KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI

JURUSAN KEPERAWATAN
JL. Dr. Tazar No.05 Buluran Kenali Telanaipura Jambi Telp (0741)65816

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal/ jam masuk RS : 10 maret 2021 / 13.20 wib

Ruang : Ruang bedah
No. Register : 966170
Diagnosa Medis : Batu pyelum
Tanggal Pengkajian : 12 marer 2021

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.N Suami/Isteri/Ortu :
Umur : 53 tahun Nama : Ny A
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Alamat : Betung kuning hilang rt 02
kel. Betung kuning kec.
Sitinjau laut keb. Kerinci
Suku/ bangsa : Indonesia
Bahasa : Indonesia Penanggung : .....................................
Jawab
Pendidikan : SLTA Nama : Ny A
Pekerjaan : Buruh Alamat : Betung kuning hilang rt 02
kel. Betung kuning kec.
Sitinjau laut keb. Kerinci
Status : Menikah
Alamat : Betung kuning hilang rt 02
kel. Betung kuning kec.
Sitinjau laut keb. Kerinci

KELUHAN UTAMA
Saat pengkajian klien mengatakan nyeri pada bagian bekas luka operasi di pinggang sebelah kanan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Alasan Masuk :
Klien masuk rumah sakit melalui poli bedah tanggal 08 maret 2021 jam 10:47 WIB klien mengatakan
nyeri punggung sebelah kanan. klien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan hilang
timbul dan mengeluh demam.
Pada saat pengkajian pada tanggal 12 maret 2021, Pasien mengatakan Klien mengeluh nyeri pada
bagian pinggang dan menjalar kesaluran kemih. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti
menusuk –nusuk. Klien mengatakan nyeri terasa pada bagian punggung sebelah kanan. Skala nyeri 6,
Klien mengatakan nyerinya terasa kadang -kadang. Pada saat di lakukan pengkajian klien mengatakan
nyeri pada bagian bekas luka operasi di pinggang sebelah kanan. Luka klien ±2 cm. Klien mengatakan
nyeri pada bagian bekas operasi dipinggang sebelah kanan. Klien tampak susah melakukan aktifitas.
Klien mengatakan nafsu makan menurun. Klien tampak lemas. klien mengatakan makan hanya 5
sendok saja.
....................................................................................................................................................................
 Upaya yang telah dilakukan : therapy RL 20 tts/i pemasangan cateter. melakukan pengambilan darah
untuk dilakukan pengecekan darah lengkap, kimia darah, dan
troponin.........................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Terapi yang telah diberikan :
.injek ceftriaxone 1x2 gr, metronidazole 3x500 mg, asam mefenamat 2x1, omeprazole 1x1, ketorolac
3x1
.................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien megatakan bahwa klien pernah melakukan operasi batu ginjal yang pertama pada tahun 2009
dirumah sakit BMC padang di pinggang sebelah kiri, yang kedua pada bulan juni tahun 2013 dirumah
sakit Dr.Achmad mochtar bukittinggi di pinggang sebelah kiri juga

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Di dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti Hipertensi dan
Diabetes Mellitus
....................................................................................................................................................................
Genogram :

Keterangan :
: Pasien

: Perempuan

: Laki-laki

: Yang Sudah meninggal

: Tinggal serumah

KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT

Pasien mengatakan tempat tinggal nya disekitar rumahnya bersih dan lingkungan selalu di jaga
bersama sama dengan masyarakat lainnya
....................................................................................................................................................................

POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
pasien mengatakan kalaua ada anggota yang sakit dibawa ke tenaga kesehatan terdekat.
 Pasien mengatakan kalau pagi sering olahraga
....................................................................................................................................................................

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan kebiasaan makannya dimana frekuensi makannya 2-3
x/hari dan porsinya selalu dihabiskan. Klien mengatakan air yang di konsumsi di rumahnya banyak
mengandung kapur. Klien mengatakan tiap hari minum 2 - 2,5 liter air/hari sebelum sakit
....................................................................................................................................................................

3. Pola eliminasi
Klien mengatakan ada gangguan pada buang air kecil (BAK) 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan
tidak ada masalah pada buang air besar (BAB). Klien mengatakan sering bolak-balik WC (> 10
kali/24 jam) 44 untuk buang air kecil dan setiap kali BAK kencingnya keluar sedikit sedikit dan
berwarna kuning keruh serta terasa sakit.

4. Pola aktivitas
klien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas di saat mempunyai penyakit, dan disaat melakukan
aktivitas klien mengatakan nyeri , klien hanya bisa berbaring di tempat tidur dan merasa badan lemah

5. Pola istirahat tidur

Klien mengatakan sebelum sakit klien tidak mengalami susah tidur terutama pada malam hari dimana
klien biasa tidur 8 jam setiap harinnya tetapi pada saat sakit klien mengatakan susah untuk memulai
tidur dikarenakan memikirkan penyakit yang dialaminnya.

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Klien sering menanyakan apakah penyakit yang dideritanya bisa disembuhkan dan klien juga
berpersepsi bahwa penyakitnya dapat disembuhkan dengan jalan lain selain proses pembedahan
misalnya dengan pengobatan tradisional.

