapang paru.
Abnormalitas terjadi bila salah satu sisi atau
keduanya vibrasinya lemah.
Perkusi
- Perkusi dilakukan dengan cara mengetuk jari

Skala Penilaian
1 2 3
tengah tangan yang tidak dominan oleh jari
tengah tangan dominan. Perkusi pada dinding
thoraks dilakukan pada intercostal space
(ICS)/celah antara tulang rusuk. Perkusi
dinding thoraks tidak boleh dilakukan pada
sternum karena akan menimbulkan nyeri dan
mudah fraktur.
o Penilaian perkusi :
a) Sonor / resonan : suara paru normal
b) Redup : Terjadi konsolidasi paru
c) Pekak : terjadi bila paru terisi cairan,
suara ini normal bila terdengar pada ICS

3-5 midsternal sinistra karena terdapat
jantung.
d) Hipersonor/hiperresonan : Terjadi bila ada
timbunan udara yang berlebihan.
- Auskultasi
Suara normal pada auskultasi pada paru.

Skala Penilaian
1 2 3
Fase Terminasi
o Evaluasi subjektif
o Evaluasi objektif
S i k a p:
Catatan :
NILAI :
`
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : PERAWATAN TRACHEOSTOMY
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
berarti.
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Tali pengikat trakeostomi
2. Kom/mangkuk steril, cairan Nacl, Hydrogen Peroksida (H202), spuit
10cc.
3. Stetoskop
4. Suction set
5. Set ganti balut steril
6. 1 pasang handscoen bersih dan 2 pasang handscoen steril
7. Kapas apus (swab), alkohol 70%
8. Nierbeken/bengkok, plester, dan gunting
9. sikat pembersih
10. Handuk, perlak, dan kantung plastik

Cara Kerja
1. Menjelaskan prosedur dan tujuannya kepada klien
2. Membantu klien mengatur posisi yang nyaman (supine atau
semifowler)
3. Membentangkan handuk didada klien
4. Menjaga kebutuhan privacy klien
5. Mendekatkan alat pada tempat yang mudah dijangkau
6. Menutup sampiran
7. Mencuci tangan dan memakai handscoen bersih
8. Membuka set peralatan dan bungkus alat-alat yang dibutuhkan untuk
pembersihan trakeostomi.
a. Meletakkan perlak paling bawah
b. Mengatur mangkuk steril kedua dekat, jangan menyentuh bagian
dalam mangkuk
c. Tuangkan 50 ml hidrogen peroksida ke mangkuk, jangan sampai
menetes ke perlak
d. Membuka sikat steril dan letakkan disebelah mangkuk yang
berisi hidrgen peroksida
e. Membuka sikat steril dan letakkan disebelah mangkuk yang
berisi hidrogen peroksida
f. Membuka bungkusan kasa, tuangkan hidrogen peroksida diatas
kasa pertama, dan normal salin pada kasa kedua, sedangkan kasa
ketiga dibiarkan kering.
g. Jika trakeostomi menggunakan kanule dalam sekali pakai
( disposible), buka bungkusnya sehingga dapat dengan mudah
diambil. Pertahankan sterilisasi kanule dalam
h. Menentukan panjang tali pengikat trakeostomi yang diperlukan
dengan menggandakan lingkar leher dan menambah 5 cm dan
gntung tali pada panjang tersebut.
9. Melakukan prosedur penghisapan. Pastikan telah
mengguanakan skort, kaca mata pelindung, dan handscoen steril
10.Melepaskan handscoen yang sudah basah dan kenakan handscoen
steril yang baru. Pertahankan agar tangan dominan tetap steril
sepanjang prosedur dilakukan.
11.Membersihkan kanule dalam
12.Mengganti kanule dalam sekali pakai ( disposible inner-canule)
a. Buka dan lepaskan kanul dalam dengan menggunakan tangan
yang tidak dominan dengan hati-hati
b. Lakukan teknik penghisapan dengan teknik steril (jika
diperlukan)
c. Mengeluarkan kanul dalam baru steril dari bungkusnya dan
siramkan normal salin steril pada kanul baru tersebut. biarkan
normla salin menetes dari kanul dalam.
d. Memasang kanul dalam dengan hati-hati dan cermat dan kunci

kembali agar tetap pada tempatnya
e. Menghubungkan kembali klien dengan sumber oksigen
13.Membersihkan dalam tak disposible
a. Lepaskan kanule dalam menggunakan tangan tidak dominan dan
masukkan kanule tersebut ke dalam mangkuk berisi hidrogen
peroksida
b. Membersihkan kanule dalam dengan menggunakan sikat (tangan
dominan memegang sikat dan tangan yang tidak dominan
memegang kanul).
c. Memegang kanula diatas mangkuk yang berisi hidrogen
peroksida dan tuangkan normal saline pada kanula sampai semua
bagian kanula terbilas dengan baik. Biarkan normal saline menetes
dari kanule dalam.
d. Memasang kembali kanule dalam dan kunci
e. Hubungkan kembali klien ke sumber oksigen
14.Membersihkan bagian luar/sekitar kanula dan kulit sekitarnya
dengan menggunakan hidrogen peroksida, lalu bilas dengan Nacl dan
keringkan dengan kasa
15.Mengganti tali pengikat trakeostomi:
a. Membiarkan tali yang lama tetap pada tempatnya sementara
memasang tali yang baru
b. Menyisipkan tali yang baru pada salah satu
sisi faceplate. Melingkarkan kedua ujung bebasnya mengelilingi
bagian belakang leher klien ke sisi lainnya faceplate dan ikat
dengan kuat tetapi tidak ketat. Gunting tali trakeostomi yang lama.
16. Memasang kasa mengelilingi kanul luar dibawah tali pengikat
dan faceplate. Periksa kembali untuk memastikan bahwa tali pengikat
tidak terlalu ketat tetapi pipa trakeostomi tertahan dengan aman pada
tempatnya.
17. Mengempiskan dan mengembangkan balon (cuff) pipa trakeostomi:
a. memakai hanscoen
b. jika terdapat klem pada pipa cuff lepaskan klemnya dan
sambungkan dengan spuit
c. meminta klien menghirup nafas dalam (biasanya 5cc). Amati
kesulitan bernafas
18.Mengatur kembali posisi klien, memasang pengaman tempat tidur
dan atur kembali ketinggian tempat tidur.
19.Rapikan peralatan
20.Melepaskan handscoen dan mencuci tangan.
Fase Terminasi
3.

b. Tindak lanjut klien, dokumentasi
S i k a p:
4
- Bertanggung jawab
Catatan :
NILAI :
`
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : MENGHISAP LENDIR/SUNCTION
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
berarti.
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Bak instrument berisi: pinset anatomi 2, kasa
secukupnya
2. NaCl atau air matang.
3. Canule section.
4. Perlak dan pengalas.
5. Mesin suction.
6. Sarung tangan.
Cara Kerja :
- Jaga privasi pasien.
- Beri tahu pasien bahwa tindakan akan segera
dimulai.
- Cek alat-alat yang akan digunakan.
- Cuci tangan.

Skala Penilaian
1 2 3
- Dekatkan alat-alat ke sisi tempat tidur pasien.
- Pakai sarung tangan.
- Berikan posisi yang nyaman pada pasien dengan
kepala sedikit ekstensi
- Berikan Oksigen 2 – 5 menit
- Letakkan pengalas di bawah dagu pasien
- Hidupkan mesin, mengecek tekanan dan botol
penampung
- Masukkan kanul section dengan hati-hati (hidung ±
5 cm, mulut ±10 cm)
- Hisap lendir dengan menutup lubang kanul, menarik
keluar perlahan sambil memutar (+ 5 detik untuk
anak, + 10 detik untuk dewasa)
- Bilas kanul dengan NaCl, berikan kesempatan
pasien bernafas
- Ulangi prosedur tersebut 3-5 kali suctioning
- Observasi keadaan umum pasien dan status
pernafasannya
- Observasi secret tentang warna, bau dan volumenya
Bereskan alat.
- Lepaskan handscoen.
- Rapihkan kembali pasien.
- Berikan reinforcement positif pada pasien.
- Buat kontrak untuk pertemuan selanjutnya.
3. - Kembalikan peralatan.
- Cuci tangan.
Fase Terminasi
4. c. Kontrak : topik / waktu / tempat
S i k a p:

Catatan :
NILAI :
`
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PENCERNAAN
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
tetapi kurang tepat atau preceptor perlu membantu atau mengingatkan hal-hal kecil yang tidak
terlalu berarti.
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Stetoskop
2. Handscoon bila perlu
Cara Kerja
- Atur berbaring pada posisi supine

- Letakkan satu bantal dibawah kepala dan lutut
- Buka abdomen dari prosesus xipoideus sampai atas
simpisis
- Pastikan ruangan hangat dan pencahayaan cukup
- Hangatkan tangan dan stetoskop
- Visualissasikan struktur/organ dibawahnya sebelum

memulai pemeriksaan
- Anjurkan pasien mengendurkan otot abdomen dengan
cara mengambil nafas dalam berkali-kali
- Minta pasien untuk menunjukkan area yang nyeri
(area ini diperiksa terakhir)
- Berdiri disamping kana pasien
- Lakukan pemeriksaan dengan urutan inspeksi, auskultasi,
perkusi, dan palpasi
Inspeksi
Kontur dan kesimetrisan
- Observasi bentuk abdomen antara batas tulang rusuk
dengan simpisis pubis (dengan posisi setinggi
mata/pemeriksa susuk atau berlutut)
- Observasi kesimetrisan abdomen (berdiri disamping,
didepan kaki tempat tidur), bandingkan kiri dan
kanan. Perhatikan ada tonjolan atau distensi kandung
kemih.
- Abdomen rata, bundar dan menonjol, cekung adalah
normal jika simetris
Kulit
- Perhatikan warna (konsisten dengan warna kulit),
jaringan parut, pola vena, dilatasi vena, lesi,
striae,edema, kulit yang menegang dan mengkilat
(ascites),jaundice, sianosis, luka operasi, ostomi.
Umbilikus
- Apakah berada ditengah abdomen, inverted atau
menonjol, perhatikan kebersihan, adanya inflamasi,
cairan, atau massa
Pergerakan dan pulsasi

- Inspeksi adanya gerakan, pembatasan gerakan
(nyeri), normalnya pria bernapas dengan abdomen
dan wanita dengan kosta
- Perhatikan adanya pergerakan peristaltic dan pulsasi
aorta
- Pulsasi aorta abdomen dibawah px dan gelombang
peristaltic dapat terlihan pada indisidu dewasa yang
kurus

Auskultasi
Peristaltik
- Letakkan diafragma stetoskop pada keempat kuadran
- Mulai auskultasi pada kuadaran kanan bawah
- Identifikasi adanya suara bergemuruh ireguler/klik
pelan yang berlangsung sekitar ½ detik sampai
beberapa detik.
- Normalnya suara usus 5 – 35 kali per menit
- Dibutuhkan 5 – 20 detik untuk mendengar satu suara usus
dan dibutuhkan 5 menit untuk menentukan bising usus
yang tidak ada
- Peristaltic dideskripsikan sebagai normal, terdengar, tidak
ada, hiperaktif, atau hipoaktif
- Tidak ada bising usus menunjukkan obstruksi, ileus
paralitik, atau peritonitis, post operasi dengan operasi
umum. Bising usus hiperaktif/bunyi mengeram
(borborygmi) menunjukkan peningkatan motilitas
gastrointestinal yang disebabkan radang usus,
kegelisahan, diare, perdarahan, laksatif berlebihan, dan
reaksi terhadap makanan.
Suara vaskuler (bruit) dan friction rub

- Gunakan bel stetoskop
- Bruit berupa bunyi seperti desiran, dengung,
terhembus, atau berisik
- Dengarkan pada daerah abdominal dan arteri renalis, iliaca,
dan femoralis. Letakkan bel sejajar garis midklavikula
disamping aorta diatas umbilicus
- Pada umumnya tidak ada bunyi yang terdengar, tetapi
pada dewasa muda dan kurus normal jika terdengar.
- Friction rub dengarkan suara kasar dan mengganggu pada
daerah hepar dan limfa
Fiction rub disebabkan oleh dua organ yang
bersentuhan/bergesekan, atau organ dengan peritoneum.
Friction rub biasanya menunjukkan tumor, infeksi, atau
peritonitis
Perkusi
Perkusi pada empat kuadran abdomen untuk
menentukan tingkat suara tympany dan dullness

Perkusi hepar
- Untuk menentukan batas atas dan bawah atau tinggi hepar
- Mulai perkusi pada daerah setinggi umbilicus bergerak
keatas sepanjang garis midklavicula kanan
Suara pertama yang terdengar adalah tympany, bila suara
berubah menjadi dullness, itu adalah batas bawah hepar
(beri tanda)
- Perkusi kearah bawah dari intercosta 4 sepanjang
garis mid klavikula kanan (suara pertama yang terdengar
seharusnya adalah resonance), lanjutkan perkusi kebawah
sampai terdengar bunyi dullness, ini adalah batas atas hepar
(beri tanda)
- Batas atas biasanya setinggi intercosta 6, jarak kedua titi ±
6 – 12 cm
- Perkusi sepanjang garis midsternum dengan teknik yang
sama seperti sebelumnya
Perkusi limfa
- Menentukan ukuran dan lokasi limfa
- Perkusi pada sisi kiri abdomen ke posterior sampai garis
midaksila kiri, splenic dullness biasanya terdengar dari
intercosta ke -6 sampai 10
Palpasi dan perkusi kandung kemih
- Untuk mengetahui lokasi dan isinya
- Lakukan palpasi untuk mengetahui fundus kandung
kemih, lalu lakukan perkusi
- Perkusi dilakukan diatas region suprapubik, jika
kandung kemih penuh, akan terdengar suara redup
(dullness)
Perkusi ginjal
- Posisi pasien duduk membelakangi pemeriksa
- Observasi sudur kostovertebral, perhatikan warna dan
kesimetrisan
- Palpasi area sudut kostovertebral kiri dan kanan,
amati reaksi pasien (normal jika nyeri)
- Jangan lakukan palpasi dan perkusi jika ada riwayat nyeri,
diperkirakan tumor ginjal.
lakukan perkusi dengan cara : letakkan telapak tangan tidak
dominan diatas sudut kostovertebral, lakukan perkusi atau
tumbukan diatas telapak tangan dengan menggunakan
kepalan tangan dominan, ulangi prosedur untuk bagian
kanan

Palpasi
- untuk menentukan ukuran dan letak organ,
ketegangan otot, massa, nyeri dan adanyacairan
- identifikasi daerah nyeri sebelum palpasi (palpasi
dilakukan terakhir didaerah tersebut)
- tangan harus hangat, pasien se relax mungkin
- lakukan palpasi dangkal dan palpasi dalam
1. palpasi abdomen secara dangkal
- letakkan telapak tangan dan jari pada abdomen
- tekan secara dangkal dengan menggunakan jari
tangan
- pindahkan tangan keseluruh area abdomen dengan cara
menganggkan dan meletakkan kembali (jangan
menggeser tangan)
2. palpasi abdomen dengan tekanan sedang
- lalukan seperti langkah no 1
- berikan penekanan abdomen ± 6 cm
- untuk pasien yang gemuk lakukan secara bimanual
(jaritangan non dominan diatas tangan dominan)
- identifikasi ukuran organ dibawahnya, apakah ada
massa dan nyeri
3. Palpasi hepar
- Pemeriksa berdiri di sisi kanan pasien
- Latakkan tangan kiri dibawah toraks posterior kanan pada
tulang rusuk ke 11 dan 12 (pinggang), angkat daerah
tersebut
- Instruksikan pasien untuk rileks
- Letakkan tangan kanan pada abdomen kanan atas atau
dibawah hepar, kemudian tekan kedalam dan keatas
sepanjang batas lengkung tulang rusuk
Instruksikan pasien untuk menarik nafas dalam, pada
saat inhalasi perawat meraba tepi hepat
- Normalnya hepar tidak teraba keuali pada beberapa pasien
yang kurus. Jika teraba, maka tepi hepar harus halus, tegas
dan tidak nyeri
4. Palpasi limfa
- Pemeriksa berdiri di sisi kanan pasien
3. - Letakkan tangan kiri dibawah lengkung rusuk sebelah kiri
untuk memindahkan posisi limfa keanterior
- Tekan ujung jari-jari tangan kanan kedalam batas
tulang rusuk kiri kearah pasien
- Instruksikan pasien untuk menarik nafas dalam melalui
mulut, sehingga diafragma turun dan limfa bergerak
kearah ujung-ujung jari tangan kanan pemeriksa

- Normalnya limfa tidak teraba
5. Palpasi ginjal
4 - Posisi pasien supinasi, palpasi dilakukan dari sebelah
kanan
- Letakkan tangan kiri dibawah abdomen diantara
tulang iga dan lengkung iliaka, tangan kanan
dibagian atas
- Anjurkan pasien nafas dalam dan tangan kanan menekan
kebawah sementara tangan kiri mendorong keatas
Lakukan hal yang sama untuk ginjal kanan
Fase Terminasi
S i k a p:
- Bertanggung jawab
Catatan :
NILAI :
................................................ 20

Preceptor ,
................................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : PEMASANGAN NGT
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
1. PERLU PERBAIKAN : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan.
2. MAMPU (bisa diterima dengan bimbingan) : Langkah dikerjakan dengan benar dan
berurutan tetapi kurang tepat atau preceptor perlu membantu atau mengingatkan hal-hal
kecil yang tidak terlalu berarti.
3. MAHIR (dilakukan secara mandiri tanpa bimbingan) : Langkah dikerjakan dengan benar,
tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa perlu bantuan dan langkah yang dilakukan sesuai dengan
urutan.
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Slang NGT
2. Klem
3. Spuit 10 cc
4. Stetoskop atau gelas berisi air matang
5. Plester & gunting
6. Kain kassa
7. Pelumas (jelly)
8. Perlak atau pengalas
9. Bengkok
10. Sarung tangan

Cara Kerja
- Melakukan pengecekan program terapi
- Mencuci tangan
- Menempatkan alat di dekat pasien
- Memberikan salam dan menyapa nama pasien
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
- Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
- Menjaga privacy
- Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler atau fowler
(jika tidak ada kontra indikasi
- Memakai sarung tangan
- Membersihkan lubang hidung pasien
- Memasang pengalas diatas dada
- Mengukur panjang NGT dan memberi tanda (dari prosessus
xipoideus ke hidung dan belok ke daun telinga)
- Mengolesi ujung NGT dengan jelly sesuai panjang NGT
yang akan di pasang
- Mengatur pasien pada posisi fleksi kepala, dan masukkan
perlahan ujung NGT melalui hidung (bila pasien sadar
menganjurkan pasien untuk menelan ludah berulang-ulang)
- Memastikan NGT masuk kedalam lambung dengan cara
menginspirasi NGT dengan spuit atau memasukkan udara 10
cc sambil di auskultasi di region lambung atau memasukkan
kedalam gelas berisi air)
- Menutup ujung NGT dengan spuit/klem atau disesuaikan
dengan tujuan pemasangan
- Melakukan fiksasi NGT di depan hidung dan pipi
- Melakukan evaluasi tindakan
- Berpamitan dengan klien
- Membereskan alat-alat
- Mencuci tangan
- Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan
3.
Fase Terminasi

