Tumor Palpebra

PAPER NAMA : FEBRYNA RIZKY
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100006

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang

Tumor palpebra adalah benjolan massa abnormal pada daerah sekitar mata
dan kelopak mata. Tumor palpebra bisa berasal dari kulit, jaringan ikat, jaringan
kelenjar, pembuluh darah, saraf, maupun dari otot sekitar palpebra.1,2
Tumor palpebra dapat dikelompokkan menjadi tumor jinak dan tumor ganas.
Tumor jinak palpebra sangat umum dan bertambah banyak dengan meningkatnya
usia. Kebanyakan mudah dikenali secara klinis. Tumor ganas palpebra dibagi menjadi
dua, yaitu tumor primer dan tumor metastatik (jarang).3
Tumor ganas yang paling sering mengenai palpebra adalah karsinoma sel
basal, karsinoma sel squamous, karsinoma sel sebasea, melanoma, dan sarkoma
kaposi. Sedangkan tumor jinak palpebra seperti hemangioma dan xanthalesma.3
Karsinoma sel basal dan sel skuamosa palpebra merupakan tumor ganas mata
paling umum yang ditemukan. Tumor ini paling sering terdapat pada orang berkulit
terang yang terpajan sinar matahari secara kronik. 95% karsinoma palpebra berjenis
sel basal sedangkan 5% nya terdiri atas karsinoma sel skuamosa, karsinoma kelenjar
meibom, dan tumot-tumor lain yang jarang, seperti karsinoma sel merkel dan
karsinoma kelenjar keringat.3
Melanoma adalah tumor palpebra berpigmen yang jarang yang harus dibedakan
dari Nevi dan karsinoma sel basal. Terdapat peningkatan 4% kejadian melanoma
maligna yang didiagnosa setiap tahun. Ada 51.400 kasus baru melanoma didiagnosa
pada tahun 2002 dengan 7.800 kematian. 25% pasien melanoma maligna dijumpai
pada umur di bawah 40 tahun.
Sarkoma Kaposi merupakan salah satu manifestasi yang sering dijumpai pada
penderita AIDS (24%) dan 20% dari sarkoma dapat mengenai mata, yaitu palpebra
1
atas/bawah menyerupai hordeolum atau hemangioma dan pada konjuntiva forniks,

dan bulbi bagian inferior (menyerupai perdarahan subkonjuntiva granuloma atau
hemangioma). Tumor ini bersifat agresif, multifokal dan sering kambuh.29
1.2. Tujuan Penulisan

Tujuan paper ini dibuat sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan
Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ Rumah Sakit Pusat Haji Adam Malik
Medan dan paper ini diharapkan dapat digunakan penulis dan pembaca untuk
menambah ilmu, khususnya mengenai Tumor ganas pada Palpebra.
1.3. Manfaat Penulisan

Adapun manfaat dari penulisan ini adalah :
1. Untuk menambah pengetahuan pembaca tentang tumor ganas pada palpebra.
2. Menjadi sumber untuk dilakukan penelitian atau penulisan karya ilmiah pada
masa mendatang.
BAB 2
2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Palpebra

Palpebra superior dan inferior adalah modifikasi lipatan kulit yang dapat
menutup dan melindungi bola mata bagian anterior. Berkedip melindungi kornea dan
konjungtiva dari dehidrasi. Palpebra superior berakhir pada alis mata; palpebra
inferior menyatu dengan pipi.4
Palpebra terdiri atas lima bidang jaringan utama. Dari superfisial ke dalam
terdapat lapiskulit, lapis otot rangka (orbikularis okuli), jaringan areolar, jaringan
fibrosa (tarsus), dan lapis membran mukosa (konjungtiva pelpebrae).4
1. Kulit
Kulit pada palpebra berbeda dari kulit bagian lain tubuh karena tipis, longgar,
dan elastis,dengan sedikit folikel rambut, tanpa lemak subkutan.
2. Muskulus Orbikularis okuli
Fungsi muskulus orbikularis okuli adalah menutup palpebra. Serat-serat
ototnya mengelilingi fissura palpebra secara konsentris dan meluas sedikit
melewati tepian orbita. Sebagian serat berjalan ke pipi dan dahi. Bagian otot yang
terdapat di dalam palpebral dikenal sebagai bagian pratarsal; bagian diatas septum
orbitae adalah bagian praseptal. Segmen luar palpebra disebut bagian orbita.
Orbikularis okuli dipersarafi oleh nervus facialis.
3. Jaringan Areolar
Terdapat di bawah muskulus orbikularis okuli, berhubungan degan lapis
subaponeurotik dari kulit kepala.
3
Gambar 1. Anatomi kelopak mata potongan sagital.
(sumber: American Academy of Ophtalmology, 2012. Orbital Anatomy, In: Orbit, Eyelids, and
Lacrimal System. Chapter 1. Section 7. American Academy of Ophtalmology.)
4
4. Tarsus
Struktur penyokong utama dari palpebra adalah lapis jaringan fibrosa padat
yang disebut tarsus superior dan inferior. Tarsus terdiri atas jaringan penyokong
kelopak mata dengan kelenjar Meibom.
5. Konjungtiva Palpebra
Bagian posterior palpebra dilapisi selapis membran mukosa, konjungtiva
palpebra, yang melekat erat pada tarsus.
Gambar 2. Anatomi Muskulus Orbikularis okuli.
Panjang tepian bebas palpebra adalah 27-30 mm dan lebar 2 mm. Ia

