SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap (Sesuai KTP) : ………………………………………………...…………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………
No HP Aktif : ………………………………………………………………

Menyatakan dengan ini bahwa saya “Setuju” dengan adanya kegiatan ronda di Kp
Buana RT/RW 010/001 Desa. Sukamanah, Kec. Malingping Kab. Lebak-Banten.
Bersama surat pernyataan ini saya bermaksud untuk mendaftarkan diri menjadi peserta
ronda dan bersedia mematuhi segala ketentuan Pengurus serta setuju dengan segala
keputusan Pengurus.

Apabila saya berhalangan ronda saya bersedia membayar denda Rp.15,000 (Lima
Belas Ribu Rupiah)

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas dasar keinginan sendiri tanpa ada paksaan
dengan penuh kesadaran, dan dapat dipertanggungjawabkan.

Lebak, …. Maret 2021

…...……………………