4
S i k a p:
- Bertanggung jawab
- Berhati hati
Catatan :
NILAI :
`
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : PEMBERIAN CAIRAN VIA NGT
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
berarti.
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Cairan makanan dan air minum
2. Gelas ukur dan corong atau spuit 100 cc
3. Pengalas
4. Klem
5. Handscoon
Cara Kerja
- Menjaga privacy

- Atur posisi klien semifowler atau fowler, jika kontra indikasi
berikan posisi miring kanan
- Pasang pengalas di dada klien
- Siapkan makanan dan obat (jika ada) yang akan diberikan
- Pakai sarung tangan
- Cek posisi dan kepatenan selang NGT serta residu
lambung. Jika residu 50 – 100 cc tunda pemberian
sampai 1 jam. Jika setelah 1 jam jumlah residu masih
tetap, lapordokter.
- Dengan tangan yang tidak dominan, klem selang NGT
dan tinggikan selang 45 cm dari dada klien.
- Alirkan makanan perlahan-lahan tanpa mendorong . Jangan
membiarkan udara masuk ke dalam selang.Bila makanan
sudah selesai, bilas selang dengan cairan
- Tutup ujung selang.
- Biarkan klien pada posisi semifowler selama 30 menit
3. setelah pemberian makanan
- Merapikan pasien
Fase Terminasi
d. Membereskan alat
4 e. Mencuci tangan
f. Mencatat dalam lembar keperawatan
S i k a p:

- Bertanggung jawab
- Berhati hati
Catatan :
NILAI :
`
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : KLISMA/HUKNAH
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Selimut
2. Irigator/slang karet
3. Canul klem rectal
4. Air hangat/ NaCl 0.9% (40,5-43,3 derajat Celcius) sebanyak:
o 500 cc untuk huknah rendah
o 1000 cc untuk huknah tinggi
5. Bengkok
6. Tissu
7. Vaselin
8. Pispot
9. Botol berisi air cebok
10. Handuk
11. Kertas kloset
12. Sarung tangan

13. Perlak
14. Sketsel
15. Standar infus
Cara Kerja
- Pasang sampiran
- Perawat mencuci tangan
- Perawat memakai sarung tangan
- Menanggalkan pakaian bawah pasien dan melepaskan sprei
kecil lalu selimut dipasang
- Meletakkan bengkok ke bawah pantat
- Gantung irigatur pada standart infuse dengan ketinggian:
o 15-20 cm (klisma rendah) dari bokong pasien
o 45-50 cm (klisma tinggi) dari bokong pasien
- Pasang kanul klem.
- Mengisi irigator dengan air hangat/Nacl:
o 1000 cc klisma tinggi
o 500 cc klisma rendah
- Dicoba dialirkan melalui kanul ke bengkok dan klem
kembali.
- Mengolesi ujung kanul dengan slem/jelly.
- Memasukkan kanul ke dalam rektum dengan hati-hati
dengan arah menuju umbilicus:
o huknah rendah 7,5 cm
o huknah tinggi 10 cm
- Mengatur cairan perlahan-lahan kurang lebih 100 cc/menit.
- Klem selang karet bila cairan habis.
- Mengeluarkan kanul bila cairan irigator habis (atau bila
pasien merasa tidak bisa menahan lagi).
- Menganjurkan pasien untuk menahan cairan sampai betul-
betul ingin BAB.
- Membantu pasien untuk BAB dengan menggunakan pispot
atau ke kamar mandi.
- Membersihkan daerah anus.
- Angkat pispot dan dan selimut ekstra dan tutup.
- Kembalikan ke posisi semula.
- Membereskan alat-alat.
- Sarung tangan dilepas.
- Perawat mencuci tangan.
- Observasi klien.

3. - Catat tindakan yang dilakukan.
Fase Terminasi
d. Membereskan alat
e. Mencuci tangan
4
S i k a p:
- Menunjukkan sikap sopan dan ramah.
- Menjamin Privacy pasien.
- Bekerja dengan teliti.
- Memperhatikan body mechanism
Catatan :
NILAI :
`
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................

NIP.

Jenis Keterampilan : MENYIAPKAN PASIEN USG
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Rekam medik pasien yang berisi pemeriksaan

sebelumnya dari poli terkait
2. Mesin USG
3. Jelly
Cara Kerja
- Sebelum pemeriksaan pasien dianjurkan untuk
banyak minum
dan diminta menahan buang air kecil dan melapor bila

kandung kemih sudah
- Melapor apabila kandung kemih terasapenuh

- Petugas mencatat data pasien dibuku register
- Pasien melapor saat kandung kemih penuh
- Mencuci tangan.
- Membawa pasien ketempat pemeriksaan bersama rekam
medik
- Menjelaskan kepada pasien prosedur yang akan
dilakukan.
- Menjamin kebutuhan privacy pasien.
- Mengatur posisi pasien (berbaring pada tempat
pemeriksaan dan mengolesi jelly / lubricant pada area
permukaan kulit yang akan diperiksa).
- Melakukan pemriksaan USG
- Memberitahukan hasil pemeriksaan pada pasien
3.
- Merapihkan pasien, memberikan konseling sesuai
dengan keluhan
- Mencuci tangan
Fase Terminasi
4 d. Membereskan alat
e. Mencuci tangan
S i k a p:
- Memperhatikan body mechanism
Catatan :

NILAI :
`
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : PEMERIKSAAN FISIK SISTEM KARDIOVASKULER
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
berarti.
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Stetoskop
2. Spignomanometer
3. Alat tulis
4. Penggaris
5. Catatan klien
6. Selimut
7. Sampiran
8. Jam tangan
Cara Kerja

- Cuci tangan
- Menjelaskan prosedur
- Menutup sampiran
A. Inspeksi :
- Periksa warna kulit dalam tubuh, anggota tubuh dan membrane
mukosa
- Inspeksi mata terhadap palpebra xantoma/bintik kuning
lunak/plague kelopak mata
- Tentukan tekanan vena jugularis (JVP), ukur tinggi antara sudut
strnum dan tempat palpasi yang tertinggi pada vena jugularis
internal dengan menggunakan penggaris
- Inspeksi kuku jari terhadap warna, sudut pada dasar kuku
- Periksa prekordium untuk : palpasi yang terlihat, daya angkat,
gelombang 50% dewasa akan memperlihatkan pada area PMI,
impuls apical lebih rendah diduga pembesaran ventrikel
- Inspeksi adanya edema pad daerah sekitar scapula, abdomen,
sacrum, pergelangan tangan dan kaki.
B. Palpasi :
- Palpasi keseluruhan dada terhadap : Impuls apical, getaran,
gelombang dan nyeri tekan. Impuls dapat dipalpasi pada area
inter kosta (AIK) ke5 mid klavikula
- Palpasi nadi : Bandingkan satu sisi dengan yang lainnya,
perhatikn palpasi pada area carotid, radialis, femoralis, politeal,
tibialis posterior dan dorsalis pedis
0 = Tidak ada
+ 1 = Menurun, lmah, halus
+ 2 = Normal
+ 3 = Penuh, meloncat
- Palpasi terhadap edema perifer, edema dinilai pada skala empat
:
+ 1 = 0 – ¼ inci

+ 2 = ¼ - ½ inci
+ 3 = ½ - 1 inci
+ 4 = lebih dari satu inci
C. Perkusi
- Perkusi batas jantung kiri secara berurutan antara rongga inter
kosta ke 5, ke 4 dan ke 3, mengindikasikan dimana perkusi
memperlihatkan perubahan kepekaan
D. Auskultasi :
- Hilangkan kebisingan ruangan
- Bila memerlukan beberapa detik untuk mendegarkan bunyi
jantung, jelaskan pada klien untuk mengurangi kecemasan
- Angkat payudara klien untuk mendengar diatas dinding dada
dengan lebih baik
- Auskultasi untuk mendengarkan nada tinggi. Ambil waktu
untuk mendengarkan tiap bunyi
- Mulai dengan area aortic atau PMI, kemudian gerakan
stetoskop perlahan secara sistematik, sepanjang 5 area jantung
- Pastikan untuk mendengar bunyi jantung dengan jelas pada
tiap-tiap lokasi
- Ulangi rangkaian pengkajian tersebut dengan menempatkan sisi
bel stetoskop kedada
- Bila diperlukan minta klien untuk melakukan tiga posisi yang
berbeda selama pengkajian (duduk tegak dan badan agak
kedepan, berbaring terlentang, posisi rekmben lateral kiri)
3. - Periksa frekuensi jantung :

Setelah kedua bunyi terdengar jelas seperti ‘ lupdup ‘ hitung setiap
kombinasi S1 dan S2 sebagai satu denyutan jantung dan hitung
selama satu menit
- Bila tidak teratur, bandingkan frekuensi apical dan radial.
Deficit denyut terjadi bila denyut radial lebih sedikit disbanding
apical
- Gunakan sisi bel stetoskop untuk mendengarkan bunyi-bunyi

ekstra bernada rendah (S3 dan S4) S3 (galop ventricular) timbul
setelah S2 dan S4 (gallop atrial) timbul setelah S1
- Auskultasi untuk mendengar bunyi murmur, perhatikan waktu,
4 lokasi dan sebagainya
- Auskultasi tekanan darah
- Catat kelainan dan hasil yang didapat dalam catatan
keperawatan klien
Fase Terminasi
d. Membereskan alat
e. Mencuci tangan
S i k a p:
Catatan :
................................................ 20
NILAI : Preceptor ,

................................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : LATIHAN TREADMILL

Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
3. MAHIR (dilakukan secara mandiri tanpa bimbingan) : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa
ragu-ragu atau tanpa perlu bantuan dan langkah yang dilakukan sesuai dengan urutan.
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Mesin EKG.
2. Nierbeken.
3. Jelly.
4. Kapas alkohol pada tempatnya.
5. Tissue.
6. Washlap basah.

7. Alat cukur (kalau perlu).
8. Kertas dokumentasi EKG, lem, dan gunting
9. Treadmill
Cara Kerja
Saat penjadwalan test :
- Satu jam sebelum test pasien harus sudah ada
diruangan test dengan menggunakan pakaian
yang longgar, agar mudah
- bergerak pada waktu test ;
- Pasien disarankan menggukan sepatu dan celana
olahraga
- Tidak melakukan kegiatan yang berat 8 jam sebelum
test;
- Malam sebelum test, pasien harus tidur
secukupnya agar saat test kondisi pasien
segar.
FASE PRELOAD
- Menentukan mode dan protokol mesin
- Mengisi Identitas Pasien
FASE PELAKSANAAN
- Menjelaskan kepada pasien tindakan yang akan
dilakukan;
- Mempersilahkan pasien berbaring dengan
tenang ditempat tidur
- Menentukan 10 tempat pemasangan elektroda pada
tubuh
- pasien;
- Membersihkan kulit pada lokasi
pemasangan elektroda menggunakan
kassa alkohol
- Setelah kering tempelkan elektrodanya;
FASE PRETEST (RESTING ECG)

- Merekan EKG 12 leads dan mengukur
tekanan darah pada saat pasien masih
berbaring;
- Menilai serta melaporkan hasil pengukuran
dan gambaran EKG pada dokter;
3. - Merekan EKG 3 leads dan mengukur kembali tekanan
darah
Fase Terminasi
d. Membereskan alat
4 e. Mencuci tangan
S i k a p:
- Memperhatikan kekuatan pasien
Catatan :
`
NILAI :
................................................ 20

Preceptor ,
................................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : PEMERIKSAAN FISIK SISTEM SYARAF

Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
- Snelen cart
- Bahan untuk penciuman seperti kopi, gula dan the
- Tong spatel

- Reflek hamer
- Garpu tala dan penlight
- Lidi dan kapas
Cara Kerja
Pemeriksaan tanda-tanda perangsangan selaput meningen :
-Tanda kaku kuduk
Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu

tidak dapat menempel pada dada —- kaku kuduk positif (+).
-Tanda kerniq
Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai bawah
padasendi lutut. Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut 1350
terhadap tungkai atas. Kernig + bila ekstensi lutut pasif akan
menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.
-Tanda laseque
Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan
nyeri sepanjang m. ischiadicus.
-Tanda Brudzinski I
Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain
didada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. Kemudian kepala
klien difleksikan kedada secara pasif. Brudzinski I positif (+) bila kedua
tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendilutut.

-Tanda Brudzinski II
Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi
panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada
sendi panggul dan lutut.
3.
Menguji tingkat kesadaran secara kualitatif
- ComposMentis (conscious), yaitu kesadaran normal,

sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan
tentang keadaan sekelilingnya.
- Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk
berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
- Delirium, yaitu gelisah, disorientasi
4 (orang, tempat, waktu),

memberontak, berteriak-teriak,
berhalusinasi,kadangberhayal.
- Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran
menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah
tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila
dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh
tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
- Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur
lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
- Coma(comatose),yaitutidakbisadibangunkan,tidakada
responterhadap rangsangan apapun (tidak ada respon
kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada
respon pupil terhadap cahaya).

Menguji tingkat kesadaran dengan kuantitatif
GCS
- Respon mata (E)
o Tidak respon
o Dengan nyeri
o Dengan perintah
o Spontan
- Respon Verbal (V)
o Tidak respon
o Suara tidak dimengerti
o Kata kata tidak tepat
o Bicara membingungkan
o Berbicara jelas, berorientasi
- Respon Motorik (M)
o Tidak respon
o Ekstensi abnormal/postur deserebrasi
o Menjauhi rangsangan nyeri/fleksi
abnormal
o Menarik area yang nyeri
o Lokalisasi nyeri
o Dengan perintah
Saraf Kranial
- Test nervus I(Olfactory)
o Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta

klien mencium benda yang baunya mudah
dikenal seperti sabun, tembakau, kopi dan

sebagainya.
o Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan

kanan.
- Test nervus II (Optikus)
o Test aktifitas visual, tutup satu mata klien

kemudian suruh baca dua baris di koran,
ulangi untuk satunya.
o Test lapang pandang, klien tutup mata kiri,
pemeriksa di kanan, klien memandang hidung
pemeriksa yang memegang pena warna cerah,
gerakkan perlahan obyek tersebut,
informasikan agar klien langsung
memberitahu klien melihat benda tersebut,
ulangi mata kedua.
- Test nervus III,IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan

Abducen)
o Test N III Oculomotorius (respon pupil

terhadap cahaya), menyorotkan senter
kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah
belakang dari sisi klien dan sinari satu mata
(jangan keduanya), perhatikan kontriksi pupil
kena sinar.
o Test N IV Trochlear, kepala tegak lurus,
letakkan obyek kurang lebih 60 cm sejajar mid
line mata, gerakkan obyek kearah kanan.

Observasi adanya deviasi bola mata, diplopia,
nistagmus.
o Test N VI Abducens, minta klien untuk

melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok.
- Test nervus V (Trigeminus)
o Refleks kornea langsung maka gerakan

mengedip ipsilateral.
o Refleks kornea consensual maka gerakan

mengedip kontralateral. Usap pula dengan
pilihan kapas pada maxilla dan mandibula
dengan mata klien tertutup. Perhatikan
apakah klien merasakan adanya sentuhan.
Fungsi motorik, caranya : klien disuruh
mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi
pada otot temporal dan masseter.
- Test nervus VII (Facialis)
o Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian

anterior lidah, terhadap asam, manis, asin
pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan
berasa dengan kapas/teteskan, klien tidak
boleh menarik masuk lidahnya karena akan
merangsang pula sisi yang sehat.
o Otonom, lakrimasi dan salivasi
o Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka

dengancara meminta klien untuk : tersenyum,

mengerutkan dahi, menutup mata sementara
pemeriksa berusaha membukanya
- Test nervus VIII (Akustikus)
o Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu

telinga klien, pemeriksa berbisik di satu telinga
lain, atau menggesekkan jari bergantian kanan-kiri.
o Vestibulator (mengkaji keseimbangan),

klien diminta berjalan lurus, apakah dapat
melakukan atau tidak.
- Testnervus IX dan X (Glosofaringela dan vagus)
o N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada

1/3 posterior lidah, tapi bagian ini sulit di
test demikian pula dengan
M.Stylopharingeus. Bagian parasimpatik N
IX mempersarafi M. Salivarius inferior.
o N X, mempersarafi organ viseral dan thoracal,

pergerakan ovula, palatumlunak, sensasi pharynx,
tonsil dan palatum lunak.
o Test : inspeksi gerakan ovula (sa at klien menguapkan)
apakah simetris dan tertarik keatas.
o Refleks menelan : dengan cara menekan posterior
dinding pharynx dengan tong spatel, akan
terlihat klien seperti menelan.
- Test nervus XI (Aksesorius)

o Putar kepala dari sisi ke sisi
o Mengangkat bahu

- Test nervus XII (Hipoglosus)
o Keluarkan lidah kemudian gerakkan dari sisi
satu ke sisi lainnya
o Periksa atrofi lidah, fasukulasi atau asimetri
dalam gerakan atau penampilan
Fase Terminasi
o Evaluasi objektif
d. Membereskan alat
e. Mencuci tangan
S i k a p:
- Memperhatikan kekuatan pasien
Catatan :
NILAI :

`
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : PERAWATAN PASIEN KOMA
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
- Alat alat yang perlu disiapkan

3. Cara Kerja
Memenuhi kebutuhan emosi

4
1. Menginformasikan ke keluarga terkait kondisi pasien

2. Pendampingan keagamaan oleh Petugas Bina Rohani
kepada pasien dengan kondisi terminal.
3. Memberikan kesempatan pada keluarga untuk
memberikantuntutan menjelang ajal sesuai agamanya.