dipisahkan oleh garis kelabu (batas mukokutan) menjadi tepian anterior dan posterior.
Tepian anterior terdiri dari bulu mata, glandula Zeiss dan Moll.4
Bulu mata muncul dari tepian palpebra dan tersusun teratur. Bulu mata atas
lebih panjang dan lebih banyak dari yang di bawah dan melengkung ke atas; bulu
mata bawah melengkung ke bawah. Glandula Zeiss adalah modifikasi kelenjar
sebasea kecil yang bermuara dalam folikel rambut pada dasar bulu mata. Glandula
Moll adalah modifikasi kelenjar keringat yang bermuara ke dalam satu baris dekat
bulu mata.4
5
Tepian palpebra posterior berkontak dengan bola mata, dan sepanjang tepian
ini terdapat muara-muara kecil dari kelenjar sebasesa yang telah dimodifikasi
(glandula Meibom atau tarsal).4
Punktum lakrimalis terletak pada ujung medial dari tepian posterior palpebra,
berupa elevasi kecil dengan lubang kecil di pusat yang terlihat pada palpebra superior
dan inferior. Punktum ini berfungsi menghantarkan air mata ke bawah melalui
kanalikulus terkait ke sakus lakrimalis.4
Fisura palpebrae adalah ruang elips di antara kedua palpebra yang dibuka.
Fisura ini berakhir di kanthus medialis dan lateralis. Kanthus lateralis kira-kira 0,5 cm
dari tepian lateral orbita dan membentuk sudut tajam.4
Septum orbitale adalah fascia di belakang bagian muskularis orbikularis yang
terletak di antara tepian orbita dan tarsus dan berfungsi sebagai sawar antara palpebra
orbita. Septum orbitale superius menyatu dengan tendo dari levator palpebra superior
dan tarsus superior; septum orbitale inferius menyatu dengan tarsus inferior.4
Retraktor palpebrae berfungsi membuka palpebra. Di palpebra superior,
bagian otot rangka adalah levator palpebra superioris, yang berasal dari apeks orbita
dan berjalan ke depan dan bercabang menjadi sebuah aponeurosis dan bagian yang
lebih dalam yang mengandung serat-serat otot polos dari muskulus Muller (tarsalis
superior). Di palpebra inferior, retractor utama adalah muskulus rektus inferior, yang
menjulurkan jaringan fibrosa untuk membungkus muskulus obliqus inferior dan
berinsersio ke dalam batas bawah tarsus inferior dan orbicularis okuli. Otot polos dari
retraktor palpebrae disarafi oleh nervus simpatis. Levator dan muskulus rektus
inferior dipasok oleh nervus okulomotoris.4,13
Pembuluh darah yang memperdarahi palpebrae adalah a. Palpebra. Persarafan
sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal nervus V, sedang kelopak
mata bawah oleh cabang kedua nervus V.4,13
6
Gambar 3. Anatomi septum.
Gambar 4. Anatomi vaskularisasi kelopak mata.
7
2.2. Tumor Ganas Palpebra

2.2.1. Karsinoma Sel Basal
2.2.1.1 Definisi dan Epidemiologi

Karsinoma sel basal berasal dari lapisan basal epitel kulit atau dari lapis luar
sel folikel rambut. Berupa benjolan yang transparan, kadang dengan pinggir yang
seperti mutiara. Bagian sentral benjolan tersebut lalu mencekung dan halus, seakan-
akan menyembuh. Tumbuhnya lambat dengan ulserasi. Jenis ulkus rodens tumbuh
lebih cepat dan dapat menyebabkan kerusakan hebat disekitarnya.5
Karsinoma sel basal merupakan tumor ganas paling banyak di kelopak mata
dengan frekuensi 90 – 95 % dari seluruh tumor ganas di kelopak mata. Karsinoma sel
basal banyak berlokasi di kelopak mata bawah bagian pinggir atau palpebra inferior
(50 – 60 %) dan di daerah kantus medial (25 – 30%). Selebihnya juga bisa tumbuh di
kelopak mata atas atau palpebra superior (15 %) dan di kantus lateral (5 %).5
2.2.1.2 Faktor Resiko

Pasien yang memiliki faktor resiko tinggi untuk terjadinya karsinoma sel basal
adalah yang memiliki corak kulit putih, mata biru, rambut pirang, usia pertengahan
dan usia tua pada keturunan Inggris, Irlandia, Skotlandia, dan Skandinavia. Pasien
biasanya juga memiliki riwayat terpapar sinar matahari dalam jangka waktu lama
pada usia dekade dua kehidupan. Riwayat merokok cerutu juga merupakan resiko
unruk terjadinya karsinoma sel basal. Pasien dengan karsinoma sel basal sebelumnya,
memiliki kemungkinan lebih tinggi untuk berkembang menjadi kanker kulit.5
Karsinoma sel basal terlihat meningkat frekuensinya pada pasien yang lebih
muda dan ditemukan lesi ganas di kelopak mata pada pasien ini atau mereka yang
memiliki riwayat keluarga dengan kelainan sistemik lain seperti basal cell nevus
syndrome atau xeroderma pigmentosum.Basal cell nevus syndrome (Gorlin
syndrome) adalah kelainan autosomal dominan, kerusakan multisitem yang ditandai
dengan karsinoma sel basal nevoid yang multipel yang muncul lebih awal dalam
8
kehidupan yang diikuti dengan anomali skeletal khususnya pada mandibula, maksila
dan vertebra. Xeroderma pigmentosum merupakan kelainan resesif autosomal yang
ditandai dengan sangat sensitif terhadap paparan sinar matahari dan kerusakan
mekanisme repair terhadap sinar matahari sehingga merangsang kerusakan DNA
pada sel kulit.5
2.2.1.3 Gejala Klinis

Tumor ini umumnya ditemukan di daerah berambut, bersifat invasif, jarang
mempunyai anak sebar atau bermetastasis. Dapat merusak jaringan di sekitarnya
terutama bagian permukaan bahkan dapat sampai ke tulang (bersifat lokal destruktif),
serta cenderung untuk residif lebih bila pengobatannya tidak adekuat. Ulserasi dapat
terjadi yang menjalar dari samping maupun dari arah dasar, sehingga dapat merusak
bola mata sampai orbita.5
Karsinoma sel basal merupakan tumor yang bersifat radiosensitif dengan
diagnosis pasti dilihat dengan biopsi. Angka kematian untuk karsinoma sel basal
adalah 2 – 3 % karena tumor ini jarang bermetastasis.5
2.2.1.4 Klasifikasi 5
Secara klinis dan secara patologi, karsinoma sel basal di bagi menjadi empat
tipe, yaitu :
a) Karsinoma sel basal tipe nodular merupakan manifestasi klinis terbanyak
dari karsinoma sel basal, keras, berbatas tegas, nodul seperti mutiara dan
disertai dengan telangiectasia and sentral ulkus. Secara histologi, tumor
ini terbentuk dari sekumpulan sel basal yang asalnya dari lapisan sel basal
epitelium dan terlihat seperti pagar di bagian pinggir.
Pada tahap permulaan, sangat sulit ditentukan malah dapat berwarna
seperti kulit normal atau menyerupai kutil.Kumpulan sel atipik merusak
permukaan epitel, nekrosis di tengah karena lebih cekung dan timbul
ulkus bila sudah berdiameter ± 0,5 cm yang pada pinggir tumor awalnya
9
berbentuk papular, meninggi, anular. Bila telah berkembang lebih lanjut,