7. Pola konsep diri

Klien mengatakan sudah mengetahui informasi tentang penyakitnnya, tetapi klien merasa cemas
memikirkannya. Klien mengatakan yang terpenting sekarang adalah ia cepat sembuh dan menjalani
aktivitasnya seperti semula

8. Pola hubungan peran

Klien mengatakan selama sakit tidak pernah lagi menjalankan perannya sebagai penopang
perekonomian keluarga seperti sebelum sakit

9. Pola fungsi seksual-seksualitas

Klien mengatakan tidak ada masalah yang dirasakan terkait seksualitas

10. Pola mekanisme koping

Pasien mengatakan selama ini tidak ada masalah, pasien mengatakan saat menghadapi
masalah, pasien selalu menceritakan kepada istrinya

11. Pola nilai dan kepercayaan

Klien mengatakan selama sakit tidak pernah lagi menjalankan ibadahnya dan ibadahnya menjadi terganggu
akibat penyakit yang
dialaminya....................................................................................................................................................
................
....................................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
 Keadaan/ penampilan umum :
Kesadaran : Compos mentis GCS : E4 V5 M6 = 15
BB sebelum sakit : 56 kg TB : 165
BB saat ini : 55 kg
BB ideal : 50 kg
Perkembangan BB :
Status gizi : normal
Status Hidrasi : .................................................

Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg Suhu : 36,7 0C
N : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt

2. Kepala
Rambut :
Rambut tampak beruban, berminyak, tidak ada ketombe, berbau, tidak rontok dan rambut tidak
mudah di cabut.
Mata
Tampak simetris kiri-kanan, mata klien tampak cekung, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, tidak
ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, mata bersih,dan klien tampak tidak memakai alat bantu
penglihatan.
Hidung
Tampak simetris, bersih, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada perdarahan, tidak terpasang
slang O2.
Telinga
Tampak simetris kiri-kanan, bersih, tidak ada gangguan pendengaran.
Mulut/Gigi
Tampak simetris, mukosa bibir tampak kering, tidak ada gangguan menelan, gigi sudah tidak lengkap,
tidak memakai gigi palsu
....................................................................................................................................................................

3. Leher
Tampak simetris, tidak tampak pembengkakan kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, tidak ada
perlukaan, vena jugularis tidak terlihat tapi teraba
....................................................................................................................................................................

4. Thorak (dada)
Paru – paru
I :Simetris kiri-kanan, pengembangan/pergerakan dinding dada simetris, tidak tampak adanya
pembengkakan, tidak tampak adanya perlukaan
P :Tidak teraba adanya pembengkakan, tidak ada nyeri tekan,pergerakan dinding dada teraba, taktil
fremitus teraba sama kuat pada lapang paru kiri dan kanan.
P :Sonor di kedua lapang paru.
A :Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan.
Jantung
I :Ictus cordis tidak terlihat.
P :Iktus kordis tidak kuat angkat pada ICS IV linea Medio Clavicularis sinistra, tidak ada nyeri tekan.
P :Batas jantung kanan atas : ICS II Linea Para Sternalis Dextra. Batas jantung kanan bawah : ICS IV
Linea Para Sternalis Dextra. Batas jantung kiri atas : ICS II Linea Para Sternalis Sinistra. Batas
jantung kiri bawah : ICS IV Linea Medio Clavicularis Sinistra.
A :Terdengar pada ICS IV linea Medio Clavicularis sinistra. Bunyi jantung I : Lup, bunyi jantung II :
Dup. Tidak ada bunyi jantung tambahan
....................................................................................................................................................................
5. Abdomen
I :Tampak simetris, tidak tampak pembesaran yang abnormal, tidak tampak adanya perlukaan.
A :Bising usus 10 kali/menit.
P :Tidak teraba adanya pembengkakan, terdapat nyeri tekan pada daerah Abdomen kuadran atas
sinistra.
P :Timpani
....................................................................................................................................................................

6. Tulang belakang
Punggung tidak tampak adanya kelainan pada tulang punggung, tidak teraba adanya pembengkakan,
dan tidak ada perlukaan. Pinggang Terdapat luka post operasi di pinggang sebelah kanan ± 2 cm luka

7. Ekstremitas
Atas
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, warna kulit kuning lansat, kulit tampak kering, dan terpasang infus
pada tangan sebelah kiri (Sodium Chlorium 20 tetes per menit).
Palpasi :Tidak ada pembengkakan dan tidak ada fraktur.
Bawah
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, warna kulit kuning lansat, kulit tampak kering, tidak ada
pembengkakan. Palpasi :Tidak ada pembengkakan dan tidak ada fraktur. Kekuatan otot : 5 5 5 5 5 5 5
555555555
8. Genitalia dan anus
Inspeksi : Genitalia klien bersih, tidak terdapat kelainan pada genitalia klien, dan klien terpasang
kateter
....................................................................................................................................................................

9. Pemriksaan neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 456, orientasi baik, tidak terdapat kaku kejang dan kaku
kuduk, tidak ada nyeri kepala, dan tidak ada kelainan nervus cranialis
....................................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
HB : 14,0 PLT : 778 Ht : 45,3 Bt/Ct : 2/3,5 GDS : 200 UR/CR : 26/1,17 GDPP : 101 GD2PP:
140..............................................................................................................................................................
...
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

2. Radiologi
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

3. Lain-lain
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................................

TERAPI
1. Oral
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

2. Parenteral
IUVF RL 20 tts/i
..................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

3. Lain-lain
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Jambi, ................................................
Mahasiswa

............................................................
NIM. ..................................................