Memenuhi kebutuhan jasmani pasien
1. Perawat melakukan evaluasi vital sign/tanda-tanda kehidupan

pasien
2. Membantu pasien mendapatkan posisi yang nyaman dalam
berbaring
3. Memberikan obat-obatan anti nyeri
Melakukan perawatan personal hygiene

Fase Terminasi
o Evaluasi objektif
d. Membereskan alat
e. Mencuci tangan
S i k a p:
Catatan :
NILAI :

`
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : Tindakan Range of Motion
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
tetapi kurang tepat atau preceptor perlu membantu atau mengingatkan hal-hal kecil yang tidak
terlalu berarti.
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2.
Fase Kerja
a. Cuci tangan untuk mencegah transfer organisme.
b. Jaga privasi klien dengan menutup pintu atau memasang
sketsel.
c. Beri penjelasan kepada klien mengenai apa yang akan anda

kerjakan dan minta klien untuk dapat bekerja sama.
d. Atur ketinggian tempat tidur klien yang sesuai agar
memudahkan perawat dalam bekerja, terhindar dari
masalah pada penjajaran tubuh dan pergunakan selalu
prinsip- prinsip mekanik tubuh.
e. Posisikan klien dengan posisi supinasi dekat dengan

perawat dan buka bagian tubuh yang akan digerakkan.
f. Letakkan kedua kaki dan letakkan kedua lengan pada masing-
masing sisi tubuh.
g. Kembalikan pada posisi awal setelah masing-masing gerakan.
Latihan gerakan dapat di ulang hingga 3 kali, hingga klien
merasakan lebih membaik.
h. Selama latihan pergerakan, kaji :
• Kemampuan untuk menoleransi gerakan,
• Rentang gerak (ROM) dari masing-masing persendian
yang bersangkutan.
i. Setelah latihan pergerakan, kaji denyut nadi dan ketahanan
tubuh terhadap latihan.
j. Catat dan laporkan setiap masalah yang tidak diharapkan
atau perubahan pada pergerakan klien, misalnya ada
kekakuan dan kontraktur.
3.
Fase Terminasi
S i k a p:
4
- Hati-hati dalam menggerakkan ekstremitas klien
- Bertanggung jawab
Catatan :

NILAI :
`
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : Perawatan Traksi
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
Fase Kerja
2.
Persiapan Alat
Cara Kerja
1. Cuci tangan
2. Menjelaskan prosedur kepada klien atau keluarga
3. Mengobservasi tanda-tanda AVN (sensasi, suhu, warna, odema, nyeri)
4. Penarikan harus tepat (arah dan daya tarik)
5. Cek:
o Beban tidak tidak boleh menyentuh sesuatu atau lantai
o Tali jangan sampai lepas
o Posisi klien lurus dengan traksi

o Pembalut tidak terlepas atau bergeser.
6. Perhatikan kenyamanan klien.
7. Observasi komplikasi:
a. Skin traksi: tanda-tanda alergi
b. Skeletal traksi: infeksi dan nekrosisi
c. Vertebra cervical traksi: dekubitus
Fase Terminasi
3. a. Evaluasi respon klien :
S i k a p:
4. - Peka terhadap reaksi klien
- Hati-hati dalam mengatur kekencangan traksi
- Bertanggung jawab
Catatan :
................................................ 20
NILAI : Preceptor ,
................................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : Perawatan Luka
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
5. Seperangkat peralatan steril dalam tempatnya (misalnya dalam duk steril)
yang terdiri dari :
• Pinset anatomi
• Pinset chirurgic
• Pinset arteri
• Gunting lurus
• Kapas lidi
• Kasa penekan (deppers)
• Mangkok kecil
6. Peralatan yang tidak steril yang terdiri dari :
• Gunting pembalut

• Plester
• Alkohol 70 % dalam tempatnya
• Bensin dalam tempatnya
• Bengkok (nierbekken)
• Mercurochroom atau tinture jodii 3 % aatau H202
• Kain pembalut atau verban secukupnya
• Obat-obat desinfektan dalam tempatnya (misalnya bethadin
solution, lisol)
• Obat luka sesuai kebutuhan
Cara Kerja
1. Menutup sampiran
2. Mencuci tangan
3. Membuka balutan luka dengan hati-hati
4. Luka dibersihkan (termasuk benda-benda asing) dengan memakai pinset
dan kapas desinfektan dari arah dalam keluar
5. Kapas kotor dibuang pada tempatnya
6. Pinset yang sudah tidak steril diletakkan pada bengkok (nerbekken)

7. Luka diberi obat, selanjutnya ditutup secukupnya dengan kain kasa steril
dengan menggunakan pinset steril, dan jaga agar serat kasa tidak melekat
pada luka
8. Setelah diobati, luka dibalut atau diplester dengan cara yang rapi
9. Sesudah selesai pasien dirapikan
3. 10. Peralatan dibersihkan, dibereskan dan dikembalikan ke tempat semula
Fase Terminasi
• Evaluasi subjektif

• Evaluasi objektif
4. b. Tindak lanjut klien
S i k a p:
7. Hati-hati dalam mengatur kerapian perban
8. Bertanggung jawab
Catatan :
NILAI :
`
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : Perawatan Luka Bakar
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
berarti.
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Bak instrument yang berisi:

a. Pinset anatomis
b. Pinset chirurgis
c. Gunting debridemand
d. Kassa steril
2. Kom: 3 buah
3. Peralatan lain terdiri dari:
➢ Spuit 5 cc atau 10 cc

➢ Sarung tangan
➢ Gunting plester
➢ Plester atau perekat
➢ Desinfektant
➢ NaCl 0,9%
➢ Bengkok 2 buah, 1 buah berisi larutan desinfektant
➢ Verband
➢ Obat luka sesuai kebutuhan
3. Cara Kerja
1. Menutup sampiran
2. Mencuci tangan
3. Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas
4. Membuka peralatan
5. Memakai sarung tangan
6. Membuka balutan dengan hati-hati, bila sulit basahi
dengan NaCl 0,9%
7. Membersihkan luka dengan menggunakan NaCl 0,9%
8. Melakukan debridemand bila terdapat jaringan
nekrotik. (Bila ada bula jangan dipecah, tapi
dihisap dengan spuit steril setelah hari ke-3)
9. Membersihkan luka dengan NaCl 0,9%
10. Mengeringkan luka dengan mengguanakan kassa steril
11. Memberikan obat topical sesuai order pada luka
12. Menutup luka dengan kassa steril, kemudian dipasang
verband dan diplester
13. Memasang verband dan plester
14. Merapikan pasien

4. Fase Terminasi
1. Evaluasi subjektif
2. Evaluasi objektif
d. Membereskan alat
e. Mencuci tangan
S i k a p:
B. Menunjukkan sikap sopan dan ramah.
C. Menjamin Privacy pasien.
D. Bekerja dengan teliti.
Catatan :
NILAI :
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................

Jenis Keterampilan : Pemeriksaan Kadar Gula Darah
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
➢ Glukometer
➢ Kapas Alkohol
➢ Hand scone
➢ Stik GDA
➢ Lanset
➢ Bengkok
➢ Sketsel

Cara Kerja
➢ Cuci tangan
➢ Menjelaskan prosedur
➢ Menutup sampiran
➢ Memakai handscone
➢ Atur posisi pasien senyaman mungkin.
➢ Dekatkan alat di samping pasien.
➢ Pastikan alat bisa digunakan.
➢ Pasang stik GDA pada alat glukometer.
➢ Menusukkan lanset di jari tangan pasien.
➢ Menghidupkan alat glukometer yang sudah terpasang
stik GDA.
➢ Meletakkan stik GDA dijari tangan pasien.
➢ Menutup bekas tusukkan lanset menggunakan kapas
alkohol.
➢ Alat glukometer akan berbunyi dan hasil sudah bisa
dibaca.
➢ Membereskan dan mencuci alat.
3.
➢ Mencuci tangan.
Fase Terminasi
o Evaluasi objektif
d. Membereskan alat
e. Mencuci tangan
4.

S i k a p:
➢ Menunjukkan sikap sopan dan ramah.
➢ Menjamin Privacy pasien.
➢ Bekerja dengan teliti.
Catatan :
NILAI :
`
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : Melakukan Bladder Training
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2.
Fase Kerja
➢ Cuci tangan
➢ Menjelaskan prosedur
➢ Menutup sampiran
➢ Tentukan pola berkemih pasien dan dorong pasien untuk
berkemih pada saat itu. Ciptakan jadwal berkemih regular
dan bantu pasien untuk mempertahankannya, baik pasien
merasakan keinginan untuk berkemih ataupun tidak. (
contoh : sesaat setelah bangun, tiap 1 hingga 2 jam selama
siang hari, sebelum tidur, setiap 4 jam pada malam hari).
Rangkaian peregangan-relaksasi dalam jadwal tersebut

dapat meningkatkan tonus otot dan kontrol volunter.
Instruksikan pasien untuk mempraktikkan nafas dalam
hingga rasa keinginan berkemih berkurang atau hilang.
➢ Ketika pasien sudah mampu merasakan dapat mengontrol
berkemih, jangka waktu bisa diperpanjang tanpa adanya
inkontinensia.
➢ Atur asupan cairan, terutama pada siang hari, untuk
membantu mengurangi kebutuhan berkemih pada malam
hari.
➢ Dorong pasien untuk minum Antara pukul 06.00 – 18.00.
➢ Hindari konsumsi berlebihan dari jus sitrus, minuman
berkabonasi (khususnya minuman dengan pemanis
buatan), alkohol dan minuman yang mengandung kafein,
karena dapat mengiritasi bladder, meningkatkan resiko
inkontinensia.
➢ Bila pasien mendapatkan terapi diuretik, jadwalkan pemberian
pada pagi hari.
➢ Jelaskan pada pasien untuk minum air secara adekuat,
hal ini dibutuhkan untuk memastikan produksi urin
adekuat yang dapat menstimulasi refleks berkemih.
➢ Gunakan pengalas untuk mempertahankan tempat tidur dan
linen tetap kering. Hindari penggunaan diaper,
menghindari persepsi boleh mengompol.
➢ Bantu pasien dengan program latihan untuk
meningkatkan tonus otot dan program latihan otot pelvis
yang bertujuan untuk menguatkan otot dasar panggul.
➢ Berikan reward positif untuk mendorong kemampuan
berkemih. Puji pasien bila dapat melakukan berkemih di toilet
dan mempertahankan untuk tidak mengompol.

Fase Terminasi

3.
o Evaluasi objektif
d. Membereskan alat
e. Mencuci tangan
S i k a p:
➢ Menunjukkan sikap sopan dan ramah.
4.
➢ Menjamin Privacy pasien.
➢ Bekerja dengan teliti.
Catatan :
`
NILAI :
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : Pemberian Salep Mata
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
9. Obat salep mata
10. Handscoon
11. kassa
Cara Kerja
1. Cuci tangan
2. Menjelaskan prosedur
3. Menutup sampiran
4. Memakai handscoon
5. Meminta pasien mengadahkan kepalanya
6. Membersihkan kelopak mata pasien dengan kassa

7. Mengolesi salep pada kelopak mata bagian bawah pasien
8. Melepas handscoon
3.
Fase Terminasi
d. Membereskan alat
e. Mencuci tangan
4.
S i k a p:
Catatan :
`
NILAI :
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : PERKUSI DADA (CLAPPING)
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
dihilangkan.
3. MAHIR (dilakukan secara mandiri tanpa bimbingan) : Langkah dikerjakan dengan
benar, tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa perlu bantuan dan langkah yang dilakukan sesuai
dengan urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
- Bantal untuk menyangga sesuai kebutuhan klien
- Handuk untuk mencegah iritasi kulit dan
kemerahan akibat kontak langsung.
Persiapan pasien :
- Memastikan kondisi klien dalam keadaan nyaman
- Pasien/klien tidak menggunakan pakaian ketat
- Pasien tidak baru saja makan
- Insisi dibebat

Cara Kerja
3. - Memberitahu dan menjelaskan klien tentang
tindakan yang akan dilakukan.
- Membawa alat-alat ke dekat pasien
- Sambil berkomunikasi mengatur posisi pasien
- Mencuci tangan
- Sambil berkomunikasi membentuk mangkok pada
telapak tangan dan dengan ringan ditepukkan pada
dinding dada dalam gerakan berirama diatas
segmen paru yang akan dialirkan
- Sambil berkomunikasi pergelangan tangan secara
bergantian fleksi dan ekstensi sehingga dada
dipukul atau ditepuk dalam, cara yang tidak
menimbulkan nyeri
- Pasien menggunakan pernafasan diafragma selama
prosedur untuk meningkatkan relaksasi
- Bunyi nafas dievaluasi sebelum dan setelah
prosedur
- Mencuci tangan
S i k a p:
- Hati-hati dan jangan terlalu keras pada waktu
melakukan penepukan pada dada
4. - Perhatikan keadaan umum dan reaksi klien
Catatan :
................................................ 20
NILAI :
Preceptor ,
...........................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : VIBRASI DADA (VIBRATING)
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
dihilangkan.
dengan urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
- Bantal untuk menyangga sesuai kebutuhan klien
- Handuk untuk mencegah iritasi kulit dan
kemerahan akibat kontak langsung
Persiapan pasien :
- Memastikan kondisi klien dalam keadaan nyaman
- Pasien / klien tidak menggunakan pakaian ketat

- Pasien tidak baru saja makan
- Insisi dibebat
Cara Kerja :
- Memberitahu dan menjelaskan klien tentang
3. tindakan yang akan dilakukan.
- Mengatur posisi pasien
- Mencuci tangan
- Klien disuruh bernafas diafragma
- Meletakkan tangan berdampingan dengan jari-jari
ekstensi diatas area dada
- Pasien melakukan inhalasi dalam dan kemudian
melakukan ekhalasi perlahan
- Pergelangan tangan dan siku dijaga tetap kaku dan
gerakan memvibrasi dihasilkan oleh otot-otot bahu
- Bunyi nafas di evaluasi sebelum dan sesudah
prosedur
- Mencuci tangan
S i k a p:
- Hati-hati, teliti dan cermat
- Perhatikan keadaan umum dan reaksi klien
4.
Catatan :
NILAI :
................................................ 20
Preceptor ,
........................................................... NIP.

Jenis Keterampilan : MENGATUR POSISI SEMI FOWLER
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
dihilangkan.
dengan urutan.
Skala Penilaian
NO. KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
b. Evaluasi/validasi kondisi klien
c. Kontrak : topik/waktu/tempat
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
 Penopang atau bantal
Persiapan pasien
 Mengkaji pasien kembali terhadap tindakan yang akan
dilakukan
 Memberitahu dan menjelaskan kepada pasien mengenai
prosedur yang akan dilakukan

Cara Kerja
• Mencuci tangan
• Sambil berkomunikasi menyiapkan alat
• Sambil berkomunikasi tinggikan kepala tempat tidur 45-60°
• Sambil berkomunikasi topangkan kepala di atas tempat tidur
atau bantal kecil
• Sambil berkomunikasi gunakan bantal untuk menyokong
lengan dan tangan bila pasien tidak dapat mengontrolnya secara
sadar atau tidak dapat menggunakan tangan dan lengan
• Sambil berkomunikasi tempatkan bantal tipis di penggung
bawah
• Sambil berkomunikasi tempatkan bantal kecil atau gulungan
handuk dibawah paha
handuk di bawah pergelangan kaki
• Sambil berkomunikasi tempatkan papan kaki di dasar telapak
kaki pasien
• Sambil berkomunikasi turunkan tempat tidur
• Observasi posisi kesejajaran tubuh, tingkat kenyamanan dan
titik potensi tekanan
• Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
• Catat prosedur : posisi yang ditetapkan, kondisi kulit, gerakan
sendi, kemampuan klien membantu bergerak dan kenyamanan
klien
3.
Fase Terminasi
S i k a p:
4.
- Sabar
Catatan :

NILAI :
................................................ 20
Preceptor ,
...........................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : MENGATUR POSISI FOWLER
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
dihilangkan.
dengan urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
Persiapan pasien
dilakukan

Cara Kerja
• Mencuci tangan
• Sambil berkomunikasi tinggikan kepala tempat tidur 90°
• Sambil berkomunikasi topangkan kepala di atas tempat tidur
atau bantal kecil
• Sambil berkomunikasi gunakan bantal untuk menyokong
lengan dan tangan bila pasien tidak dapat mengontrolnya secara
sadar atau tidak dapat menggunakan tangan dan lengan
• Sambil berkomunikasi tempatkan bantal tipis di penggung
bawah
handuk dibawah paha
handuk di bawah pergelangan kaki
• Sambil berkomunikasi tempatkan papan kaki di dasar telapak
kaki pasien
klien
3.
Fase Terminasi
S i k a p:
4.
- Sabar

Catatan :
NILAI :
`
................................................ 20
Preceptor ,
...........................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : TEKNIK BATUK EFEKTIF
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
dihilangkan.
dengan urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Nierbecken
2. Tissue
Cara Kerja
- Terangkan teknik kontrol batuk kepada klien,
bagaiman teknik kontrol batuk itu dilakukan dan

beberapa hal yang tidak menyenangkan dan
beberapa efek sampingnya
- Tentukan waktu teknik kontrol batuk yang tepat
- Sambil berkomunikasi buka pakaian yang sempit
dan ketat
- Jalinkan jemari dan letakkan tangan diatas bagian
insisi (pada kondisi post operatif)
- Sementara seawaktu posisi duduk, sandarkan pasien
agak ke depan.
- Bernafas menggunakan diafragma :
- Tarik nafas secara penuh dengan mulut sedikit
terbuka
- Kemudian dengan mulut terbuka, ambil nafas dalam
dan berikan satu atau dua batuk secara kuat
- Jika klien COPD, ajarkan klien teknik batuk ganda,
suruh klien :
- Bernafas melalui hidung dan mengembangkan paru-
paru untuk pertengahan inspirasi kemudian penuh,
inspirasi dalam.
- Secara bersamaan mengeluarkan batuk dua kali atau
lebih kuat, batuk ini cepat berhasil.
- Suruh klien melakukan latihan ini kapan saja dia
merasa sesak nafas dan biasanya berangsur naik 5 –
10 mnt, 4 x sehari.
Fase Terminasi
3.
4. S i k a p:
- Hati-hati
- NB
Catatan :

NILAI :
................................................ 20
Preceptor ,
...........................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : LATIHAN NAFAS DALAM
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
dihilangkan.
dengan urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Beberapa buah bantal
2. Penyangga
Cara Kerja
• Memberitahu dan menjelaskan klien tentang
• Jelaskan pada klien bahwa pernafasan diafragma
dapat menolongnya bernafas lebih dalam dan
dengan sedikit tenaga

• Anjurkan kepada klien untuk posisi setengah duduk
dengan kaki ditekuk, punggung disangga, kepala
diberi bantal atau dengan posisi supine kepala diberi
bantal dan kaki bagian lutut ditekuk
• Sambil berkomunikasi tempatkan satu atau kedua
tangan klien diatas abdoment, tepat dibawah tulang
iga
• Anjurkan klien untuk bernafas melalui hidung
dengan mulut tertutup dan relaksasi, dengan
menunduk dan konsentrasi pada abdoment jika
memungkinkan
• Jika klien mendapat kesulitan klien dibantu dengan
inhalasi melalui hidung
• Suruh klien untuk mengerutkan bibir seolah bersiul
untuk mengeluarkan nafas secara perlahan dan
tenang, membuat bunyi yang pelan, tidak
menggembungkan pipi, mengkonsentrasikan turun
naiknya perut dan kontraksi otot abdoment dan
ekspresi.
Fase Terminasi
3.
S i k a p:
4. - Hati-hati
- Sikap ramah dan sopan
Catatan :

NILAI :
................................................ 20
Preceptor ,
...........................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : SUCTIONING
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
dihilangkan.
dengan urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
- Alat suction dan set pelengkap
- Oksigen dengan perlengkapannya
- Kateter penghisap
- Wadah steril (terutama untuk penghisapan melalui
trakea dan trakeostomi)
- Nacl / Aqua steril
- Pelumas / jelly
- Tissue / lap pengering
- Kasa steril 2 – 3 lembar
- Alcohol 70 %
- Kom berisi air bersih

- Bengkok
- Hanscoen steril
- Spatel lidah ( jika perlu )
- Manometer untuk mengukur daya hisap
- Botol penampung
- Stetoskope
Cara Kerja :
- Auskultasi bunyi paru
- Mencuci tangan
- Mengukur tanda-tanda vital
- Memeriksa fungsi mesin penghisap
- Memberikan oksigenasi sebelum melakukan
penghisapan
- Memakai sarung tangan atau menggunakan pinset
- Mengambil kateter suction steril
- Ambil kasa untuk dibasahi dengan alcohol
- Memberikan pelumas pada ujung kateter penghisap
- Kateter disambung dengan slang suction yang sudah
diset
- Konektor tube atau tracheostomi dibuka dan
didesinfeksi dengan kasa alcohol
- Dalam keadaan tidak menghisap, kateter
dimasukkan perlahan-lahan sampai kedalam trakea
- Setelah kateter suction masuk sampai batas trakea,
ditarik kurang lebih 1 cm, baru ditarik pada posisi
menghisap sambil diputar
- Lama penghisapan tidak boleh lebih dari 10 detik
- Kateter diusap dengan kasa alcohol lalu dibilas
dengan Nacl 0,9 % atau aqua steril
- Penghisapan dilakukan berulang-ulang sampai suara
nafas bersih
- Mendengarkan kembali suara nafas klien dengan
stetoskope
- Menilai kembali kondisi klinis klien
- Mencuci tangan
- Mendokumentasikan prosedur dan respon klien
dalam catatan klien
Fase Terminasi