dapat melekat di dasarnya. Dengan trauma ringan atau bila krustanya
diangkat mudah terjadi perdarahan.
b) Karsinoma sel basal tipe morphea merupakan jenis yang paling sedikit
ditemukan, tetapi tumor ini bersifat lebih agresif karena dapat berkembang
lebih cepat daripada karsinoma sel basal tipe nodular. Lesi tipe morphea
bersifat keras, lebih datar dengan pinggir yang secara klinis susah
ditentukan. Secara histologi, lesi tidak terlihat seperti pagar di pinggirnya
tetapi berbentuk seperti kawat tipis yang menyebar di daerah pinggir. Di
sekitar stroma terlihat proliferasi dari jaringan penyambung menjadi pola
fibrosis.
Karsinoma sel basal mulai menstimulasi inflamasi kronis dari bagian
pinggir kelopak mata dan sering disertai dengan rontoknya bulu mata
(madarosis).
Invasi dari karsinoma sel basal ke orbita bisa terjadi karena pengobatan
yang tidak adekuat, klinis yang terlambat ditemukan serta karsinoma sel
basal dengan tipe morphea.
c) Karsinoma sel basal tipe ulserative
d) Karsinoma sel basal tipe multisentrik atau superfisial terjadi akibat
blefaritis kronis dan bisa menyebar ke bagian pinggir kelopak mata tanpa
di sadari.
Ukurannya dapat berupa plakat dengan eritema, skuamasi halus dengan
pinggir yang agak keras seperti kawat dan agak meninggi. Warnanya
dapat hitam berbintik-bintik atau homogen.
10
Gambar 5. Jenis-jenis karsinoma sel basal

2.2.1.5 Patofisiologi
Radiasi telah terbukti menyebabkan pembentukan tumor melalui dua
mekanisme. Mekanisme pertama meliputi inisiasi dan prolong seluler proliferasi,
dengan cara demikian terjadi peningkatan kesalahan transkripsi yang menyebabkan
transformasi seluler. Mekanisme kedua yaitu secara langsung merusak replikasi
DNA, menyebabkan mutasi dari sel yang mengaktifkan proto-onkogen atau
deaktivasi tumor supresor gen3.
Karsinoma sel basal pada kelopak mata adalah tumor epitel yang paling
umum, tetapi patogenesis dari molekular genetik masih belum jelas. Mutasi dari p53
(pada kasus ini, overekspresi gen p53) dapat merupakan bagain intergral dari
11
sekuensial yang patogenik. Zhang et al menunjukkan bahwa paparan sinar UV

spesifik dapat mengubah nukleotida dari 2 tumor supresor gen yaitu p53 dan PTCH,
keduanya mengimplikasikan perkembangan onset yang cepat dari karsinoma sel
basal3.
Secara imunologi, mekanisme paparan radiasi UV menyebabkan
perkembangan dari karsinoma sel basal melalui supresi sistem imun kulit, dan tidak
responsifnya sistem imun terhadap tumor kulit. Efek lokalnya berupa penurunan dari
sel Langerhan, sel dendritik T-epidermal, T-helper, dan lebih jauh lagi proliferasi T-
suppresor sel dan melepaskan imunosupresi faktor (tumor necrosis factor-α,
interleukin-1, prostaglandin, interleukin-10), diyakini sebagai agen patogenik dalam
perkembangan karsinoma sel basal3.
Sinar UV yang secara kronik mengenai stem cell kulit menyebabkan
photoaging, imunosupresi, dan fotokarsinogen. Fotokarsinogen melibatkan
pembentukan foto produk yang merusak DNA. Jika DNA repair gagal, maka akan
terjadi mutasi protoonkogen menjadi onkogen atau inaktivasi tumor supressor gene.
Akumulasi mutasi akibat fotokarsinogen termasuk genetic deletion menyebabkan
tidak aktifnya tumor supressor gene yang menyandi pembentukan protein
penghambat proliferasi sel. Akumulasi mutasi gen inilah yang berperan dalam
memicu terjadinya KSB.3
2.2.1.6 Tatalaksana
Biopsi diperlukan untuk mengkonfirmasi kecurigaan secara klinis dari
karsinoma sel basal. Diagnosis yang sangat akurat bisa dijamin jika pada setiap biopsi
insisional jaringan yang akan diperiksa:
a) Mewakili keadaan lesi secara klinis
b) Ukuran yang tepat untuk pemeriksaan secara histopatologi
c) Tidak menambah trauma atau kerusakan
d) Mengikutsertakan jaringan normal di bagian pinggir sekitar daerah yang
dicurigai
12
Biopsi insisi merupakan salah satu prosedur yang bisa digunakan untuk
menkonfirmasi kecurigaan terhadap tumor ganas. Area dari biopsi insisi seharusnya
di potret atau di gambar dengan pengukuran sehingga daerah asal tumor menjadi
tidak sulit untuk ditemukan pada saat prose pengangkatan tumor berikutnya.5
Biopsi eksisi bisa menjadi pertimbangan ketika lesi di kelopak mata kecil dan
tidak terlibatnya daerah di pinggir kelopak mata atau saat lesi di pinggir kelopak mata
yang berlokasi di sentral jauh dari kantus lateral atau pungtum lakrimal. Biopsi eksisi
harus diarahkan secara vertikal sehingga tidak terjadi traksi pada kelopak mata. Jika
pinggir dari daerah kelopak mata yang di eksisi positif terdapat sel tumor, maka area
yang terlibat harus di reeksisi secara pembedahan dengan teknik Mohs micrographic
untuk mengetahui batas bawah atau teknik frozen-section untuk mengetahui batas
samping.5
Untuk menatalaksana karsinoma sel basal dapat ada beberapa pilihan terapi,
diantaranya :
a) Bedah dilakukan dengan mengeksisi tumor sampai dengan benar-benar
meninggalkan sisa. Pilihan terapi bedah :
 Eksisi dengan potong beku (frozen section)
 Bedah mikrografi Mohs
 Bedah dengan laser CO2
 Eksisi tanpa potong beku
Bedah merupakan pilihan terapi dari karsinoma sel basal di kelopak mata.
Bedah eksisi memberikan keuntungan dari diangkatnya tumor secara keseluruhan
dengan batas areanya dikontrol secara histologi. Tingkat kekambuhan tumor pada
terapi bedah lebih sedikit dan lebih jarang jika dibandingkan jika diterapi dengan
modalitas terapi lain.5
Ketika karsinoma sel basal bertempat di daerah kantus medial, sistem aliran
air mata juga bisa terangkat jika dilakukan eradikasi tumor secara komplet. Jika
sistem drainase air mata telah terangkat setelah proses eradikasi tumor, rekonstruksi
13
sistem aliran keluar air mata tidak bisa dilakukan sampai pasien benar-benar bebas
dari tumor. Beberapa tumor bisa menyebar ke daerah subkutan dan tidak dapat
diketahui sebelum operasi.5
Kambuhnya tumor yang sudah diangkat secara total, infiltrasi yang lebih
dalam, atau tumor tipe morphea dan tumor yang berada di kantus medial dikelola
dengan cara bedah mikrografi Mohs. Jaringan diangkat secara lapis demi lapis dan
dibuat tipis yang dilengkapi dengan gambar 3 dimensi untuk mengangkat tumor.
Reseksi tumor secara mikrografik Mohs paling sering digunakan untuk mengeksisi
karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa.5
Mikrografi eksisi bisa menjamin secara maksimal jumlah jaringan yang sehat
untuk tidak terlibat sehingga hanya area tumor yang terangkat secara komplet.
Kekurangan dari bedah mikrografi Mohs ini adalah dalam mengidentifikasi batas
tumor ketika tumor sudah menginvasi daerah orbita.5
Setelah dilakukan reseksi tumor, kelopak mata seharusnya direkonstruksi
dengan prosedur okuloplastik yang terstandar. Rekonstruksi ini penting walaupun
bukan merupakan hal yang mendesak, pembedahan awal bertujuan untuk melindungi
secara maksimal bola mata lalu diikuti dengan memperbaiki sisa kelopak mata yang
masih baik. Jika rekonstruksi tidak bisa dilakukan segera, kornea harus dilindungi
dengan cara menempelkan atau sementara dengan cara menutup kelopak mata. Jika
defeknya kecil, maka granulasi jaringan secara spontan bisa menjadi alternatif terapi.5
Untuk lesi yang nodular, angka kekambuhan jika diterapi dengan cryotherapy
lebih besar daripada setelah diterapi secara pembedahan. Saat cryotherapy digunakan
untuk menangani diffuse sclerosing lesion, angka kekambuhan tinggi. Selain itu,
secara histologi pinggir area tidak bisa dievaluasi dengan cryotherapy. Akibatnya,
modalitas terapi ini dihindari untuk lesi yang kambuh, lesi dengan diameter lebih dari
1 cm, dan lesi tipe morphea. Lagipula, cryotherapy menimbulkan depigmentasi dan
atropi pada jaringan. Maka dari itu, cryotherapy untuk karsinoma sel basal pada
kelopak mata dijadikan cadangan terapi untuk pasien yang intoleran terhadap
14
pembedahan seperti pasien yang sangat tua yang aktifitasnya terbatas di tempat tidur,
atau pasien dengan kondisi medis yang serius yang kontraindikasi untuk dilakukan
intervensi bedah.5
Jika tumor terbatas pada adneksa dilakukan eksisi 3-5 mm dari batas
makroskopis. Sedangkan jika tumor sudah menginvasi orbita, maka ada dua pilihan
terapi secara eksentrasi yaitu dengan mengangkat seluruh bola mata disertai dengan
adneksa mata dengan meninggalkan bagian tulang saja, selain itu juga bisa dilakukan
radioterapi. Jika sudah menginvasi intrakranial harus dikonsultasikan ke bagian bedah
saraf.5
Gambar 6. Teknik-teknik biopsi

15
b) Non bedah dilakukan jika lokasi cukup sulit untuk dilakukan pembedahan, respon
dari terapi non bedah cukup bagus tetapi memiliki efek samping yang cukup
banyak. Pilihan terapi non bedah yaitu :
 Radioterapi
 Kemoterapi
 Interferon
Terapi radiasi juga bisa dipertimbangkan sebagai terapi paliatif tetapi untuk
lesi periorbita sebaiknya dihindari. Seperti cryotherapy, terapi radiasi juga tidak bisa
digunakan untuk memantau area pinggir tumor secara histologi. Angka kekambuhan
jika diterapi dengan radiasi juga lebih tinggi jika dibandingkan dengan terapi
pembedahan. Ditambah lagi, kekambuhan setelah radiasi sulit untuk dideteksi.
Kekambuhan ini timbulnya lebih lama setelah terapi awal dan lebih sulit untuk
menangani secara pembedahan karena telah terjadi perubahan dari struktur jaringan
yang telah diradiasi sebelumnya.5
Komplikasi yang terjadi akibat terapi radiasi diantanya adalah timbulnya
sikatrik pada kelopak mata, pembentukan scar pada drainase air mata disertai dengan
obstruksi, keratitis sica. Radiasi juga merangsang timbulnya keganasan baru atau
cedera pada bola mata yang timbul jika bola mata tidak dilindungi selama terapi.5
2.2.2. Karsinoma Sel Skuamosa