3.
S i k a p:
- Hati-hati
- NB
4.
Catatan :
NILAI :
`
................................................ 20
Preceptor ,
...........................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : TERAPI OKSIGEN DENGAN NASAL KANULA
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
dihilangkan.
dengan urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Kanula nasal
2. Selang oksigen
3. Humidifier
4. Sumber oksigen dengan flowmeter
Cara Kerja

• Memberitahu dan menjelaskan klien tentang tindakan yang
akan dilakukan.
• Mencuci tangan
• Mempersiapkan peralatan
• Sambil berkomunikasi hubungkan kanula nasal dengan selang
oksigen
• Sambil berkomunikasi atur aliran oksigen sampai kecepatan
yang diresepkan, biasanya antara 1 – 6 liter/menit
• Sambil berkomunikasi masukkan nasal kanula pada hidung
klien dan atur pengikat untuk fiksasi dan kenyamanan klien
• Periksa kanula tiap 8 jam
• Pertahankan buli-buli pelembab terisi setiap saat
• Kaji cuping, septum, dan hidung eksternal klien terhadap
kerusakan mukosa dan atau kulit tiap 4 – 6 jam
• Periksa kecepatan aliran 02 dan pesanan dokter tiap 8 jam
• Dokumentasikan waktu pemberian oksigen dimulai,
kecepatan aliran, rute pemberian, dan respon klien
• Mencuci tangan
Fase Terminasi
3.
S i k a p:
4.
- Bertanggung jawab
Catatan :

`
NILAI :
................................................ 20
Preceptor ,
...........................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : PEMBERIAN CAIRAN MELALUI ORAL
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
dihilangkan.
dengan urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
- Gelas
- Mangkok cuci tangan
- Pengalas
Persiapan pasien
- Memberitahu pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan

Cara Kerja
 Mencuci tangan
 Sambil berkomunikasi atur posisi klien fowler atau semi
fowler, jika kontra indikasi berikan posisi miring kanan
 Sambil berkomunikasi pasang pengalas di dada klien
 Siapkan gelas yang berisi air
 Tawarkan klien melakukan ritual misalnya, berdo’a sebelum
minum
 Sambil berkomunikasi bantu aktivitas dengan memegang gelas
klien atau bantu klien dengan menggunakan pipet
 Bila selesai minum, bersihkan mulut klien dan anjurkan duduk
sebentar
 Catat tindakan dan hasil atau respons terhadap tindakan
 Merapikan peralatan
 Mencuci tangan setelah prosedur dilakukan
3. Fase Terminasi
S i k a p:
4. - Sabar
- Jangan sampai ada udara yang masuk selama pemberian
minum.
Catatan :

`
................................................ 20
Preceptor ,
NILAI :
.........................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : KANULASI VENA PERIFER (PEMASANGAN INFUS)
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
dihilangkan.
dengan urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapetiuk
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
- Kartu pengobatan
- Spuit steril yang berisi larutan obat
- Bak instrument
- Kapas alkohol
- Tornikuet
- Hanscoen steril

Cara Kerja :
- Memberitahu dan menjelaskan klien tentang tindakan yang
akan dilakukan.
- Mengatur posisi pasien
- Mencuci tangan
- Membuka pakaian pada daerah yang akan dipasang infus
- Membentangkan pengalas di bawah anggota badan yang akan
dipasang infus
- Menghapushamakan tutup botol dengan kapas alkohol
- Membuka perangkat infus
- Mengeluarkan pipa atau jarum udara
- Menusukkan jarum udara ke dalam tutup botol infus
- Membuka klem dan mengalirkan cairan ke dalam bengkok
untuk mengeluarkan udara dan mengisi pipa infus sampai
setengah dari gelas atau tabung pengatur tetesan infus
- Kemudian pipa nfu dijepit kembali atau di klem
- Menutup jarum infus dengan penutupnya
- Lalu digantungkan pada tiang infus
- Anggota badan yang akan dipasang infus di stuing dengan karet
pembendung (torniquet)
- Tentukan vena yang akan ditusuk
- Memasang sarung tangan steril
- Bersihkan daerah yang akan di tusuk dengan kapas alkohol
- Menegangkan kulit pasien dengan tangan non dominant, lalu
masukkan jarum ke dalam vena dengan lubang jarum mengarah
ke atas sejajar vena
- Bila darah mengalir dalam pipa infus menandakan jarum masuk
tepat dalam vena.
- Torniquet dilepaskan, klem tetesan dibuka untuk melihat
kelancaran tetesan
- Melakukan fixasi dengan memasang plester pada daerah
pemasangan infus
- Menghitung tetesan cairan sesuai dengan instruksi
- Merapikan pasien
- Mencuci tangan
- Dokumentasikan
3. Fase Terminasi

S i k a p:
4.
- Hati-hati
- Sabar dan jangan tergesa-gesa
- Bersikap sopan dan ramah
- Teliti dan cermat dalam menjaga sterilitas
Catatan :
NILAI :
`
................................20
Preceptor ,
...........................................
NIP.

Jenis Keterampilan : MENGHITUNG TETESAN INFUS
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
dihilangkan.
dengan urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapetiuk
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
- Kertas
- Pensil
- Jam dengan jarum detik
Cara Kerja :
- Membaca program terapi (jumlah cairan dan lamanya infus
akan diberikan)
- Menentukan kalibrasi dalam tetesan per mililiter dari set infus
sesuai petunjuk pada kemasan

✓ Tetes mikro (mikrodrip) 1 cc = 60 tetes
✓ Tetes makro (makrodrip)terbagi 2 macam, yaitu :
• 1 cc = 15 tetes
• 1 cc = 20 tetes
- Memilih salah satu rumus menghitung tetesan infus :
Tetes / menit
(Makro) = Jumlah cairan yang dimasukkan
Lamanya infuse (jam) x 3
Tetes / menit
(Mikro) = Jumlah cairan yang dimasukkan
Lamanya infuse (jam)
- Mencuci tangan
- Menetapkan kecepatan aliran dengan menghitung tetesan pada
bilik dripselama 1 menit dengan melihat jam
- Atur klem pengatur untuk menaikkandan menurunkan
kecepatan infuse
- Memeriksa kecepatan dalam setiap jam
- Manuliskan tanggal dan waktu
- Mencuci tangan
3. Fase Terminasi
S i k a p:
4. - Hati-hati
- Teliti dan cermat

Catatan :
.............................. 20
NILAI :
Preceptor ,
...........................................
NIP.

Jenis Keterampilan : PEMASANGAN KATETER MENETAP
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
dihilangkan.
dengan urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan
- Kaji kembali alasan pemasangan kateter
- Jelaskan pada pasien tujuan dan maksud pemasangan
kateter
Persiapan Alat
- Set ganti kateter yang berisi :
• 1 duk atas steril
• 1 duk berlubang steril (untuk laki-laki )
• alas bokong ( untuk wanita )
• 1 Nierbecken/bengkok steril

• 1 mangkok steril
• 4 kapas steril
• 1 pinset steril
• 1 pasang sarung tangan steril
- Kateter folley sesuai dengan ukuran
- Korentang steril
- Urine bag
- Xylocain jelly
- NaCl 0,9 % atau Aquadest steril sebanyak yang dibutuhkan
oleh balon kateter ( 15 – 30 cc )
- Spuit 10 cc / 20 cc yang steril
- Jarum No. 12 Steril
- Perlak
- Alat tulis
- Sabun mandi
- Handuk bawah
- Gantungan urine bag
- Alkohol 70 %
- Kapas bulat
- Sublimat 1 : 1000
Cara Kerja :
- Tutup tirai dan pintu kamar pasien
- K/p bersihkan daerah perinium dengan sabun dan keringkan
- Atur posisi untuk pemasangan kateter :
- Wanita : Dorsal Recumbent
- Pria : Supine
- Letakkan set kateter diantara kedua tungkai bawah pasien
dengan jarak min. 45 cm dari perineum pasien
- Buka set kateter.
- Gunakan sarung tangan steril
- Pasang duk berlubang di daerah genitalia pasien
- Test balon kateter
- Membuka daerah meatus
- Wanita : Buka labia dengan menggunakan jari telunjuk dan
ibu jari tangan kiri, lalu sedikit ditarik keatas.
- Pria : Pegang daerah di bawah glands penis dengan ibu
jari dan telunjuk , preputium ditarik kebawah
- Membersihkan daerah meatus dengan kapas sublimat dan
pinset
- Wanita : Bersihkan daerah labia luar terakhir bagian meatus,
kapas hanya sekali pakai/usap

- Pria : Bersihkan dengan arah melingkar dari meatus
keluar, minimum 3 x
- Lumasi ujung kateter dengan cylocain jelly
- Wanita : 4 – 5 cm
- Pria : 15 – 18 cm
- Memasukkan kateter
- Wanita : sepanjang 5 – 7 cm sampai urine keluar
- Pria : sepanjang 18 – 20 cm sampai urine keluar,
tegakkan penis dengan sudut 90 derajat
- Jika pada waktu memasukan kateter terasa adanya tahanan
jangan dilanjutkan.
- Selama pemasangan kateter anjurkan pasien untuk nafas
dalam
- Masukkan lagi kateter sepanjang 2 cm sambil sedikit diputar
- Isi balon kateter dengan NaCl sebanyak yang ditentukan (
15 - 20 cc ), menggunakan spuit tanpa jarum
- Tarik kateter perlahan-lahan sampai ada tahanan balon
- Fiksasi kateter menggunakan plester
- Gantung urine bag dengan posisi lebih rendah daripada
vesika urinaria
- Beri posisi yang nyaman pada pasien
- Rapikan alat-alat pada tempatnya
- Catat : prosedur pelaksanaan, kondisi perineum dan meatus,
waktu, konsistensi, warna, bau, jumlah urine, reaksi pasien
pada catatan perawat
Fase Terminasi
Si k a p:
- Teliti terhadap sterilitet
- Peka pada privacy pasien
- Hati-hati terhadap komplikasi akibat pemasangan kateter
4.
Catatan :

NILAI :
`
.............................................20
Preceptor ,
.....................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : PERAWATAN KATETER MENETAP
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
berurutan tetapi kurang tepat atau preceptor perlu membantu atau mengingatkan hal-hal kecil
yang tidak terlalu berarti.
urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapetik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat :
1. Sarung tangan steril
2. Kapas steril
3. Cairan antiseptik ( sublimat 1 : 1000 )
4. Pinset steril
5. Perlak
6. Nierbecken/bengkok
7. Handuk bawah
8. Kapas lidi
9. Korentang steril
10. Bethadine 10 %

Persiapan Pasien
Jelaskan maksud dan tujuan dari prosedur perawatan kateter.
Cara Kerja
• Perhatikan penerangan ruangan dan tutup tirai serta pintu
kamar pasien
• Perawat cuci tangan
• Sambil berkomunikasi beri posisi sama dengan pemasangan
kateter
• Sambil berkomunikasi letakkan perlak di bawah bokong
pasien
• Gunakan sarung tangan steril
• Sambil berkomunikasi buka daerah meatus sama dengan
seperti pemasangan kateter
• Sambil berkomunikasi kaji keadaan meatus dan jaringan
disekitarnya : perih, radang, pembengkakan, adanya
cairan/kotoran
• Sambil berkomunikasi bersihkan daerah meatus dengan
cairan antiseptik sama seperti pemasangan kateter
• Sambil berkomunikasi bersihkan ujung kateter dekat
meatus sepanjang 10 cm dengan cairan antiseptik , dengan
arah melingkar keluar
• Sambil berkomunikasi beri Bethadine pada daerah meatus
dan ujung kateter sepanjang 2,5 cm
• Sambil berkomunikasi beri posisi yang nyaman bagi pasien
• Sambil berkomunikasi rapikan alat-alat
• Perawat cuci tangan
• Catat pada catatan perawat : kondisi meatus dan jaringan
sekitarnya, dan keluhan-keluhan pasien.
Fase Terminasi
3.
4. S i k a p:
- Teliti terhadap sterilitet

- Peka terhadap privacy pasien
- Hati-hati komplikasi
Catatan :
NILAI :
`
.............................................. 20
Preceptor ,
.....................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : MELEPAS KETETER MENETAP

Lahan Praktik : ………………………………………………….

Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapetik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Perlak
2. Spuit
4. Kertas kloset/kasa
5. Handuk bawah
Persiapan Pasien
1. menjelaskan tentang prosedur yang akan dilakukan
2. menjelaskan perasaan yang akan terjadi
3. menjaga privacy
4. mengatur posisi pasien

Cara Kerja
- Menutup aliran kateter
- Mencabut kateter :
• Meletakkan Nierbecken/bengkok dibawah kateter
• Mengisap cairan dari balon dengan menggunakan spuit
• Menjepit kateter dan menarik keluar
• Mengelap ujung kateter dengan kertas kloset
• Mengalirkan urine sisa ke kantong
• Menggulung kateter dan memasukkan ke
Nierbecken/bengkok
- Memberi rasa nyaman pasien :
• Memperbaiki posisi
• Menjawab pertanyaan pasien
• Menganjurkan banyak minum
- Mengukur urine dari kantong
- Mencatat :
• Waktu pelaksanaan
• Prosedur yang dilakukan
• Jumlah output
• Respon pasien
Fase Terminasi

S i k a p:
4. - Sabar
- Tidak tergesa-gesa
- Bertanggung jawab
Catatan :

NILAI :
`
...............................................20
Preceptor ,
.....................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : MELAKUKAN ENEMA CONTAINER

Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….

PENILAIAN :
urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapetik
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Perlak
2. Bengkok / bedpan
3. Laxative
4. Pispot
5. Handuk mandi
6. Sampiran
7. Sarung tangan
8. Kertas kloset/kasa
9. Handuk bawah
Persiapan Pasien
1. menjelaskan tentang prosedur yang akan dilakukan
2. menjelaskan perasaan yang akan terjadi
3. menjaga privacy
4. mengatur posisi pasien

Cara Kerja
- Mengatur posisi klien dengan posisi sims kiri dengan kaki
kanan fleksi
- Meletakkan pengalas di bawah daerah anus
- Menyiapkan bengkok/bedpan di dekat pasien
- Membuka penutup obat dan mengeluarkan sedikit isinya
untuk melumasi ujungnya
- Membuka bokong klien dengan cermat sampai anus terlihat
- Menganjurkan klien untuk bernafas dalam dan
menghembuskan nafas perlahan melalui mulut.
- Memasukkan ujung botol ke dalam rectum dengan cermat,
mendorong sampai ± 7.5 cm
- Meremas botol sampai semua cairan habis
- Pertahankan posisi klien selama ± 3 menit
- Meletakkan tissue di dekat anus kemudian mencabut botol
dengan cermat
- Menerangkan pada klien tentang perasaan yang akan
ditimbulkan akibat prosedur tersebut
- Membersihkan bagian anus klien dan Membereskan alat-
alat
- Mencatat :
• Waktu pelaksanaan
• Prosedur yang dilakukan
• Karakteristik feces
• Respon pasien
Fase Terminasi

S i k a p:
- Sabar
4. - Menjaga privacy pasien
- Bertanggung jawab

Catatan :
NILAI :
`
............................................. 20
Preceptor ,
.....................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : MEMANDIKAN PASIEN (POSISI DUDUK)

Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….

PENILAIAN :
urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
1. 2 kom berisi air 2/3 bagian
2. 2 waslap
3. 2 handuk
4. Sabun dan tempatnya
5. Kamfer spiritus dan bedak
6. Perlengkapan menggosok gigi
7. Pakaian bersih
8. Handscoen bersih (untuk mencuci daerah genital)
9. Botol berisi air untuk membilas sesudah bak/bab
10. Kertas kloset
Persiapan Pasien
1. Memberitahu pasien mengenai prosedur yang akan
dilakukan
2. Menutup pintu, jendela dan memasang sampiran.

Cara Kerja
• Perawat mencuci tangan
• Sambil berkomunikasi selimut ditutupkan pada bagian kaki
tempat tidur
• Menawarkan pasien untuk bab/bak
• Sambil berkomunikasi membantu pasien duduk di pinggir
tempat tidur dengan meletakkan kedua kaki di atas kursi
• Sambil berkomunikasi membentangkan handuk atas dan
bawah menyilang di pangkuan pasien
• Menganjurkan pasien menyikat gigi
• Menerangkan pemakaian kom, waslap, handuk dan bedak
• Perawat membantu memandikan bagian yang tidak bisa di
bersihkan oleh pasien
• Sambil berkomunikasi memperbaiki posisi pasien
• Mencuci tangan
Fase Terminasi


S i k a p:
4. - Teliti
- Hati-hati
- Tidak jijik
- Sopan
Catatan :