Merupakan tumor ganas kelopak mata tersering kedua. Insidensinya hanya
5% jauh lebih kecil dari insidensi karsinoma sel basal. Umumnya sering muncul dari
batas kelopak mata (gabungan kulit dengan mukosa) pada pasien yang tua. Dapat
mengenai kelopak mata atas dan bawah.2
Gejala klinis dapat muncul dalam 2 bentuk yaitu sebuah luka dengan batas
tinggi dan keras yang paling sering. Kedua adalah bentuk seperti jamur atau polip
verukosa tanpa ada luka, tetapi jarang muncul.2
16
Karsinoma sel skuamosa dapat bermetastatis ke kelenjar getah bening

preaurikular dan submandibular. Penemuan histologinya ditandai dengan proliferasi
tidak teratur dari sel epidermis turun ke sel dermis. Dalam bentuk sempurnanya, sel
ganas ini berbentuk lingkaran seperti mutiara yang tengahnya terdiri dari lapisan
keratin yang tipis.2
Untuk pengobatan karsinoma sel skuamosa sama dengan pengobatan
karsinoma sel basal.
Gambar 7. Karsinoma sel skuamosa

17
2.2.3. Karsinoma kelenjar sebasea

2.2.3.1 Epidemiologi dan Etiologi
Etiologi dari karsinoma kelenjar sebasea adalah idiopatik. Jarang muncul pada
anak-anak, dengan frekuensi tertinggi muncul pada orang dengan umur 60-79 tahun.
Karsinoma kelenjar sebasea merupakan keganasan keempat pada daerah kelopak
mata di Amerika Serikat (Karsinoma sel basal, Karsinoma sel skuamosa, dan
melanoma merupakan 3 kasus tertinggi) dan merupakan keganasan tertinggi kedua di
Cina (Karsinoma sel basal kasus tertinggi).14
Insiden karsinoma sel sebasea adalah 3,2% diantara tumor ganas dan 0,8%
dari seluruh tumor palpebra. Angka kematiannya berkisar sekitar 22%. Karsinoma sel
sebasea paling sering terjadi pada perempuan dibandingkan lelaki, terutama pada usia
70 tahun keatas.6
2.2.3.2 Gejala dan Tanda

Karsinoma kelenjar sebasea bisa menunjukkan gambaran klinis berspektrum
luas. Biasanya, berbentuk nodul yang kecil, keras seperti khalazion. Sering terlihat
seperti khalazion yang tidak khas atau berulang, menunjukkan konsistensi yang
kenyal. Beberapa pasien dengan karsinoma kelenjar Meibom mempunyai penebalan
berbentuk plak yang difus dari tarsus atau sebuah pertumbuhan berbentuk jamur atau
papilloma menyerupai papilloma sel skuamosa atau karsinoma sel skuamosa papilla.7
Tempat predileksinya terdapat pada palpebra superior dan terlihat massa
23,24
bewarna kuning yang berisi lemak, massa ini juga dapat berupa papil-papil.
Tumor pada pinggir palpebra bisanya menyebabkan hilangnya bulu mata. Biasanya,
lesi tidak nyeri, berindurasi atau berulkus diikuti dengan hilangnya silia pada daerah
khalazion berulang.7
Pada kondisi inflamasi seperti blepharoconjungtivitis atau
keratokonjungtivitis juga dapat menyertai karsinoma sel sebasea.7
18
Gambar 8. Karsinoma kelenjar sebasea

2.2.3.3 Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosa pasti dari karsinoma sel sebasea ini dilakukan
biopsi.6
2.2.3.4 Diagnosis banding

Diagnosis banding karsinoma sel sebasea dapat dibagi menjadi dua. Yaitu,
menurut gejala klinis dapat di diagnosa banding dengan chalazion,
blepharoconjungtivitis atau keratokonhungtivitis. Secara histopatologis dapat
didiagnosa banding dengan karsinoma sel basal, karsinoma mukoepidermoid dan
hemangioma.6
19
2.2.3.5 Tatalaksana
Pada penatalaksanaan karsinoma sel sebasea dilakukan terapi bedah.
Pengobatan bertujuan untuk mengangkat lesi yang ganas untuk mencegah penyebaran
local ataupun sistemik. Pengobatan dari karsinoma kelenjar sebasea adalah operasi
eksisi yang adekuat, dengan batasan operasi yang luas dengan control potongan beku
segar untuk menggambarkan pinggiran tumor. Evaluasi nodul limfatik diperlukan
untuk menilai metastase.6,15
Jika terdapat keterlibatan difus dari kedua bola mata atas dan bawah,
diperlukan tindakan eksentrasi. Buatkan biopsy pada area konjungtiva yang
hyperemia yang dicurigai karsinoma kelenjar sebasea pada waktu operasi.6
2.2.3.6 Prognosis
Karsinoma kelenjar sebasea dari kelopak mata dapat berhubungan dengan
bagian yang agresif dan prognosa yang buruk. Identifikasi faktor-faktor risiko dengan
pasti membantu menemukan pasien-pasien yang mungkin memperoleh keuntungan
dari terapi yang lebih agresif.6,7
Indikator-indikator prognosa buruk, keterlibatan kelopak mata atas, durasi
gejala lebih dari 6 bulan, bentuk pertumbuhan yang infiltrative, diferensiasi sebasea
sedang sampai buruk, asal multisentrik, karsinoma intraepitel (penyebaran pagetoid),
invasi vascular dan saluran limfatik, invasi ke orbita, ukuran lebih dari 10 mm.6
Dengan eksisi luas dan tanpa bukti metastase, hasil operasi dapat mencegah
keganasan. Meskipun demikian, lesi-lesi sebasea mempunyai insiden kekambuhan
dan metastase.6
2.2.4 Melanoma Maligna Palpebra

2.2.4.1 Epidemiologi
Melanoma adalah tumor palpebra berpigmen yang jarang yang harus
dibedakan dari Nevi dan karsinoma sel basal. Terdapat peningkatan 4% kejadian
20
melanoma maligna yang didiagnosa setiap tahun. Ada 51.400 kasus baru melanoma
didiagnosa pada tahun 2002 dengan 7.800 kematian. 25% pasien melanoma maligna
dijumpai pada umur di bawah 40 tahun.10
Meloma hanya ditemukan 1% dari keseluruhan lesi palpebra. Kenyataannya,
walaupun hanya 3% dari semua kanker kulit melanoma, ini sangat penting karena
lebih dari dua pertiga dari semua kematian akibat kanker kulit yang disebabkan
melanoma maligna. Oleh karena itu, penting untuk mengenali lesi jinak dan ganas
kelopak mata, terutama ketika berpigmen.11
2.2.4.2 Faktor Risiko

Mereka yang paling berisiko untuk berkembangnya melanoma adalah
kelompok yang mempunyai riwayat melanoma dalam keluarga dan pasien dengan
nevus displastik. Kelompok berisiko tinggi adalah pasien dengan xeroderma
pigmentosa, pasien dengan limfoma non- Hodgkin, dan pasien dengan transplantasi
organ atau AIDS. Pasien melanoma memiliki risiko tinggi lima kali lipat untuk
mengidap melanoma kedua.10
Gambar 9. Melanoma
21
2.2.4.3 Diagnosis
Ciri khas dari melanoma maligna adalah pigmentasi variabel (yaitu sebuah
lesi dengan tingkat warna coklat, merah, putih, biru atau hitam gelap) batas tidak
tegas, ulserasi dan perdarahan. Melanoma palpebra yang melibatkan konjungtiva
biasanya lebih agresif daripada yang terbatas di kulit palpebra.11
Perubahan tampilan pada lesi berpigmen memerlukan biopsi eksisi pada lesi.
Evaluasi sistemik untuk metastasis regional atau jauh diperlukan bila didiagnosis
melanoma.11
Clark dan Breslow membagi kedalaman invasi ke dalam lima tingkat
anatomis:11
 Tingkat 1 hanya terbatas pada epidermis (in situ).
 Tingkat 2 menembus papiler dermis.
 Tingkat 3 mengisi papila dermis.
 Tingkat 4 meluas ke reticular dermis.
 Tingkat 5 tumor meluas ke dalam jaringan subkutan.
2.2.4.4 Penatalaksanaan
Terapi bedah dapat dilakukan untuk alasan kosmetik atau kecurigaan
keganasan pada lesi jinak berpigmen. Prosedur pilihan untuk pengobatan melanoma
maligna kulit kelopak mata adalah eksisi bedah lebar dengan 1 cm margin kulit
dikonfirmasi oleh histologi. Pemotongan kelenjar getah bening regional harus
dilakukan untuk tumor yang lebih besar dari 1,5 mm secara mendalam dan / atau
untuk tumor yang menunjukkan bukti penyebaran vaskular atau limfatik.11
22
Laser dapat digunakan untuk lesi berpigmen kelopak mata tertentu, sebuah
penelitian terbaru telah menunjukkan kasus uveitis bilateral setelah terapi laser pada
lesi kelopak mata berpigmen.11
2.2.4.5 Prognosis
Tingkat 4 atau Tingkat 5 melanoma ganas kulit palpebra biasanya mempunyai
prognosis buruk. Breslow mengembangkan metode kuantitatif dengan mengukur
kedalaman invasi dengan milimeter. Pasien dengan tebal tumor kurang dari 0,75 mm
memiliki prognosis sangat baik dengan dapat bertahan hidup 5 tahun sebesar 100%.
Pasien dengan lesi 0,75 mm sampai 1,5 mm memiliki prognosis yang cukup baik, dan
pasien dengan tumor lebih dari 1,5 mm memiliki prognosis yang buruk dengan
ketahanan hidup 5 tahun sebesar 50% sampai 60%.11
2.2.5 Sarkoma Palpebra

2.2.5.1 Epidemiologi
dan bulbi bagian inferior (menyerupai perdarahan subkonjuntiva granuloma atau
hemangioma). Tumor ini bersifat agresif, multifokal dan sering kambuh.12
Pada tahun 1872, Kaposi melaporkan sarkoma multiple-pigmented dari kulit
yang idiopatik. Sarkoma Kaposi endemik lazim di Afrika Tengah, terutama
mempengaruhi laki-laki muda dengan lesi kulit yang agresif dan viseral.12
2.2.5.2 Etiologi
Penyebabnya belum diketahui pasti, tetapi beberapa faktor terlibat yang
ditemui pada pasien sarkoma Kaposi:12
23
 Human herpesvirus-8 (HHV-8) DNA atau sarkoma Kaposi terkait virus

herpes (KSHV) telah ditemui pada pasien yang HIV-negatif dan HIV-
positive.
 Laki-laki homoseksual dengan HIV mempunyai risiko yang tinggi. Risiko
ini meningkat tajam dengan jumlah pasangan yang banyak.
 Pasien yang sudah pernah transplantasi organ, dan menggunakan agen
imunosupresif dan steroid berisiko tinggi.
2.2.5.3 Patofisiologi
Sarkoma Kaposi kemungkinan besar disebabkan oleh beberapa faktor,
termasuk ekspresi deregulasi dari onkogen dan gen oncosuppressor oleh
KSHV/HHV-8 dikombinasikan dengan penurunan kekebalan tubuh dan pelepasan
sitokin (interleukin [IL] -6) dan faktor pertumbuhan dari HIV bertindak ke atas
terjadinya infeksi sel. IL-6 menginduksi signal transducers andactivators of
transcription 3 (STAT3), sehingga menyebabkan ekspresi onkogen. Meskipun
mekanisme yang tepat tentang KSHV/HHV-8 bertindak sebagai perantara
oncogenesis belum sepenuhnya diketahui, banyak KSHV/HHV-8 onkogen virus yang
telah dikatakan dapat menyebabkan neoplasia.12
2.2.5.4 Diagnosis
Sarkoma Kaposi pada mata biasanya asimptomatik, kadang-kadang disertai
iritasi ringan. Tumor sarkoma Kaposi berwarna kemerah-merahan, padat, dengan
gambaran proliferasi vaskuler, sel-sel spindle dan serat-serat retikulin, diduga berasal
dari endotel.12
Untuk mengidentifikasi faktor risiko pada sarkoma Kaposi, dokter harus
anamnesa tentang hal-hal berikut:12
 Demografi
 Status kekebalan
24
 Lesi kulit Sebelumnya