NILAI :
`
...............................................20
Preceptor ,
.....................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : MEMANDIKAN PASIEN (BERBARING)
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
urutan.
NO KOMPONEN Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapetik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
a. 2 kom berisi air 2/3 bagian
b. 2 waslap ( 1 untuk muka, 1 badan )
c. 2 handuk ( 1 ukuran kecil dan 1 ukuran sedang )
d. Selimut mandi/handuk besar
e. Sabun dan tempatnya
f. Bedak, lotion kalau perlu
g. Perlengkapan menggosok gigi
h. Sarung tangan bersih untuk mencuci genital
i. Pakaian bersih
j. Sisir
k. Pispot
l. Botol berisi air untuk membilas BAB/BAK
m. Kertas kloset
n. Tempat pakaian kotor

o. Sampiran
Persiapan Pasien
a. Memberitahu pasien mengenai prosedur yang akan
dilakukan
b. Menutup pintu, jendela dan memasang Sampiran.
c. Mengatur posisi pasien terlentang
Cara Kerja
- Sambil berkomunikasi selimut ditutupkan pada bagian kaki
tempat tidur sambil memasang selimut mandi
- Sambil berkomunikasi membantu pasien menyikat gigi
- Menawarkan pasien untuk bab/bak
- Mencuci muka pasien :
o Handuk kecil dibentangkan dibawah kepala atau
dibawah dagu pasien
o Sambil berkomunikasi membersihkan mata pasien tanpa
meng-gunakan sabun
o Sambil berkomunikasi mencuci muka, telinga dan leher
dengan waslap untuk muka,mengeringkan dengan
handuk (menanyakan apakah muka perlu di sabun)
- Mencuci lengan
o Sambil berkomunikasi pakaian bagian atas di tanggalkan.
o Sambil berkomunikasi lengan pasien dikeluarkan ke atas
selimut mandi.
o Sambil berkomunikasi handuk sedang di bentangkan
memanjang di bawah lengan yang terjauh dari perawat
o Sambil berkomunikasi mencuci lengan dengan gosokan
dimulai ujung jari ke ketiak, membilas minimum 3 kali, k/p
merendam tangan jika sangat kotor.
o Sambil berkomunikasi mengeringkan dengan handuk atas
o Ulangi pada lengan yang terdekat dengan perawat
- Mencuci dada dan perut :

o Sambil berkomunikasi kedua tangan ke ataskan dan
diletakkan disamping kepala
o Sambil berkomunikasi menurunkan selimut mandi dan
merubah letak handuk sedang (di atas pubis) sehingga leher,
dada dan perut dapat di cuci
o Sambil berkomunikasi mencuci leher, dada dan perut
kemudian mengeringkan dengan handuk sedang

o Sambil berkomunikasi memberi bedak tipis-tipis pada leher,
dada, ketiak dan perut (k/p)
- Mencuci Punggung
o Sambil berkomunikasi menanggalkan celana dalam/pakaian
bawah.
o Menganjurkan pasien miring ke kiri
o Sambil berkomunikasi membentangkan handuk sedang
memanjang di bawah punggung
o Sambil berkomunikasi mencuci punggung dengan waslap
untuk badan
o Sambil berkomunikasi mengeringkan punggung dengan
handuk
o Sambil berkomunikasi menggosok dengan kamper spiritus
dan membedaki tipis-tipis
o Sambil berkomunikasi mengenakan pakaian bagian atas
- Mencuci paha dan kaki

o Sambil berkomunikasi mengeluarkan kaki yang terjauh ke
atas selimut mandi
o Sambil berkomunikasi lutut difleksikan
o Sambil berkomunikasi membentangkan handuk sedang
memanjang di bawah kaki
o Sambil berkomunikasi mencuci dengan waslap mulai dari
daerah lutut ke jari kaki dan dari lutut kepangkal paha (jari
kaki direndam dalam waskom jika sangat kotor )
o Sambil berkomunikasi mengeringkan dengan handuk
o Ulangi pada kaki yang terdekat dengan perawat
- Mencuci daerah genetalia

o Sambil berkomunikasi mencuci daerah genetalia
dengan waslap (dapat dilakukan sendiri oleh pasien)
o Gunakan sarung tangan bersih sebelum menggunakan
waslap
o Sambil berkomunikasi memasang handuk sedang
dibawah bokong
o Sambil berkomunikasi mencuci daerah genetalia (alat
kelamin, daerah perineum dan anus) sampai bersih dan
keringkan dengan handuk
o Sambil berkomunikasi beri bedak tipis-tipis
o Sambil berkomunikasi mengenakan pakaian bawah
klien
- menyisir rambut
- membereskan alat-alat
- mencuci tangan

- mendokumentasikan hasil tindakan keperawatan
3. Fase Terminasi

4. Sikap
- peka privacy pasien
- bersikap ramah, sopan dan sabar
- hati-hati
- cermat dalam menentukan langkah-langkah sesuai kondisi
pasien.
Catatan :
`
NILAI :
................................................20
Preceptor ,
.....................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : MEMBERSIHKAN MULUT PADA KLIEN TIDAK SADAR
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
urutan.
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam teraupetik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Handuk alas
2. Borax glycerin
3. K/P gentian violet
4. Gelas kumur berisi air matang
5. Spatel dan kasa bersih
7. Kapas lidi
8. Sarung tangan bersih
Persiapan Pasien

- Memberitahu pasien mengenai prosedur yang akan
dilakukan
Cara Kerja
- Mencuci tangan
- Sambil berkomunikasi meletakkan handuk alas di bawah
dagu pasien
- Sambil berkomunikasi emiringkan kepala pasien di atas
pinggiran bantal dan posisi bagian kepala tempat tidur
lebih rendah.
- Sambil berkomunikasi membuka mulut pasien dengan
spatel yang di bungkus dengan kasa bersih. (jangan pernah
menggunakan jari ), letakkan spatel di antara molar
belakang.
- Sambil berkomunikasi membersihkan lidah dan
permukaan bagian dalam mulut terlebih dahulu, kemudian
palatum, rahang, gigi, pipi dan bibir, dengan kasa basah
yang dililitkan pada spatel
- Sambil berkomunikasi sela-sela gigi dibersihkan dengan
kapas lidi.
- Sambil berkomunikasi bersihkan/suction sisa cairan yang
terkumpul di mulut (dapat menggunakan syringe kecil
yang tidak menggunakan jarum )
- Sambil berkomunikasi mengolesi bibir dan mukosa mulut
dengan boraks gliserin
- Membereskan :
o Gelas dan sikat gigi dicuci di bawah air mengalir,
dikeringkan dan dikembalikan pada tempatnya.
o Spatel direndam dalam Nierbeken dengan cairan
desinfektan.
o Mencuci tangan.
3.
Fase Terminasi
4.

S i k a p:
- Tidak menunjukkan rasa jijik
- Hati-hati
Catatan :
NILAI :
`
...............................................20
Preceptor ,
.....................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : MEMBANTU PASIEN MENYIKAT GIGI
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
urutan.
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Sikat gigi
2. Pasta gigi
3. Gelas kumur
4. Kom kumur
5. Handuk atas
6. K/P sedotan
Persiapan Pasien
Memberitahu pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan

Cara Kerja
• Mencuci tangan
• Menganjurkan pasien untuk memiringkan kepala di pinggir
tempat tidur
• Jika memungkinkan pasien dianjurkan duduk
• Sambil berkomunikasi meletakkan handuk atas di bawah
dagu.
• Sambil berkomunikasi membasahi sikat gigi dengan sedikit
air dan memberi pasta gigi.
• Menganjurkan pasien untuk sikat gigi
• Menganjurkan pasien untuk berkumur dan air bekas kumur
ditapung dalam kom kumur
• Memberikan sikap yang menyenangkan
• Sambil berkomunikasi handuk dikembalikan pada
tempatnya
• Mencuci sikat gigi, gelas, dan kom kumur di bawah air
mengalir, mengeringkan dan mengembalikan pada
tempatnya
• Mencuci tangan
3. Fase Terminasi
S i k a p:
4.
- Sabar dan sopan
- Bekerja dengan hati-hati.

Catatan :
NILAI :
`
.............................................. 20
Preceptor ,
....................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : MERAWAT GIGI PALSU
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
urutan.
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Sikat gigi
2. Pasta gigi
3. Gelas kumur
Cara Kerja
• Mencuci tangan
• Memberitahu pasien mengenai tindakan yang akan
dilakukan.

• Sambil berkomunikasi menganjurkan pasien melepas gigi
palsu.
• Sambil berkomunikasi membilas gigi palsu di bawah air
mengalir dan menyikat dengan sikat gigi yang diberi pasta
• Membilas di bawah air mengalir hingga bersih.
• Sambil berkomunikasi merendam gigi palsu dalam gelas
kumur dan meletakkan di atas meja pasien
• Mencuci tangan.
3. Fase Terminasi
S i k a p:
4.
- Bekerja dengan hati-hati untuk menghindari gigi palsu
rusak.
Catatan :
...............................................20
NILAI : Preceptor ,
.....................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : MENCUCI RAMBUT
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
urutan.
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Handuk
2. Perlak pengalas
3. Perlak sebagai talang/alat pencuci rambut
4. Ember berisi air hangat
5. Ember kosong
6. Sampo/sabun, sisir dan kapas
7. Hair dryer
8. Sampiran.
Persiapan Pasien

- Memberitahu pasien mengenai prosedur yang akan
dilakukan
- Memasang sampiran.
Cara Kerja
- Mencuci tangan
- Sambil berkomunikasi memasang perlak pengalas di
bawah kepala di pinggir tempat tidur
- Sambil berkomunikasi memasang talang/alat pencuci
rambut di arahkan ke ember kosong
- Sambil berkomunikasi menutup telinga pasien dengan
kapas dan dada dengan handuk sampai ke leher.
- Sambil berkomunikasi membasahi rambut dengan air
hangat.
- Sambil berkomunikasi mencuci rambut dengan
shampo/sabun
- Sambil berkomunikasi membilas beberapa kali dengan air
hangat
- Sambil berkomunikasi mengeringkan rambut dengan
handuk
- Sambil berkomunikasi mengangkat perlak pengalas dan
talang lalu memasukkan ke dalam ember
- Sambil berkomunikasi menyisir rambut sambil
mengeringkannya dengan hair dryer
- Menyelesaikan :
o Tempat tidur dirapikan
o Alat dibersihkan dan dikembalikan pada tempatnya.
o Mencuci tangan.
3.
Fase Terminasi
4. S i k a p:
- Ramah
- Sopan

- Hormat
Catatan :
......................................... 20
NILAI :
Preceptor ,
.....................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : MENYISIR RAMBUT
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
urutan.
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Handuk
2. Sisir
3. k/p karet pengikat,minyak rambut, kertas.
4. Nierbecken/bengkok diberi lysol 2 %
Cara Kerja
- Memberitahu pasien tentang tindakan yang akan di lakukan
- Sambil berkomunikasi menganjurkan pasien duduk bila
mungkin

- Sambil berkomunikasi meletakkan handuk di atas bahu
atau di bawah kepala.
- Sambil berkomunikasi rambut di bagi dua dan disisir
sedikit-sedikit dari ujung ke pangkal
- Setelah licin di jalin dan di ikat (bila rambut panjang)
- Mengumpulkan rambut yang rontok dan di bungkus
dengan kertas
- Membersikan alat-alat
- Mencuci tangan
3.
Fase Terminasi
S i k a p:
4.
- Sopan terhadap pasien
- Bekerja dengan hati-hati sehingga tidak melelahkan dan
menyakiti pasien
Catatan :

NILAI :
`
...............................................20
Preceptor ,
.....................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : MENGGUNTING/MEMOTONG KUKU
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
urutan.
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Handuk
2. Gunting kuku
4. Kapas alkohol
5. K/p air hangat
Cara Kerja
• Mencuci tangan
• Sambil berkomunikasi meletakkan handuk dan
Nierbecken/bengkok di bawah tangan atau kaki

• Kuku yang keras di rendam dalam air hangat
• Sambil berkomunikasi menggunting kuku jari tangan
bundar, jari kaki lurus
• Sambil berkomunikasi membersikan kuku: pinggir kuku
yang kotor dan hitam di bersihkan dengan kapas alkohol
• Sambil berkomunikasi membereskan alat-alat yang di pakai
• Mencuci tangan
Fase Terminasi
3.
S i k a p:
- Hati-hati, tidak melukai kulit pasien
4.
Catatan :
NILAI :
`
............................................. 20
Preceptor ,
.....................................................

NIP.
Jenis Keterampilan : PERAWATAN PERINEUM WANITA (VULVA HYGIENE)

Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
urutan.
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapetik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Waskom
2. Sabun
3. Waslap
4. Kapas savlon
5. Selimut mandi
6. Handuk mandi
7. Alas bokong
8. Bedpan/Pispot
10. Scerem/sampiran

11. Nierbecken / bengkok
Cara Kerja
• Jelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan pada pasien
• Cuci tangan
• Sambil berkomunikasi pasang sampiran dan tutup pintu
ruangan , dekatkan peralatan.
• Sambil berkomunikasi atur posisi pasien dorsal recumbent
• Sambil berkomunikasi pasang alas bokong dan letakkan
bedpan di bawah bokong
• Sambil berkomunikasi pasang selimut mandi dengan salah
satu sudut berada diantara kedua kaki , kemudian lilitkan
kedua ujung kiri dan kanan di masing-masing paha klien
• Isi waskom dengan air hangat 41 C - 43 C.
• Tempatkan waskom berisi air dan kapas savlon dekat
pasien
• Sambil berkomunikasi fleksikan lutut klien
• Pasang sarung tangan
• Sambil berkomunikasi angkat selimut mandi yang
menutupi genitalia, letakkan di atas abdomen.
• Cuci dan keringkan paha atas
• Cuci labia mayora dengan kapas savlon.
• Sambil berkomunikasi dengan tangan yang tidak dominan
regangkan labia mayora
• Sambil berkomunikasi dengan tangan dominan lakukan
vulva higiene dengan kapas savlon dari atas ke bawah,
dimulai dari sisi luar kiri kanan menuju ke tengah (min.
lima kali usapan) sekali usap kapas dibuang.
• Sambil berkomunikasi cuci area pubik menuju ke anus
dengan gosokan lembut menggunakan kapas savlon/waslap
• Jika klien menggunakan bedpan siramkan air hangat di atas
area perineum.
• Sambil berkomunikasi keringkan area perineum dengan
handuk
• Sambil berkomunikasi letakkan kembali sudut selimut
mandi diantara kedua paha.
• Sambil berkomunikasi angkat bedpan dan bantu pasien ke
posisi miring.
• Sambil berkomunikasi bersihkan daerah anus dengan
gosokan lembut menggunakan waslap dari arah vagina ke
anus sampai bersih dan keringkan dengan handuk.
• Lepas sarung tangan
• Sambil berkomunikasi bantu klien kembali ke posisi
semula

• Sambil berkomunikasi angkat selimut mandi dan alas
bokong.
• Sambil berkomunikasi pasang selimut dan rapikan pasien
• Cuci tangan
• Catat hasil tindakan (jumlah dan karakter sekret dan
kondisi genetalia).
3. Fase Terminasi
4. S i k a p:
- Hati-hati, tidak melukai kulit pasien
Catatan :
NILAI :
............................................. 20
Preceptor ,
.....................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : PERAWATAN PERINEUM PRIA (PENIS HYGIENE)

Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….

PENILAIAN :
urutan.
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Waskom
2. Sabun
3. Waslap
4. Kapas savlon
5. Selimut mandi
6. Handuk mandi
7. Alas bokong
8. Bedpan/Pispot
10. Skeram/sampiran
11. Nierbecken / bengkok
Cara Kerja
• Jelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan pada pasien
• Cuci tangan

• Sambil berkomunikasi pasang sampiran dan tutup pintu
ruangan, dekatkan peralatan.
• Sambil berkomunikasi atur posisi pasien supine
(terlentang)
• Sambil berkomunikasi pasang alas bokong dan letakkan
bedpan di bawah bokong
• Sambil berkomunikasi pasang selimut mandi dengan salah
satu sudut berada diantara kedua kaki , kemudian lilitkan
kedua ujung kiri dan kanan di masing-masing paha klien
• Isi waskom dengan air hangat 41 C - 43 C.
• Tempatkan waskom berisi air dan kapas savlon dekat
pasien
• Pasang sarung tangan
• Sambil berkomunikasi angkat selimut mandi yang
menutupi genitalia, letakkan di atas abdomen.
• Sambil berkomunikasi cuci dan keringkan paha atas
• Sambil berkomunikasi tarik preputium kemudian pegang
bagian atas.
• Sambil berkomunikasi bersihkan penis dimulai meatus
urinaria, dengan cara memutar dari dalam ke arah luar,
Jangan sampai sabun masuk ke dalam meatus.
• Sambil berkomunikasi usap dengan kapas savlon dan
ulangi sampai penis bersih. Bilas dan keringkan dengan
baik.
• Sambil berkomunikasi kembalikan preputium pada posisi
semula (tidak sirkum).
• Sambil berkomunikasi cuci dan bersihkan skrotum dari atas
ke bawah (ke arah anus).
• Sambil berkomunikasi bilas dan keringkan.
• Sambil berkomunikasi anjurkan klien untuk membuka
kakinya
• Sambil berkomunikasi bersihkan scrotum dengan baik
• Sambil berkomunikasi peganglah bagian testis dengan hati-
hati, dan bersihkan kulit dibagian bawah. Bilas dan
keringkan.
• Sambil berkomunikasi gulung selimut mandi sampai atas
perineum dan anjurkan klien untuk posisi miring.
• Sambil berkomunikasi bersihkan daerah anus dengan kapas
savlon dari perinium sampai ke anus dengan sekali usap.
Ulangi sampai bersih.
• Sambil berkomunikasi bilas dan keringkan dengan handuk
• Lepas sarung tangan
• Sambil berkomunikasi bantu klien kembali ke posisi
semula

• Sambil berkomunikasi angkat selimut mandi dan alas
bokong.
• Sambil berkomunikasi pasang selimut dan rapikan pasien
• Cuci tangan
• Catat hasil tindakan (jumlah dan karakter sekret dan
kondisi genetalia).
3.
Fase Terminasi

4.
S i k a p:
- Hati-hati, tidak melukai kulit pasien.
Catatan :
NILAI :
`

............................................. 20
Preceptor ,
.....................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : MELAKUKAN TEKNIK MASASE
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
 Minyak untuk masase
 Handuk
Persiapan pasien
dilakukan
Cara Kerja
• Mencuci tangan

• Sambil berkomunikasi lakukan masase pada daerah yang nyeri
selama 5-10 menit
• Sambil berkomunikasi lakukan masase dengan menggunakan
telapak tangan dan jari dengan tekanan halus
 Teknik masase dengan gerakan tangan selang seling
(tekanan pendek, cepat, dan bergantian tangan) dengan
menggunakan telapak tangan dan jari dengan
memberikan takanan ringan. Dilkukan bila nyeri terjadi
di pinggang.
 Teknik remasan (mengusap otot bahu) dapat dilakukan
bila nyeri terjadi di daerah sekitar bahu
 Teknik masase dengan menggunakan ibu jari dan
gerakan memutar. Masase ini dilakukan bila nyeri
dirasakan di daerah punggung dan pinggang secara
menyeluruh.
 Teknik eflurasi dengan kedua tangan, dapat dilakukan
bila nyeri terjadi di daerah punggung dan pinggang
 Teknik perisai dengan menekan punggung secara
horizontal
 Teknik tekanan menyikat dengan menggunakan ujung
jari, digunakan pada akhir masase daerah pinggang.
• Catat tindakan dan respons klien terhadap tindakan
Fase Terminasi
3.  Evaluasi subjektif
S i k a p:
- Sabar
4.

Catatan :
NILAI :
`
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : MEMBERIKAN KOMPRES PANAS BASAH
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
 Larutan panas/hangat yang diresepkan dengan suhu (43-
46°C)
 Kassa steri
 Sarung tangan steril
 Mangkuk kecil
 Pinset
 Verband
 Kantung buli-buli (opsional)
 Electrical pad (opsional)
Persiapan pasien

dilakukan
Cara Kerja
1. Kompres Panas Basah pada Luka Terbuka
• Mencuci tangan
• Basahi kassa steril dengan larutan hangat pada mangkuk kecil
lalu peras
• Sambil berkomunikasi tempatkan perasan kassa tersebut pada
daerah luka
• Sambil berkomunikasi tutup kassa yang basah dengan kasa
kecil kemudian balut dengan balutan atau diplester
2. Kompres Panas Basah menggunakan Buli-Buli

• Mencuci tangan
• Buli-buli diisi air/larutan hangat 1/3-2/3 bagian
• Buli-buli dibungkus dengan kantung buli-buli
• Sambil berkomunikasi letakkan buli-buli tersebut pada daerah
luka yang tertutup/edema/memar
3. Kompres menggunakan ekectrical pad

• Mencuci tangan
• Periksa tegangan listrik sesuai voltasenya
• Pasang stop kontak
• Atur panasnya
• Sambil berkomunikasi letakkan electrical pad pada bagian yang
akan dikompres

3. Fase Terminasi
4.
S i k a p:
- Sabar
Catatan :
NILAI :
`
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : MELAKUKAN KOMPRES DINGIN BASAH

Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….