 Pengobatan sebelumnya untuk sarkoma Kaposi
 Riwayat infeksi oportunistik
 Penggunaan obat saat ini.
Gejala sarkoma Kaposi adalah sebagai berikut:12
 Sakit
 Fotofobia
 Mata merah atau perdarahan berulang
 Iritasi dan sensasi benda asing
 Epiphora
 Kering mata
 Keluarnya mukopurulen
 Kelopak mata keras atau bengkak
 Ketidakmampuan untuk menutup mata
 Penglihatan kabur
Pemeriksaan Fisik12
 Pemeriksaan mata penuh harus mencakup sebagai berikut:
 Inspeksi dan eversi kelopak mata dan bulu mata.
 Lakukan slit lamp biomicroscopy.
 Periksa palpebral dan konjungtiva bulbi dan forniks dengan
terperinci.
 Palpasi kelenjar lakrimal, dan pemeriksaan pada massa.
 Lesi yang merah keunguan hingga merah terang dengan pembuluh
telangiekstatik sekitarnya, mungkin makula, seperti plak, atau nodular.
 Dugel dkk menguraikan 3 tahapan klinis yang dapat membantu terapi
langsung:
25
 Tahap I dan II, tumor merata dan datar. Lesi ini memiliki tinggi
ketebalan kurang dari 3 mm vertikal dan timbul kurang dari 4
bulan.
 Tahap III, tumor nodular dan kenaikan tinggi vertikal yang lebih
besar dari 3 mm, cenderung timbul lebih dari 4 bulan.
 Lesi sarkoma Kaposi oftalmik ditemukan di kelopak mata, konjungtiva,
dan jarang ditemukan di dalam orbital.
 Keterlibatan konjungtiva dapat disertai pendarahan subkonjunctiva,
injeksi, dan kemosis.
Pemeriksaan Lab 12
Pada pasien dengan sarkoma Kaposi diindikasikan:
 HIV enzyme-linked immunosorbent assay
 HIV Western blot
Berhubung dengan kulit atau konjungtiva, biopsi dari lesi mungkin diperlukan
untuk diagnosis pasti.
Gambar 10. Sarkoma kaposi

26
2.2.5.5 Penatalaksanaan
Tidak ada pengobatan spesifik untuk sakoma Kaposi, hanya bersifat paliatif.
Radioterapi memberikan respon yang baik pada 93-100% penderita dengan sarkoma
Kaposi.12
Tujuan terapi pada pasien dengan sarkoma Kaposi adalah untuk meringankan
iritasi mata, efek massa, dan kerusakannya. Sarkoma Kaposi cenderung untuk
mempunyai respon terhadapkemoterapi. Jika pasien memiliki keterlibatan sistemik
yang membutuhkan kemoterapi, lesi mata seringkali teratasi atau berkurang drastis
setelah memulai terapi ini. Namun, biasanya terjadi kekambuhan berikut setelah
penghentian kemoterapi.12
Pengobatan dengan Interferon hanya 10% memberikan respon baik, 20%
memberikan respons partial sedangkan sebagian besar penderita tidak memberikan
hasil yang baik.29 Indikasi untuk eksisi lokal mencakup lesi mengganggu secara
kosmetik, ketidaknyamanan, dan obstruksi penglihatan dari bagian terbesar tumor.
Pertimbangan dalam mengobati lesi untuk mencegah pembentukan entropion dengan
trikiasis dan keratopati eksposur dan ulkus kornea.12
2.2.5.6 Komplikasi
Keterlibatan pada kelopak mata dapat menyebabkan kerusakan dan disfungsi
kelopak. Lagofthalmos dan trikiasis dapat menyebabkan iritasi mendalam dan
kekeringan, infeksi, dan jaringan parut pada kornea. Keterlibatan konjungtiva dapat
mengakibatkan pendarahan subkonjunctiva berulang. Pada akhirnya, penglihatan bisa
hilang dari disfungsi kelopak, perubahan permukaan kornea, atau obstruksi
penglihatan.12
BAB 3
KESIMPULAN
27
Tumor palpebra adalah benjolan massa abnormal pada daerah sekitar mata
dan kelopak mata. Tumor palpebra bisa berasal dari kulit, jaringan ikat, jaringan
kelenjar, pembuluh darah, saraf, maupun dari otot sekitar palpebra.1,2
Tumor ganas yang paling sering mengenai palpebra adalah karsinoma sel
basal, karsinoma sel squamous, karsinoma sel sebasea, melanoma, dan sarkoma
kaposi. Sedangkan tumor jinak palpebra seperti hemangioma dan xanthalesma.3
Karsinoma sel basal berasal dari lapisan basal epitel kulit atau dari lapis luar
sel folikel rambut. Berupa benjolan yang transparan, kadang dengan pinggir yang
seperti mutiara. Tumor ini umumnya ditemukan di daerah berambut, bersifat invasif,
jarang mempunyai anak sebar atau bermetastasis. Dapat merusak jaringan di
sekitarnya terutama bagian permukaan bahkan dapat sampai ke tulang (bersifat lokal
destruktif), serta cenderung untuk residif lebih bila pengobatannya tidak adekuat.
Untuk menatalaksana karsinoma sel basal dapat ada beberapa pilihan terapi,
diantaranya adalah bedah eksisi dengan potong beku (frozen section), bedah
mikrografi Mohs, bedah dengan laser CO2, dan eksisi tanpa potong beku. Pilihan
terapi non bedah yaitu : Radioterapi, Kemoterapi, dan Interferon.
Karsinoma sel skuamosa merupakan tumor ganas kelopak mata tersering
kedua. Insidensinya hanya 5% jauh lebih kecil dari insidensi karsinoma sel basal.
Umumnya sering muncul dari batas kelopak mata (gabungan kulit dengan mukosa)
pada pasien yang tua. Dapat mengenai kelopak mata atas dan bawah. 2 Gejala klinis
dapat muncul dalam 2 bentuk yaitu sebuah luka dengan batas tinggi dan keras yang
paling sering. Kedua adalah bentuk seperti jamur atau polip verukosa tanpa ada luka,
tetapi jarang muncul.
Karsinoma kelenjar sebasea adalah karsinoma yang tumbuh dari kelenjar
meibom pada kelopak mata. Etiologinya adalah idiopatik. Jarang muncul pada anak-
anak, dengan frekuensi tertinggi muncul pada orang dengan umur 60-79 tahun.
Karsinoma kelenjar sebasea bisa menunjukkan gambaran klinis berspektrum luas.
28
Biasanya, berbentuk nodul yang kecil, keras seperti khalazion. Sering terlihat seperti
khalazion yang tidak khas atau berulang, menunjukkan konsistensi yang kenyal. Pada
penatalaksanaan karsinoma sel sebasea dilakukan terapi bedah. Pengobatan bertujuan
untuk mengangkat lesi yang ganas untuk mencegah penyebaran local ataupun
sistemik. Pengobatan dari karsinoma kelenjar sebasea adalah operasi eksisi yang
adekuat, dengan batasan operasi yang luas dengan control potongan beku segar untuk
menggambarkan pinggiran tumor. Evaluasi nodul limfatik diperlukan untuk menilai
metastase.6,15
Melanoma adalah tumor palpebra berpigmen yang jarang yang harus
dibedakan dari Nevi dan karsinoma sel basal. Ciri khas dari melanoma maligna
adalah pigmentasi variabel (yaitu sebuah lesi dengan tingkat warna coklat, merah,
putih, biru atau hitam gelap) batas tidak tegas, ulserasi dan perdarahan.
Penatalaksanaan pada melanoma adalah terapi bedah untuk alasan kosmetik atau
kecurigaan keganasan pada lesi jinak berpigmen. Sedangkan terapi laser dapat
digunakan untuk lesi berpigmen kelopak mata tertentu.
dan bulbi bagian inferior. Gejala klinis sarkoma kaposi pada mata biasanya
asimptomatik, kadang-kadang disertai iritasi ringan. Tumor sarkoma Kaposi
berwarna kemerah-merahan, padat, dengan gambaran proliferasi vaskuler, sel-sel
spindle dan serat-serat retikulin, diduga berasal dari endotel. Tidak ada pengobatan
spesifik untuk sakoma kaposi, hanya bersifat paliatif. Radioterapi memberikan respon
yang baik pada 93-100% penderita dengan sarkoma Kaposi.12
DAFTAR PUSTAKA
29
1. American Academi of Opthalmologi Palpebral Tumours. 2012,