PENILAIAN :
urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
 Baskom berisi air dingin
 Pengalas
 Kain/waslap
 Termometer
Persiapan pasien
dilakukan
Cara Kerja
• Mencuci tangan
• Sambil berkomunikasi ukur suhu tubuh

• Sambil berkomunikasi pasang pengalas di bawah tempat yang
akan dikompres
• Basahi kain dengan air dingin
• Sambil berkomunikasi letakkan kain yang telah dibasahi pada
daerah aksila, dahi atau lipatan
Fase Terminasi
3.
S i k a p:
4.
- Sabar
Catatan :
NILAI :
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : MEMASANG RESTRAINT

Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….

PENILAIAN :
urutan.
NO. KOMPONEN Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
- Restraint yang cocok.
- Bantalan pelindung kulit/tulang.
Persiapan Pasien
- Mengkaji keadaan klien .
- Mengkaji jenis restraint yang diperlukan.
- Menjelaskan alasan pemasangan restraint.
Cara Kerja
- Mencuci tangan.
- Menggunakan restraint yang dipilih.
- Sambil berkomunikasi gunakan bantalan sebelum
memasang restraint.
- Sambil berkomunikasi mengikatkan restraint.

- Mencuci tangan.
- Buka restraint setiap 4 jam selama 30 menit.
- Kaji kembali kemungkinan adanya luka setiap 4 jam
(observasi irama, denyut pada ekstrimitas).
- Catat hasil pengkajian sebelum dan sesudah
pemasangan restraint.
3.
Fase Terminasi
4. Sikap
- Hati-hati
- Sabar
Catatan :
NILAI :

`
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : MENCUCI TANGAN BIASA

Lahan Praktik : ………………………………………………….

Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
urutan.
1 2 3
1. Fase Kerja
Persiapan Alat
- Sabun yang mengandung desinfektan dan tidak merusak
tangan
- Lap tangan bersih dan kering atau alat pengering
2. Cara kerja
- Kedua tangan dibasahi di bawah air mengalir.
- Tangan disabuni secara merata.
- Hadapkan kedua telapak tangan sambil gerakkan
sejajar/gosokkan sampai berbusa.
- Telapak tangan menggosok punggung tangan kiri dan
jari-jari tangan kanan berada disela-sela jari tangan kiri
sambil digosok-gosokan.
- Posisi tangan kembali berhadapan dan jari-jari kedua
telapak tangan saling bersilang disela-sela jari sambil
digosok-gosokan.
- Telapak tangan tetap berhadapan, jari-jari kedua telapak
saling menggenggam punggung jari masing-masing dan
digosok-gosokkan (untuk membersihkan punggung
ujung-ujung jari ).
- Genggam ibu jari tangan kiri dengan kelima jari kanan
dan digosok-gosokkan dengan gerakan putaran, begitu
juga sebaliknya.

- Posisi kelima jari menguncup pada telapak tangan dan
digerakkan dengan memutar balik kanan/kiri.
- Posisi tangan menggengam pergelangan tangan dan
digerakkan memutar bolak-balik dari masing-masing
tangan.
- Tangan dikeringkan dengan lap atau alat pengering.
S i k a p:
3.
- Hati-hati
- Teliti
Catatan :
NILAI :
`
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : PERAWATAN LUKA SEDERHANA

Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :

urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapetiuk
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
- Sarung tangan steril
- Set perawatan luka : pinset chirurgic, kom, klem,
gunting
- Kasa steril
- Plester
- Bengkok
- Cairan pembersih ( NaCl, aquabides )
- Antiseptik ( jika perlu )
- Pinset anatomis bersih
- Pengalas
- Sampiran ( jika perlu )
Cara Kerja
- Memberitahu dan menjelaskan klien tentang tindakan
yang akan dilakukan.
- Jaga privacy klien dengan memasang sampiran jika
diperlukan
- Mencuci tangan

- Kaji kondisi luka : grade, lokasi, ukuran, nyeri, dan
kondisi luka
- Atur posisi klien sesuai dengan lokasi luka
- Pasang pengalas di bawah area luka
- Buka set ganti balutan dengan memperhatikan sterilitas
alat dan siapkan hal-hal yang diperlukan saat perawatan
luka
- Pasang sarung tangan bersih. Buka balutan luka dengan
pinset bersih
- Ganti sarung tangan dengan sarung tangan steril
- Cuci luka dengan cairan fisiologis
- Bersihkan luka sesuai dengan kondisi luka, dari daerah
bersih ke kotor. Hindari merusak jaringan granulasi
- Pertahankan teknik steril. Hindari bercampurnya alat
steril dan non steril
- Keringkan luka dengan kasa kering. Berikan terapi
sesuai dengan kondisi luka /program pengobatan
- Balut luka dengan balutan yang sesuai dengan kondisi
luka. Tutup luka
- Lepaskan sarung tangan
- Merapikan peralatan yang telah digunakan
3. Fase Terminasi
S i k a p:
4.
- Hati-hati
Teliti dan cermat dalam menjaga sterilitas
Catatan :

NILAI :
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : MERAPIKAN TEMPAT TIDUR (TANPA PASIEN DIATASNYA)

Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :

urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapetik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
- Menyediakan alat tenun yang bersih (sprei besar, sprei
kecil, sarung bantal, sarung guling, selimut) dan kantong
cucian, larutan desinfektan dengan lap.
Cara Kerja
- Sambil berkomunikasi meletakkan kursi di dekat tempat
tidur.
- Sambil berkomunikasi meletakkan bantal, guling di
kursi.
- Sambil berkomunikasi melepaskan dan melipat selimut,
sprei kecil, perlak, sprei besar dan diletakkan di kursi.
- Sambil berkomunikasi membalik kasur dengan cara
melipat kasur pada bagian kepala ke bagian kaki lalu
dibantingkan (dilakukan 1 x sehari pada pagi hari).
- Memasang sprei besar.
- Sambil berkomunikasi memasang perlak kemudian sprei
kecil.
- Sambil berkomunikasi memasang selimut dan
menyusun bantal dan guling.

- Sambil berkomunikasi merapikan kelambu.
- Mencuci tangan.
Fase Terminasi
S i k a p:
- Bekerja dengan cermat dan rapih.
4.
Catatan :
NILAI :
`
................................................ 20

Preceptor ,
................................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : MERAPIKAN TEMPAT TIDUR (DENGAN PASIEN DIATASNYA)

Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….

PENILAIAN :
urutan.
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapetik
2. Fase Kerja
Persiapan Pasien
- Memberitahu pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan.
Cara Kerja
a. Merapihkan tempat tidur sebelah kanan :
➢ Sambil berkomunikasi memiringkan pasien ke kiri.
➢ Sambil berkomunikasi menggulung sprei kecil ke
tengah hingga batas punggung pasien.
➢ Sambil berkomunikasi menggulung perlak ke
tengah hingga batas punggung pasien.
➢ Sambil berkomunikasi membersihkan dan
merapihkan kembali sprei besar.
➢ Sambil berkomunikasi memasang perlak dan sprei
kecil.
b. Merapikan tempat tidur sebelah kiri

➢ Sambil berkomunikasi memiringkan pasien ke
kanan.
➢ Merapikan dengan cara yang sama seperti tersebut
di atas.
c. Sambil berkomunikasi menyusun bantal, guling dan
membaringkan pasien pada posisi yang tepat.
d. Sambil berkomunikasi memasang selimut dan merapikan
kelambu.
e. Mencuci tangan.
Fase Terminasi
3.
S i k a p:
- Bekerja dengan cermat dan teliti
4.
Catatan :

NILAI :
`
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : MEMBANTU KLIEN DUDUK DI TEMPAT TIDUR

LahanPraktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….

PENILAIAN :
urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan pasien
- Mengkaji pasien kembali terhadap tindakan yang akan
dilakukan
- Memberitahu dan menjelaskan kepada pasien mengenai
Cara Kerja
• Mencuci tangan
• Sambil berkomunikasi tempatkan klien pada posisi telentang
• Sambil berkomunikasi singkirkan bantal dari tempat tidur
• Perawat menghadap ke tempat tidur
• Sambil berkomunikasi tempatkan kaki meregang dengan satu
kaki lebih mendekat ke tempat tidur dibanding kaki yang lain.

• Sambil berkomunikasi tempatkan tangan yang lebih dekat ke
pasien di bawah bahu, yang menyokong kepala dan tulang
belakang
• Sambil berkomunikasi mtempatkan tangan yang lain di
permukaan tempat tidur
• Sambil berkomunikasi angkat klien ke posisi duduk dengan
memindahkan berat badan anda dari kaki depan ke kaki
belakang
• Sambil berkomunikasi dorong dengan arah berlawanan tempat
tidur dengan menggunakan lengan yang ditempatkan di
permukaan tempat tidur
• Observasi posisi kesejajaran tubuh, tingkat kenyamanan, dan
titik potensi tekanan.
• Perawat mencuci tangan
• Menulis dalam catatan perawat
3. Fase Terminasi
S i k a p:
- Sabar
Catatan :
NILAI : Program Studi Pendidikan Profesi Ners

................................................ 20
Preceptor ,
.....................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : MENGATUR POSISI SIM

Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
1. PERLU PERBAIKAN :Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau dihilangkan.

2. MAMPU (bisa diterima dengan bimbingan) :Langkah dikerjakan dengan benar dan
3. MAHIR (dilakukan secara mandiri tanpa bimbingan) :Langkah dikerjakan dengan benar,
urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
Persiapan pasien
dilakukan
Cara Kerja
• Mencuci tangan
• Sambil berkomunikasi tempetkan kepala datar di tempat tidur
• Sambil berkomunikasi tempatkan klien alam posisi telentang
• Sambil berkomunikasi tempatkan klien dalam posisi miring
yang sebagian pada abdomen
• Sambil berkomunikasi tempatkan bantal kecil di bawah kepala

• Sambil berkomunikasi tempatkan bantal di bawah lengan atas
yang di fleksikan, yang menyokong lengan setinggi bahu.
Sokong lengan lain di atas tempat tidur
• Sambil berkomunikasi tempatkan bantal di bawah tungkai atas
yang difleksikan, yang meynokong tungkai setinggi panggul
• Sambil berkomunikasi tempatkan bantal klien paralel dengan
permukaan plantar kaki

klien
Fase Terminasi
3.
S i k a p:
- Sabar
Catatan :

NILAI :
........................................... 20
Preceptor ,
.....................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : MENGATUR POSISI TRENDELENBURG

Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :

urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
 Tempat tidur khusus
 Balok penopang kaki tempat tidur (opsional)
Persiapan pasien
dilakukan
Cara Kerja
• Mencuci tangan
• Klien dalam keaaan berbaring telentang
• Sambil berkomunikasi tempatkan bantal di antara kepala dan
ujung tempat tidur klien
• Sambil berkomunikasi tempatkan bantal di bawah lipatan lutut
• Sambil berkomunikasi tempatkan balok penopang di bagian
kaki tempat tidur atau atur tempat tidur khusus dengan
meninggikan kaki klien

klien
3. Fase Terminasi
S i k a p:
- Sabar
Catatan :
NILAI :
`
............................................. 20
Preceptor ,

.....................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : MENGATUR POSISI DORSAL RECUMBENT
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
1. PERLU PERBAIKAN :Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan.
urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
 Tempat tidur khusus
 Selimut
Persiapan pasien
dilakukan

Cara Kerja
• Mencuci tangan
• Klien dalam keadaan berbaring (terlentang)
• Sambil berkomunikasi pakaian bawah di buka
• Sambil berkomunikasi tekuk lutut dan diregangkan
• Sambil berkomunikasi pasang selimurt untuk menutupi area
genitalia
3.
Fase Terminasi
4.
S i k a p:
- Sabar
Catatan :
NILAI :
`.............................................. 20
Preceptor ,
.....................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : MENGATUR POSISI LITOTOMI
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
 Tempat tiur khusus
 Selimut/kain penutup
Persiapan pasien
dilakukan

Cara Kerja
• Mencuci tangan
• Klien alam keadaan berbaring (telentang)
• Sambil berkomunikasi angkat kedua paha dan tarik ke atas
abdomen
• Sambil berkomunikasi tungkai bawah membentuk sudut 90°
terhadap paha
• Sambil berkomunikasi letakkan bagian lutut/kaki pada
penyangga kaki di tempat tidur khusus untuk posisi litotomi
• Sambil berkomunikasi pasang selimut
3.
Fase Terminasi
4. S i k a p:
Catatan :

NILAI :
`
............................................ 20
Preceptor ,
.....................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : MENGATUR POSISI GENU PECTORAL
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
 Tempat tidur
 Selimut
Persiapan pasien
dilakukan

Cara Kerja
• Mencuci tangan
• Minta klien untuk mengambil posisi menungging dengan kedua
kaki ditekuk dan dada menempel pada matras tempat tidur
• Sambil berkomunikasi pasang selimut untuk menutupi daerah
perineal klien
Fase Terminasi
3.
S i k a p:
4.
- Sabar
Catatan :
............................................. 20
NILAI :
Preceptor ,
....................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : MEMINDAHKAN KLIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI RODA


Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapetiuk
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
 Kursi roda
Persiapan pasien
dilakukan
Cara Kerja
• Mencuci tangan

• Sambil berkomunikasi bantu klien untuk posisi duduk di tempat
tidur. Siapkan kursi roda dalam posisi 45° terhadap tempat tidur
• Sambil berkomunikasi pasang sabuk pemindah bila perlu
• Pastikan bahwa klien menggunakan sepatu/sandal yang stabil
dan tidak licin
• Regangkan kedua kaki perawat
• Fleksikan panggul dan lutut perawat, sejajarkan lutut anda
dengan lutut klien
• Sambil berkomunikasi genggam sabuk pemindah di bawah atau
rangkul aksila pasien dan tempatkan tangan anda di skapula
pasien
• Sambil berkomunikasi angkat klien sampai berdiri pada
hitungan ke-3 sambil meluruskan panggul dan tungkai anda,
dengan tetap mempertahankan lutut agak fleksi
• Pertahankan stabilitas tungkai yang lemah atau paralisis dengan
lutut.
• Sambil berkomunikasi tumpukan pada kaki yang jauh dari kursi
• Instruksikan klien untuk menggunakan lengan yang memegang
kursi untuk menyokong
• Fleksikan panggul dan lutut anda sambil menurunkan klien ke
kursi.
• Kaji klien untuk kesejajaran yang tepat untuk posisi duduk.
• Posisikan klien pada posisi yang dipilih
• Observasi klien untuk menentukan respons terhadap
pemindahan. Observasi terhadap kesejajaran tubuh yang tepat
dan adanya titik tekan.
klien
Fase Terminasi
3.
S i k a p:
- Sabar

Catatan :
NILAI :
`
............................................ 20
Preceptor ,
.....................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : MEMINDAHKAN KLIEN OLEH DUA ATAU TIGA PERAWAT

Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….

PENILAIAN :
urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapetiuk
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
 Brankar atau tempat tidur
 Bantal (bila perlu)
Persiapan pasien
dilakukan
Cara Kerja
• Mencuci tangan
• Sambil berkomunikasi dua atau tiga perawat dengan tinggi
badan kurang lebih sama yang berdiri berdampingan
menghadap tempat tidur klien.

• Setiap orang bertanggung jawab untuk satu area tubuh klien
(kepala dan bahu, panggul, paha dan pergelangan kaki)
• Masing-masing klien membentuk dasar pijakan yang luas yang
mendekat ke tempat tidur di depan, lutut agak fleksi.
• Sambil berkomunikasi lengan pengangkat ditempatkan di
bawah kepala dan bahu, panggul, paha dan pergelangan kaki
klien, dengan jari jenari nereka menggenggam sisi tubuh klien.
• Sambil berkomunikasi pengangkat menggulingkan klien ke
arah dad mereka
• Pada hitungan ke-3, klien di angkat dan di gendong ke dada
perawat
• Pada hitungan ke-3 yang kedua, perawat melangkah ke
belakang dan menumpu salah satu kaki untuk mengarah ke
brankar/tempat tidur lain, dengan bergerak ke depan bila perlu.
• Perawat dengan perlahan menurunkan klien ke bagian tengah
brankart/tempat tidur dengan memfleksikan lutut dan panggul
mereka sampai siku mereka pada setinggi tepi brankart/tempat
tidur.
• Perawat mengkaji kesejajaran tubuh klien, tempatkan pagar
tempat tidur pada posisi terpasang.
• Posisikan klien pada posisi yang dipilih
• Observasi klien untuk menentukan respons terhadap
pemindahan. Observasi terhadap kesejajaran tubuh yang tepat
dan adanya titik tekan.
• Catat prosedur dalam catatan keperawatan
3. Fase Terminasi
S i k a p:
4.
- Sabar
Catatan :

NILAI :
`
............................................ 20
Preceptor ,
.....................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : MEMBANTU PASIEN BERJALAN DENGAN ALAT BANTU

Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :

urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapetiuk
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
 Alat dan bahan yang dibutuhkan sesuai dengan kondisi klien
Persiapan pasien
dilakukan
Cara Kerja
• Mencuci tangan
• Minta klien untuk meletakkan tangan di samping badan atau
memegang telapak tangan perawat
• Berdiri di samping klien dan pegang telapak dan lengan tangan
pada bahu klien.
• Sambil berkomunikasi bantu klien untuk jalan dengan
menggunakan alat yang sesuai dengan kondisi klien

• Observasi respon klien saat berdiri dari tempat tidur (frekuensi
nadi dan tanda hipotensi ortostatik)
3.
Fase Terminasi
S i k a p:
- Sabar
Catatan :
NILAI :
`
.............................................. 20
Preceptor ,

.....................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : LATIHAN RENTANG PERGERAKAN SENDI (RPS)

Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :

urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapetik
2. Fase Kerja
Cara Kerja
- Kaji kebutuhan RPS, identifikasi RPS pasif atau aktif
- Sambil berkomunikasi dekatkan klien dengan posisi perawat
berdiri dan posisikan tempat tidur agar memudahkan untuk
melatih klien
- Lakukan RPS pada leher :
❖ Fleksi-ekstensi : tekuk kepala ke depan hingga dagu
menempel di dada, kemudian kembali ke posisi tegak
❖ Fleksi lateral : tekuk kepala kearah samping (ke arah bahu)
kanan dan kiri bergantian
❖ Rotasi lateral : palingkan muka ke kanan & kiri
- Lakukan RPS pada bahu :

❖ Elevasi dan depresi : luruskan tangan disamping tubuh, lalu
bersamaan angkat kedua bahu dan turunkan
❖ Fleksi-ekstensi : angkat tangan dari samping tubuh ke atas
hingga mencapai kepala, kembalikan ke posisi semula
❖ Abduksi-adduksi (anterior & posterior) : angkat tangan
klien ke samping tubuh hingga sejajar bahu lalu kembalikan
hingga melewati sumbu tubuh (anterior & posterior)
❖ Rotasi internal-eksternal : posisikan tangan sejajar bahu lalu
tekuk siku. Gerakkan tangan keatas sehingga jari-jari

menghadap atas dan ke bawah hingga jari-jari menghadap
ke bawah
❖ Fleksi horizontal bahu
❖ Sirkumduksi bahu
- Lakukan RPS pada siku :

❖ Fleksi-ekstensi : gerakkan siku hingga jari-jari menyentuh
bahu dan kemudian luruskan
❖ Supinasi-pronasi : putar lengan bawah ke arah luar sehingga
telapak tangan menghadap atas lalu putar kea rah
sebaliknya sehingga telapak tangan menghadap bawah
- Lakukan RPS pada pergelangan tangan :

❖ Fleksi-ekstensi-hiperekstensi : tekuk telapak tangan kearah
bawah, kemudian luruskan, lalu tekuk ke atas
❖ Abduksi/fleksi radial-adduksi/fleksi ulnar bengkokkan
telapak tangan kesamping kea rah ibu jari, luruskan
kembali, kemudian bengkokkan kearah kelingking.
❖ Sirkumduksi : putar telapak tangan dengan pergelangan
tangan sebagai poros.
- Lakukan RPS pada jari-jari tangan :

❖ Fleksi-ekstensi : kepalkan jari-jari tangan klien dan
kemudian luruskan kembali.
❖ Hiperekstensi : bengkokkan jari-jari ke belakang sejauh
mungkin.
❖ Abduksi-adduksi: kembangkan jari-jari tangan dan
kemudian rapatkan kembali.
- Lakukan RPS pada ibu jari :

❖ Abduksi-adduksi ibu jari : rentangkan ibu jari ke samping
dengan jari-jari lain rapat kemudian dekatkan kembali.
❖ Oposisi : sentuhkan ujung ibu jari dengan jari-jari lainnya
secara bergantian.
- Lakukan RPS pada pinggul dan lutut :

❖ Fleksi-ekstensi : angkat kaki lurus lalu tekuk lutut.
Gerakkan lutut kearah dada sejauh mungkin. Turunkan
kaki, luruskan kaki, kembali ke posisi semula.
❖ Abduksi-adduksi : gerakkan kaki ke samping menjauhi
sumbu tubuh lalu gerakkan kearah sebaliknya sehingga
melewati sumbu tubuh menyilang kaki lainnya

❖ Rotasi internal-eksternal : putar kaki kearah dalam lalu ke
samping tubuh
- Lakukan RPS pada pergelangan kaki :

❖ Dorso flesi-plantar fleksi : dorong telapak kaki ke atas,
kembalikan ke posisi semula lalu dorong ke atas.
❖ Eversi-inversi : putar telapak kaki ke luar lalu ke dalam.
❖ Sirkumduksi : putar telapak kaki dengan poros pada sendi
tumit.
- Lakukan RPS pada jari-jari kaki :

❖ Fleksi-ekstensi : dorong jari-jari kearah atas dan ke bawah.
❖ Abduksi-adduksi : lebarkan jari kaki kemudian dekatkan
jari kaki bersama-sama.
- Catat tindakan dan respons klien terhadap tindakan
Fase Terminasi
3.
S i k a p:
4.
Catatan :

NILAI : Tahap Sarjana Terapan Keperawatan |310
............................................. 20
Preceptor ,
.....................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : MENGUKUR TEKANAN DARAH (CARA AUSKULATORIK)

Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :

urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
b. Evaluasi/ validasi kondisi klien
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Tensimeter
2. Stetoskope
3. Buku catatan
4. Alat tulis
Cara Kerja
• Mencuci tangan
• Memberitahukan pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan.
• Sambil berkomunikasi menyingsingkan lengan baju pasien.
• Sambil berkomunikasi memasang manset 2,5 cm di atas
fossa cubiti.
• Sambil berkomunikasi memasang manset tidak terlalu erat
atau terlalu longgar.
• Menghubungkan pipa tensimeter dengan pipa manset (jika
belum terpasang).
• Menutup sekrup balon karet.
• Membuka kunci reservoir.
• Letak tensimeter harus datar.
• Sambil berkomunikasi meraba Arteri Brachialis dengan 3
jari tengah.
• Meletakkan bagian diagfragma stetoskope tepat di atasnya
(bagian corong tertutup).

• Sambil berkomunikasi memompa balon sehingga udara
masuk manset sampai detak arteri tidak terdengar lagi atau
30 mmHg di atas nilai sistolik.
• Membuka sekrup balon perlahan-lahan dengan kecepatan 2
– 3 mmHg perdetik sambil melihat skala dan mendengarkan
bunyi detak pertama (sistole) dan detak terakhir (diastole).
• Pada waktu melihat skala mata setinggi skala tersebut.
• Bila hasilnya meragukan perlu diulang kembali.
• Menurunkan air raksa sampai dengan 0 (nol) dan mengunci
reservoir.
• Membuka pipa penghubung (jika perlu)..
• Sambil berkomunikasi melepaskan manset dan
mengeluarkan udara yang masih tertinggal di dalam manset.
• Menggulung manset dan memasukkan kedalam tensimeter
• Sambil berkomunikasi merapikan pasien.
• Mengembalikan alat pada tempatnya.
• Mencuci tangan.
• Mencatat pada lembar catatan yang ada.
• Mencatat hasil pemeriksaan kedalam kardek pasien dengan
tepat dan benar.
• Menggunakan waktu dengan efektif dan hemat energi.
Fase Terminasi
Sikap
4. • Sikap sopan terhadap pasien.

• Bekerja dengan hati-hati sehingga tensimeter/stetoskope
tidak terjatuh/rusak.
• Tidak ragu-ragu atau tergesa-gesa.
• Mendengarkan bunyi sistole dan diastole serta mencatat
hasil dengan tepat dan benar.
Catatan :

NILAI :
`
............................................. 20
Preceptor ,
.....................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : CARA STANDAR MENGUKUR TEKANAN DARAH (gabungan palpatorik
dan auskultorik)
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapetik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Tensimeter
2. Stetoskope
3. Buku catatan
4. Alat tulis
Cara Kerja
• Mencuci tangan
• Menjelaskan pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan.

• Sambil berkomunikasi mengatur posisi pasien
senyaman mungkin dengan posisi lengan atas
setinggi jantung dan telapak tangan menghadap ke
atas.
• Sambil berkomunikasi menyingsingkan lengan
baju pasien.
• Sambil berkomunikasi memasang manset 2 cm di
atas antecubiti., tidak terlalu erat atau terlalu
longgar dan garis tengah balon karet tepat berada
di atas arteri bachialis.
• Letakkan manometer sejajar dengan garis datar
penglihatan jika menggunakan mercuri
manometer.
• Sambil berkomunikasi melakukan palpasi arteri
radialis atau arteri brachialis dengan tiga jari, tutup
sekrup balon karet dan pompa balon hingga nadi
tidak teraba, kemudian tambahkan pompaan
sampai 30 mmHg lebih tinggi (menghindari
auskulatori gap)
• Membuka sekrup balon berlahan-lahan dan amati
dengan cermat saat pertama kali nadi teraba
kembali.
• Setelah diketahui angka dimana nadi pertama
teraba, SEGERA BUKA SEKRUP SECARA
PENUH dan kosongkan balon hingga air raksa
kembali pada posisi nol (0) tunggu 1 – 2 menit.
• Gunakan stetoskop, palpasi kembali arteri
brachialis dan tempatkan bagian diaphragma atau
bell dari stetoskop diatas artei brachialis.
• Tutup sekrup kemudian kompa balin sampai 30
mmHg diatas bunyi terakhir nadibrachialis
terdengar.
• Buka sekrup balon berlahan-lahan (2-3
mmHg/detik) sambil melihat skala dan
mendengarkan bunyi jelas pertama terdengar
(systole/korotkoffI)
• Pertahanakan balon terbuka perlahan-lahan, amati
ketika bunyi semakin melemah sebelum neghilang
(korotkof IV/Distole pada anak-anak) dan saat
semua suara hilang (korotkoff V/diastole pada
orang dewasa)
• Kosongkan balon hingga air raksa pada posisi nol
dan mengunci reservoir.

• Sambil berkomunikasi melepas manset dari
lengan pasien dan keluarkan sisa udara yang masih
ada di dalam balon.
• Menggulung manset dan memasukkan ke dalam
tensimeter.
• Sambil berkomunikasi merapikan pasien/ posisi
nyaman
• Mengembalikan alat pada tempatnya
• Mencuci tangan
• Mencatat pada lembar catatan yang ada
• Membuat grafik pada kardek pasien dengan tepat
dan benar.
3.
Fase Terminasi
4. Sikap
• Sikap sopan terhadap pasien.
• Bekerja dengan hati-hati sehingga
tensimeter/stetoskope tidak terjatuh/rusak.
• Tidak ragu-ragu atau tergesa-gesa.
Catatan :

NILAI :
`
............................................. 20
Preceptor ,
.....................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : MENGUKUR SUHU TUBUH MELALUI AXILLA PADA PASIEN
DEWASA DAN ANAK ANAK
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
urutan.
Skala Penilaian
NO KOMPONEN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
b. Evaluasi/ validasi kondisi klien
2. Fase Kerja
Persiapan
1. Termometer dalam tempatnya
2. 3 botol berisi air sabun, air bersih dan larutan desinfektan
(lysol).
4. Buku catatan
5. Alat tulis
6. Memeriksa termometer dan menurunkan air raksa sampai

35 0C
Cara Kerja
- Memberitahu pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan
- Sambil berkomunikasi membuka pakaian atas pasien, kalau
perlu mengeringkan ketiak dengan handuk
- Jika termometer disimpan di dalam larutan desinfektan,
bersihkan dengan air dingin sebelum digunakan, dan keringkan
termometer dari ujung reservoir menuju jari dengan cara
memutar
- Baca level air raksa pada termometer, jika air raksa belum pada
temperatur kurang dari 35,5°C atau di bawah suhu badan
pasien, maka turunkan ke level tersebut dengan cara :
o Pegang dengan kuat ujung termometer (jauhkan dari benda
keras yang dapat membentur)
o Kemudian ayunkan ke bawah dengan menggunakan
gerakan sendi pergelangan tangan
- Sambil berkomunikasi memasang termometer sehingga bagian
reservoir tepat di tengah ketiak
- Tidak memasang termometer pada :
➢ Ketiak yang baru di kompres
➢ Ketiak yang luka
- Sambil berkomunikasi memastikan termometer menempel
dipermukaan kulit
- Sambil berkomunikasi menyilangkan tangan pasien diatasnya
- Sambil berkomunikasi mengangkat termometer setelah 10
menit (5 menit untuk anak)
- Mencatat hasil pada buku
- Membersihkan thermometer dengan cara memasukkan ke
dalam botol :
a. Air sabun, keringkan dengan tisu dari ujung ke reservoir
dengan cara circulair.
b. Air bersih, keringkan dengan tisu dari reservoir ke ujung
termometer.
c. Larutan desinfektan, keringkan dengan tisu dari reservoir
ke ujung termometer.
d. Simpan ke dalam tempatnya
- Merekam hasil pemeriksaan dalam bentuk grafik pada status
pasien dengan pensil warna biru.

Fase Terminasi
Sikap
- Hati-hati, teliti, dan cermat
- Pada anak-anak jangan sampai thermometer jatuh/pecah dan
melukai kulit
4.
Catatan :
NILAI :
`
.............................................. 20
Preceptor ,
.....................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : MENGHITUNG DENYUT NADI


Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
urutan.
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Arloji yang ada jarum detiknya
2. Alat tulis (buku dan ballpoint)
Cara Kerja :
 Memberitahu pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan.
 Sambil berkomunikasi meletakkan tiga jari tengah di atas arteri
tertentu.
 Sambil berkomunikasi menghitung jumlah denyut nadi selama
15 detik kemudian dikali 4 (kecuali pada pasien anak dan pasien
baru)
 Bila nadi tidak teratur dihitung selama 1 menit.
 Mengamati volume (Keras/lemah denyutan)

 Mengamati irama (Teratur/tidak)
 Mencatat jumlah denyut nadi ke dalam buku catatan.
 Bila perlu juga mencatat volume dan irama.
 Mencuci tangan.
 Merekam hasil pemeriksaan dalam bentuk grafik ke dalam
kardek dengan pensil warna mera
3. Fase Terminasi
4. Sikap :
- Sopan terhadap pasien.
- Tidak tergesa-gesa.
- Menghitung denyut nadi dan mencatat hasil dengan tepat dan
benar.
Catatan :
NILAI :
............................................. 20
Preceptor ,
.....................................................
NIP.
Jenis Keterampilan : MENGHITUNG PERNAFASAN


Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
urutan.
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Arloji yang ada jarum detiknya
3. Kalau perlu pakai stetoskop
Cara Kerja
• Mencuci tangan.
• Sambil berkomunikasi meletakkan tangan seperti menghitung
denyut nadi.
• Sambil berkomunikasi menghitung pernafasan waktu inspirasi
pada dada atau perut selama 1 menit.
• Pasien tidak diajak berbicara.
• Mengamati kedalaman pernafasan.
• Mengamati bunyi pernafasan.

• Mencatat jumlah, kedalaman, irama dan bunyi nafas ke dalam
kardek pasien.
• Mencuci tangan.
3.
Fase Terminasi
4. Sikap
- Teliti dan hati-hati
- Jangan sampai klien mengetahui saat perawat menghitung
pernafasan
Catatan :
NILAI :
`
........................................... 20
Preceptor ,
.....................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : PEMERIKSAAN FISIK
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
urutan.
N Skala Penilaian
KOMPONEN
O 1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
1. Light Pen
2. Stetoskop
3. Spatel
Cara Kerja
a. Kulit
- Warna : normal, pucat (anemis), kekuningan (ikterus),
hematom
- Turgor : baik, kurang
- Kebersihan

- Lesi : benjolan, petechi, bercak hipopigmentasi, dll
b. Kepala
- Bentuk : oval, bulat
- Kebersihan kulit kepala : kerak, jamur (ketombe)
- Warna rambut : hitam, lebat, pirang kemerahan, jarang,
mudah rontok, warna perak, berwarna warni
- Lesi : vesikula, pustula, krusta
- Wajah : sembab, lebam, simetris
c. Leher
- Benjolan : pembesaran kelj tiroid, kelenjar limfa, parotitis
- Trachea : Simetris atau tidak
Vena jugularis : teraba atau tidak, JVP
d. Mata
- Simetris atau tidak (juling), melotot (exoptalmus)
- Kelopak mata : edema, hematoma(ecymosis periorbital),
peradangan(hordeolum/trimbilan), kelopak mata tertutup
sebagian (ptosis), selalu terbuka (lagoptalmus). Sclera :
warna : hiperemis, icterus, pigmentasi, iritasi, corpus
alienum.
- Cornea : jernih/keruh, ulkus, corpus alienum, reflek
cornea
- Pupil : isokor/anisokor, miosis/midriasis, reflek cahaya
- Konjunctiva : hiperemis, ikterik
e. Hidung
- Septum nasi : simetris/tidak
- Cuping hidung
Lubang hidung : ada sekret/ tidak, perdarahan, membran
mukosa, iritasi, pembesaran konkha, polip
f. Telinga
- Bentuk : simetris/tidak, ukuran, ketegangan
- Lubang telinga : serumen, benda asing, perdarahan, lesi,
iritasi, membran timpani (perforasi/tidak)
g. Mulut
- Bibir : cyanosis, luka, labioscisis, selaput lendir
- Gigi : kebersihan, karang gigi, karies
- Gusi : lesi, hiperemis/tidak
- Lidah : simetris/tidak, warna (merah, pucat), kotor, ulkus
- Orofaring : hiperemis/tidak, bercak/ selaput putih, bau
nafas, luka atau lesi lainnya
- Uvula : normal, bercabang
Tonsil : hiperemis/tidak, abses, pembesaran (T0 – T4)

h. Dada
Paru
Inspeksi : bentuk : normal (elips), pigeon chest, barel chest,
skoliosis, lordosis, kyposis, dsb
Pernafasan : kedalaman, type pernafasan
(thorakaoabdominal, thorakal,
abdominal)
ada/tidak retraksi intercostalis
Mammae acessoris,
Palpasi : fremitus normal/melemah/meningkat
Perkusi : sonor/resonan, hipersonor
Auskultasi : suara nafas (vesikuler,
bronchovesikuler,bronkhial), wheezing, ronchi,
rales
Jantung
Inspeksi : ada/ tidak pulsasi, ictus cordis
Perkusi : jantung melebar/tidak
Auskultasi : normal : BJ I dan BJ II adalag bunyi tunggal,
irama reguler, insitas kuat
Ada murmur atau tidak, irama gallop
i. Abdomen
Inspeksi : busung/ buncit, datar, umbilikus menonjol atau
tidak, ada benjolan atau tidak, ada/tidak vena
kollateral
Palpasi : nyeri tekan/nyeri lepas, massa, benjolan, distensi
hepar(teraba/tdk teraba)
Ginjal (ballotemen positif/negatif)
Perkusi : normal : tympani, pekak hati, undulasi (shifting
dullnes )
Auskultasi : peristaltik normal/tidak

j. Genitalia
Wanita
Inspeksi : benjolan kelj bartolini (kondiloma akuminata),
prolaps uteri, sekret vagina, kulit sekitar kelamin,
lesi/ulkus
Pria
Inspeksi : testis kiri-kanan ada/tidak,, hidrocel, orchitis,
hernia,
Uretra : nanah (discharge), phimosis, preputium
Lesi herpes, keganasan.
Anus : ada/tidak hemorrhoid, fisura, fistula, atresia ani
k. Ekstremitas
Ekstremitas atas : bentuk, pergerakan
Ekstremitas bawah : bentuk ( genu varus, genu valgun,
pergerakan)
Fase Terminasi
Sikap
- Teliti dan hati-hati
- Jangan sampai klien mengetahui saat perawat menghitung
pernafasan

4.
Catatan :
NILAI :
`
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : MEMBERSIHKAN TUMPAHAN KEMOTERAPI DENGAN SPILL KIT
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
Persiapan Alat
- Tanda peringatan
- Formulir laporan insiden
- Prosedur penanganan tumpahan infeksius
- APD lengkap (alas sepatu, apron, masker, topi,
sarung tangan, kaca mata google)
- Bahan desinfektan cair
- Bahan penyerap/sponge mop
- Sekop plastik
- Sikat plastik
- Kantong plastik ungu dengan tanda bio hazard
- Cable ties (tali pengikat)
2.
Fase Kerja
- Amankan area tumpahan dengan floor sign, kursi, dll
- Ambil spill kit terdekat
- Buka spill kit, pasang tanda peringatan di area
tumpahan
- Gunakan apd, mulai dari alas kaki, apron, masker,
kaca mata, topi, sarung tangan. Kaca mata dipakai
bila tumpahan diperkirakan dapat mengenai mata
- Apd lengkap digunakan bila luas tumpahan >30 cm 2,
bila <30 cm2 cukup masker dan sarung tangan

Skala Penilaian
1 2 3
- Siapkan plastik ungu untuk tempat sampah
- Bersihkan tumpahan dengan cara :
1.Serap tumpahan dengan tisue/kain lap/sponge mop
2.Bersihkan material tumpahan dengan menggunakan
sekop dan sikat sampai benar-benar bersih
3. Buang bahan penyerap dan material tumpahan ke
kantong ungu
- Dekontaminasi area tumpahan dengan desinfektan,
biarkan selama 2 menit kemudian keringkan dengan
kain lap sambil ditekan-tekan dengan sikat plastik
lalu buang kain lap ke kantong ungu
- Lepaskan apd dan masukkan ke kantong ungu
- Ikat kantong ungu dengan cable ties dan buang ke
tempat sampah kemoterapi
- Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
- Buat laporan dengan menggunakan formulir laporan
insiden dan kirim ke unit K3RS
S i k a p:
Catatan
................................................ 20
NILAI : Preceptor ,
................................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : PELEPASAN INFUS SAAT TERJADI EKSTRAVASASI
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
d. Salam terapeutik
e. Evaluasi / validasi kondisi klien
f. Kontrak : topik / waktu / tempat
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
- Jarum no 25
- Obat-obat anti dote atau kortikosteroid
- Balut verban
- Kompres hangat
- Kompres dingin
- Obat analgetik
- Sarung tangan
3. - bengkok
Cara Kerja :
- Stop infus, jarum jangan dicabut
- Lakukan aspirasi 3-5 ml darah untuk menghisap
sedapat mungkin obat sitostatiska
- Lakukan aspirasi (mencoba menghisap) cairan
sitostatika selama masih mungkin dari jaringan sub
kutan

Skala Penilaian
1 2 3
- Berikan antidote sesuai dengan jenis sitostatika (jika
sudah tahu) atau berikan kortikosteroid untuk
mengurangi reaksi inflamasi
- Kemudian cabut wing nidle
- Isi antidote kedalam spuit 1cc menggunakan jarum
no 25 sebanyak 2-4 cc tergantung lebarnya
ekstravasasi
- Suntikan secara subkutan searah jarum jam
- Hindari melakukan perabaan pada daerah yang
mengalami ekstravasasi
- Lakukan pemotretan bila memungkinkan
- Balut dengan pembalut yang rapat
- Istirahatkan ekstremitas dan tinggikan dengan ganjal
bantal selama 48 jam setelah itu kembali ke aktivitas
normal
- Memberitahukan ke dokter
- Observasi tempat secara teratur terhadap nyeri,
bengkok, kemerahan, kekerasan atau nekrosis
- Beri terapi anti nyeri dengan pemberian analgetik
- Catat tanggal dan waktu, jenis vena yang ditusuk dan
ukuran jarum tempat penusukan, berapa kali
penusukan dan lokasi, obat yang diberikan urutan
obat sitostatika
S i k a p:
Catatan :
................................................ 20
NILAI : Preceptor ,
................................................................