http://www.americanacademi.com/wpcontent/,uploads/2012/10/OS_Chapter-12-
Palpebral-tumours.pdf.
2. Khurana AK. Comprehensive Ophtalmology ed.4rd. New Delhi: New age
international ; 2007.
3. Eva PR, Whitcher JP. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum ed.17. Terj.Brahm
UP. Jakarta: ECG; 2013.
4. American Academy of Ophtalmology, 2012. Orbital Anatomy, In: Orbit, Eyelids,
and Lacrimal System. Chapter 1. Section 7. American Academy of
Ophtalmology, 5-19.
5. American Academy of Ophtalmology. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. Basic
and Clinical Science Course, Section 7. The Foundation of AAO. San Fransisco:
American Academy of Ophtalmology.
6. Michael L Glassman MD. Sebaceous Gland Carcinoma. 2010. Available from:
URL: http://emedicine.medscape.com/.
7. Nurchaliza Hazaria Siregar. Karsinoma Kelenjar Sebasea. Avalaible at :
repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15599/1/mkn-mar2006-%20(8).pdf
8. M. Spencer James, MD. Dermatologic Manifestation of Sebaceous
Carcinoma.2012. Available from: URL:
http://www.aafp.org/afp/980600ap/carter.html..
9. Susan R.Carter, MD. Eyelid Disorders: Diagnosis and Management.2008.
Available from: URL: http://www.aafp.org/afp/980600ap/carter.html.
10. Mark R. Levine, MD, FACS. Malignant Melanoma of the Eyelids an Increasing
Threat. 2003.
Available from: URL: http://www.osnsupersite.com/view.aspx?rid=6622.
11. Mounir Bashour, MD, CM, FRCS(C), PhD, FACS. Pigmented Lesions of the
Eyelid. 2008. Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/. Accessed
17 Agustus, 2012.
30
12. Jacqueline Freudenthal MD. Kaposi Sarcoma. 2010. Available from: URL:
http://emedicine.medscape.com/.
13. Ilyas, S., Yulianti, S.R., 2012. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Keempat, Cetakan
Kedua. Jakarta: Badan Penerbit FKUI, 1-2.
14. Jiyo Shin, MD. Case Report: Sebaceous Cell Carcinoma of the Upper Eyelid in
an Older Patient. Avalaible at : http://www.aafp.org/afp/2010/1101/p1046.html
15. Sukmawati, T.T., Gabriela, R. Diagnosis dan Tatalaksana Karsinoma Sel Basal.
Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas
Tarumanagara, Jakarta, Indonesia.
31

Tumor Palpebra

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tumor Palpebra

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAPER NAMA : FEBRYNA RIZKY

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100006

1.1. Latar Belakang

atas/bawah menyerupai hordeolum atau hemangioma dan pada konjuntiva forniks,

1.2. Tujuan Penulisan

1.3. Manfaat Penulisan

2.1. Anatomi Palpebra

Gambar 1. Anatomi kelopak mata potongan sagital.

Gambar 2. Anatomi Muskulus Orbikularis okuli.

Panjang tepian bebas palpebra adalah 27-30 mm dan lebar 2 mm. Ia

Gambar 3. Anatomi septum.

Gambar 4. Anatomi vaskularisasi kelopak mata.

2.2. Tumor Ganas Palpebra

2.2.1.1 Definisi dan Epidemiologi

2.2.1.2 Faktor Resiko

2.2.1.3 Gejala Klinis

berbentuk papular, meninggi, anular. Bila telah berkembang lebih lanjut,

Gambar 5. Jenis-jenis karsinoma sel basal

sekuensial yang patogenik. Zhang et al menunjukkan bahwa paparan sinar UV

Gambar 6. Teknik-teknik biopsi

2.2.2. Karsinoma Sel Skuamosa

Karsinoma sel skuamosa dapat bermetastatis ke kelenjar getah bening

Gambar 7. Karsinoma sel skuamosa

2.2.3. Karsinoma kelenjar sebasea

2.2.3.2 Gejala dan Tanda

Gambar 8. Karsinoma kelenjar sebasea

2.2.3.4 Diagnosis banding

2.2.4 Melanoma Maligna Palpebra

2.2.4.2 Faktor Risiko

2.2.5 Sarkoma Palpebra

 Human herpesvirus-8 (HHV-8) DNA atau sarkoma Kaposi terkait virus

 Lesi kulit Sebelumnya

Gambar 10. Sarkoma kaposi

1. American Academi of Opthalmologi Palpebral Tumours. 2012,

Anda mungkin juga menyukai