NIP.

Jenis Keterampilan : PEMBERIAN KEMOTERAPI
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
g. Salam terapeutik
h. Evaluasi / validasi kondisi klien
i. Kontrak : topik / waktu / tempat
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
- Obat Sitostatika
- Cairan Nacl 0,9%, D5% atau intralit
- Pengalas plastik dengan kertas absorbsi atau kain
diatasnya
- Gaun lengan panjang, masker, topi, kaca mata,
sarung tangan, sepatu
- Spuit disposible (5cc, 10cc, 20cc, 50cc)
- Infus set dan vena kateter kecil
- Alkohol 70% dengan kapas steril
- Bak spuit besar
- Label obat
- Plastik tempat pembuangan
3.
- Kardex (catatan khusus)
Cara Kerja :

Skala Penilaian
1 2 3
Persiapan Obat
- Meja dialasi dengan pengalas plastik diatasnya ada
kertas penyerap atau kain
- Pakai gaun lengan panjang, topi, masker, kaca mata,
sepatu
- Ambil obat sitostatika sesuai program, larutkan
dengan NaCl 0,9%, D5% atau intralit
- Sebelum membuka ampul, pastikan cairan tersebut
tidak berada pada puncak ampul
- Gunakan kasa waktu membuka ampul agar tidak
terjadi luka dan terkontaminasi dengan kulit
- Pastikan bahwa obat yang diambil sudah cukup
dengan tidak mengambil 2 kali
- Keluarkan udara yang masih berada dalam spuit
dengan menutupkan kapas atau kasa steril diujung
jarum spuit
- Masukkan perlahan-lahan obat ke dalam flabot NaCl
0,9% atau D5% dengan volume cairan yang telah
ditentukan
- Jangan tumpah saat mencampur, menyiapkan dan
saat memasukkan obat ke dalam flabot atau botol
infus
- Buat label, nama pasien, jenis obat, tanggal, jam
pemberian serta akhir pemberian atau dengan syringe
pump
- Masukkan kedalam kontainer yang telah disediakan
- Masukkan sampah langsung ke kantong plastik, ikat
dan beri tanda atau jarum bekas dimasukkan ke
4.
dalam tempat khusus untuk menghindari tusukan
Pemberian Obat
- Periksa pasien, jenis obat, dosis obat, jenis cairan,
volume cairan, cara pemberian, waktu pemberian dan
akhir pemberian
- Pakai apd : gaun lengan panjang, topi, masker,
kacamata, sarung tangan dan sepatu
- Lakukan teknik aseptik dan antiseptik
- Pasang pengalas plastik yang dilapisi kertas absorbsi
dibawah area tusukan infus

Skala Penilaian
1 2 3
- Berikan anti mual 1/2 jam sebelum pemberian anti
neoplastik (primperan, zofran, kitril secara intra
vena)
- Lakukan aspirasi dengan NaCl 0,9%
- Beri obat kanker secara perlahan-lahan (kalau perlu
dengan syringe pump) sesuai program
- Bila selesai bilas kembali dengan NaCl 0,9%
- Semua alat yang sudah dipakai dimasukkan ke dalam
kantong plastik dan diikat serta diberi etiket
- Buka gaun, topi, masker, kacamata kemudian rendam
dengan detergent
- Bila disposible masukkan ke dalam kantong plastik
kemudian di ikat dan diberi etiket, kirim ke
incinerator/bakaran
S i k a p:
- Pastikan keadaan umum pasien sebelum pemberian
kemoterapi
Catatan :
NILAI :
`
................................................ 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : PEMBERIAN OBAT MELALUI NASOGASTRIC
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
j. Salam terapeutik
k. Evaluasi / validasi kondisi klien
l. Kontrak : topik / waktu / tempat
2.
Fase Kerja
Persiapan Alat
- Daftar obat pasien
- Obat-obatan yang akan diberikan (sudah dihaluskan)
- Makanan cair pasien
- Catheter tip atau corong
- Air minuman matang
- Alas/tissue
- Klem
3. -
Cara Kerja :
- Memberitahu pasien mengenai tindakan yang akan
dilakukan
- Mengatur posisi pasien pada posisi semi fowler
- Cuci tangan dengan tehnik 6 langkah
- Memasang sampiran
- Beri alas/tissue pada bahu pasien

Skala Penilaian
1 2 3
- Aspirasi cairan lambung pasien untuk memastikan
apakah selang lambung masih berada pada tempatnya
- Melepaskan penghisap catheter tip, dan tekuk ujung
selang (klem)
- Masukkan makanan cair kedalam chateter tip (tanpa
penghisap) dan atau obat pasien yang sudah
dilarutkan dalam air
- Buka klem, biarkan makanan cair dan atau obat
masuk dengan sendirinya (jangan didorong)
- Jika makanan/obat sudah habis klem kembali agar
udara tidak masuk/cairan lambung tidak keluar
- Rapikan alat-alat dan kembalikan pada tempatnya
- Cuci tangan dengan tehnik 6 langkah
- Catat jumlah cairan, obat, tanggal dan nama
perawatan
S i k a p:
- Pastikan ketepatan obat yang diberikan
Catatan :
NILAI :
................................................, 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.

Jenis Keterampilan : TIMBANG TERIMA KLIEN KE PERAWAT RUANGAN
Lahan Praktik : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
Skala Penilaian
1 2 3
1. Fase Orientasi
- Pasien yang akan dipindahkan, dirapikan dan
disiapkan alat-alat bantunya
- Informasikan ke unit tujuan untuk bersiap-siap
menerima pasien melalui telepon
- Antar pasien ke unit tujuan minimal dengan 1 orang
perawat dengan menggunakan kursi roda, stretcher
atau tempat tidur pasien, disesuaikan dengan kondisi
pasien
- Serah terima dilakukan oleh perawat unit yang
memindahkan kepada penanggung jawab unit yang
dituju
- Informasi serah terima ke unit penunjang meliputi
sedikitnya :
⚫ Identitas pasien minimal nama lengkap dan rekam
medik pasien
⚫ Diagnosis kerja/diagnosis masuk yang dibuat
dokter UGD/DPJP
⚫ Kondisi terakhir
⚫ Riwayat alergi pasien
⚫ Rencana/instruksi tindakan penunjang yang

diberikan oleh DPJP pasien
2. Fase Kerja

Skala Penilaian
1 2 3
- Petugas yang menerima pasien mencatat semua
informasi yang diberikan
- Petugas yang menerima pasien melakukan readback
informasi yang dicatat tersebut dan
mengkonfirmasinya
- Pastikan bahwa serah terima tidak ada yang terlewat,
bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan
- Dokumentasikan kegiatan yang meliputi sedikitnya
tanggal kegiatan, siapa yang mengantar pasien dan
siapa yang mengantar pasien
- Rapikan kembali alat-alat yang sudah tidak
digunakan oleh pasien
S i k a p:
- Peka terhadap kondisi klien
Catatan :
NILAI :
................................................, 20
Preceptor ,
................................................................
NIP.

DAFTAR PUSTAKA
Ackley, B. J. & Ladwig, G. B. (2013). Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence- Based Guide to Planning
Care, 10e. Mosby elsevier.
Barber B, Robertson D, (2012).Essential of Pharmacology for Nurses, 2nd edition, Belland Bain Ltd,
Glasgow
Bulechek, G. M. & Butcher, H. K. McCloskey Dochterman, J. M. & Wagner, C. (2012). Nursing

Interventions Classification (NIC), 6e. Philladelphia: Mosby Elsevier
Dudek,S. G. (2013). Nutrition Essentials for Nursing Practice, 7th. Lippincott: William Wilkins
Johnson, M., Moorhead, S., Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Maas, M. L. & Swanson, S. (2011). NOC and
NIC Linkages to NANDA-I and Clinical Conditions: Supporting Critical Reasoning and Quality Care,
3e. Philladelphia: Mosby Elsevier
Lewis S.L, Dirksen S. R, Heitkemper M.M, Bucher L, Harding M. M, (2014).

Medical Surgical Nursing, Assessment and Management of Clinical Problems. Canada: Elsevier.
Lynn P. (2011). Taylor's Handbook of Clinical Nursing Skill, China: Wolter Kluwer Health
Madara B, Denino VP, (2008). Pathophysiology; Quick Look Nursing, 2nd ed.
Jones and Barklet Publisher, Sudbury
McCance, K.L. & Huethe, S. E. (2013). Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and
Children, 7e. Elsevier
Moorehead, S., Johnson, M., Maas, M.L. & Swanson, E. (2012). Nursing Outcomes Classification (NOC):
Measurement of Health Outcomes, 5e. Mosby Elsevier.
Nanda International. (2014). Nursing Diagnoses 2015-17: Definitions and Classification (Nanda
International). Philladelphia: Wiley Blackwell
Silverthorn, D. U. (2012). Human Physiology: An Integrated Approach (6th Edition)
Skidmore-Roth, Linda (2009). Mosby's 2009 nursing drug reference Toronto : Mosby.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Dewan Pengurus PPNI: Jakarta.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik.
Dewan Pengurus PPNI: Jakarta.

GLOSARIUM
Ablasi ovum Pelepasan sel telur pada wanita
Abdomen Perut
Aksila Ketiak
Alopesia Kebotakan
Anterior Bagian Depan
Anus Dubur
Arthritis Peradangan sendi
Atrium Serambi jantung
Atropi Berkurangnya ukuran suatu sel atau organ
Audiometri Pemeriksaan untuk menentukan kemampuan pendengaran
Biopsy Pengambilan jaringan tubuh untuk pemeriksaan

laboratorium
Burr hole Tindakan bedah berupa melubangi tengkorak
Chiropractor Terapi alternatif yang mendiagnosis dan mangobati

seseorang melalui manipulasi tulng belakang
Cholangiogram Pemeriksaan pencitraan kandung empedu
Colostomy Operasi pembuatan lubang pengeluaran melalui usus besar
Computerized Pemeriksaan pencitraan menggunakan alat CT SCAN untuk

tomography mendapat gambaran 3 dimensi suatu objek
Dialysis Cuci darah
Defibrilator Terapi listrik kejut untuk memperbaiki gangguan irama

jantung
Denervasi Pemotongan persyarafan
Echocardiography Pemeriksaan jantung dengan tekhnik gelombang ultrasonik
Eksisi Pemotongan
Electroencephalography Pemeriksaan aktivitas saraf otak
Electrocheuter Tekhnik medis untuk memotong bagian tubuh dengan

pembakaran
Electrocorticography Perekaman langsung dari korteks serebri selama

pembedahan dilaksanakan
Elimination Pengeluaran zat sampah dari dalam tubuh
Elixir Larutan obat yang sering dibuat manis atau harum
Embolus Benda cair atau gelembung udara yang trbawa dalam aliran
darah
Emesis Muntah - muntah
Emission Ejakulasi
Eveporate Menguap
Excrement Faeces
Faeces Tinja
Fat Lemak
Fecundation Fertilisasi
Fever Kenaikan suhu tubuh diatas suhu normal
Fracture Patah tulang
Friable Udah patah/mudah hancur (rapuh)
Furuncle Bisul
Gauze Kasa steril
Genetalia Alat kelamin
Genu Lutut
Germ Kuman
Gestation Kehamilan
Gingiva Gusi
Glans Ujung klitoris dan penis yang berbentuk bulat
Gland Kelenjar
Glossa Lidah
Glicyne Asam amino
Hematemesis Muntah darah
Halitosis Napas yang berbau

Hallucination Halusinasi
Hallux Ibu jari kaki
Head injury Cedera kepala
Health Kesehatan
Hepar Liver / hati
Hydrogen Hidrogen
Hypnosis Keadaan yang menyerupai tidur
Hypostasis Sedimen
Hypoxaemia Berkurangnya jumlah oksigen dalam darah
Immune Daya tahan tubuh
Immunization Imunisasi
Implanation Penyisipan sel sel hidup atau benda padat kedalam jaringan
Incubator Inkubator
Inferior Dibawah
Inflamation Infeksi
Inhalation Inhalasi
Injection Penyuntikan
Insomnia Sulit tidur
Inspiration Menghirup udara kedalam paru-paru
Integument Penutup
Itch Gatal
Jawbone Tulang rahang
Joint Sendi
Kidney Ginjal
Labia Bibir
Leprosy Lepra
Leukoma Bintik opague berwarn putih pada kornea
Ligate Menjahit pembuluh darah

Lipid Lemak
Liquor Larutan
Longsighted Rabun dekat
Lucid Jernih
Macroscopic Makroskopik
Neonate Bayi baru lahir
Neuro Saraf
Omphelocele Hernia
Oral Mulut
Pain Nyeri
Patient Pasien
Quicksiver Air raksa
Respiration Pernapasan
Scrotum Buah zakar
Tibia Tulang kering
Uterus Rahim
Vaskular Pembuluh darah
Windpipe Trakea
Xerosis Kekeringan
Urinalysis Pemeriksaan uine
Urine Air seni

Meatus Saluran
A bruise Memar
A nosebleed Mimisan
A convulsion Kejang
Aurist Dokter telinga
A wound Terluka
Appendicitis Usus buntu

Anemia Kurang darah
Anatomy Anatomi
Bronchities Bronkitis
Blood Darah
Brain Otak
Bladder Kantung kemih
Cancer Kanker
Clinic Klinik
Capsule Kapsul
Cholesterol Kolesterol
Cough Batuk
Cold Pilek
Chlorophyll Klorofil
Korpse Jenazah
Caninus Gigi taring
Chest Tulang dada
Collar bone Tulang selangka
Disease Penyakit
Diarrhea Diare
Diabetes Kencing manis
Dysentery Disentri
Dizzy Pusing
Drug Obat teguk
Eyeache Sakit mata
Etiquette Etiket
Essential fatty acids Asam lemak esensial
Fever Demam
Fainting Pingsan

Goiter Gondok
Healthy Sehat
Headache Sakit kepala
Haematoma Memar
Hepatectomy Pengangkatan hati
Hepatology Ilmu yang mempelajari tentang hati
Hysterectomy Pengangkatan rahim
Immunomodulator Perangsangan sistem ketahanan tubuh
Introitus Pintu masuk/lubang
Inflammation Radang
Insomnia Susah tidur
Inspection Inspeksi/pemeriksaan
Jaundice Penyakit kuning
Leukemia Leukemia
Labirinectomy Pemotongan labirin
Leukosit Sel darah putih
Limfadenopaty Pembesaran kelenjar getah bening
Lumbago Sakit pinggang
Laboratory Laboratorium
Lungs Paru-paru
Medicine Obat
Maternity hospital Rumah sakit bersalin
Mentall disorders Gangguan jiwa
Medical Medis
Midwife Bidan
Moscle Otot
Medulla Tulang belakang
Microscope Mikroskop

Nurse Perawat
Neurologist Ahli urat saraf
Narcotics Narkotika
Nutritious Bergizi
Nutrient Gizi
Neck Tulng leher
Oculist Dokter mata
Obstetrician Dokter kandungan
Outpatient Rawat jalan
Pinset Jepitan
Pill Pil
Pediatriacian Dokter anak
Pulmonologist Ahli paru-paru
Psycologist Psikolog/ahli jiwa
Psyciatrist Psikiater
Patient Pasien
Pharmacy Farmasi
Pharmacyst Apoteker
Pharmacology Farmakologi
Physiology Fisiologi
Psychotropic Psikotropika
Prescription Resep
Syndrom x Sindrom x
Syringe Suntikan
Operation Operasi
X-ray Sinar x
Hospital Rumah sakit
Kidney Ginjal

Injurt Hipertensi
Immunization Imunisasi
Infusion Infus
Influenza Sakit flu
Dose Dosis
Endurance Daya tahan tubuh
Infection disease Penyakit menular
Urinologist Ahli perkemihan
Dentist Dokter gigi
Clinic Klinik

Panduan KMB 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan KMB 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Samarinda, Januari 2021

Ns. Parellangi, S. Kep., M. Kep., MH.

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

1. Nama Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

C. Analisa Karakter Peserta Didik

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

3. Daftar Keterampilan Klinis

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

E. Metode Pembelajaran Profesi

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Kelompok Minggu 9 Minggu 10 Minggu 11 Minggu 12 Minggu 13

3 Presentasi DITK Literature review Presentasi hasil LR Meet the Expert

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

G. Model dan Startegi Pembelajaran

1. Penugasan klinik (presepti diberi Preceptor klinik Klien

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

3. Konferensi (pre/post konferensi) Preceptor klinik, teman Lap pendahuluan, text

Tugas preseptor akademik dan Klinik

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

2 Desain inovatif berdasarkan askep 20%

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

DAFTAR HADIR MAHASISWA

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

PENILAIAN PELAKSANAAN PANEL EXPERT

Nama Mahasiswa :........................................................................

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DAFTAR TOPIK DISKUSI

No Topik Diskusi Tanggal Paraf Preseptor

No Topik Diskusi Tanggal Paraf Preseptor

No Topik Diskusi Tanggal Paraf Preseptor

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

KEGIATAN BIMBINGAN KEPERAWATAN

No Hari/tanggal Waktu Topik Ttd

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

DAFTAR HADIR PRESEPTOR

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN

Bentuk Web Of Cause (WOC) terdiri dari:

SISTEMATIKA PENULISAN RESUME KEPERAWATAN

A. Pengkajian fokus – tuliskan data fokus saja

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

PANDUAN RESUME KASUS DI HEMODIALISA

Program Studi Pendidikan Profesi Ners