Rangkuman Steven Johnson Syndrome

DEFINISI
Stevens-Johnson Syndrome (SJS) adalah reaksi alergi obat di daerah
mukokutan yang mengancam nyawa. SJS juga dikenal sebagai eritema
multiforme mayor, terletak pada perbatasan antara eritema multiforme minor,
ditandai dengan lesi kulit targetoid yang mengenai kurang dari 10% dari luas
permukaan tubuh, dan nekrolisis epidermal toksik, ditandai dengan keterlibatan
daerah mukokutan yang meluas hingga 30% - 100% dari permukaan kulit.
EPIDEMIOLOGI  SJS terjadi pada sekitar 1–7 kasus per 1 juta orang setiap
tahunnya. Risiko sindrom Stevens-Johnson cukup rendah dilihat dari
beberapa penyebab. SJS dapat berakibat fatal pada sekitar 5% -15%
kasus. Angka kejadian dan kematian yang disebabkan SJS meningkat
pada pasien immunocompromised hal ini berkaitan dengan menurunnya
sistem kekebalan tubuh. Infeksi virus yang kronis, seperti virus Epstein
Barr dan Human Immunodeficiency Virus (HIV), juga dapat
meningkatkan risiko SJS terlepas dari derajat imunosupresi. Gangguan
autoimun, seperti lupus eritematosus sistemik, juga telah dilaporkan
mempengaruhi kejadian SJS.
 Pengaruh genetik tertentu juga dapat meningkatkan risiko terjadi
dan berkembangnya SJS pada pasien. Dalam satu penelitian, alel human
leukocyte antigen (HLA) B1502 ditemukan pada 100% pasien SJS,
menempatkan individu dengan alel HLA tertentu memiliki risiko 900
kali lebih besar terjadi SJS daripada populasi umum. Dengan
kecenderungan genetik ini, kelompok etnis tertentu di Asia telah
diidentifikasi memiliki peningkatan risiko SJS dibandingkan dengan
populasi umum
DIAGNOSIS Diagnosis SJS umumnya ditegakkan oleh pemeriksaan klinis berdasarkan
adanya lesi mukokutan klasik. Dalam mayoritas kasus, konfirmasi diagnosis
harus dicari dengan biopsi kulit, dimana biasanya ditemukan vakuolisasi
keratinosit lapisan basal yang terkait dengan limfosit di sepanjang junction
dermal-epidermal dan keratinosit lapisan spinosus yang nekrotik. Gambaran
histopatologis khas SJS ditandai dengan apoptosis dan nekrosis keratinosit
bersama dengan pelepasan dermoepidermal dan infiltrasi limfositik pada daerah
perivaskuler
MANIFESTASI Karakteristik SJS dimulai dengan gejala saluran nafas atas yang samar-samar
KLINIS selama waktu 2 minggu. Selama periode ini, pasien mungkin mengeluh demam,
sakit tenggorokan, menggigil, sakit kepala, dan lemas. Demam berkepanjangan
 yang berlangsung lebih dari 4 minggu dapat meningkatkan kecurigaan adanya
infeksi lain yang terjadi bersamaan, tetapi pada suatu penelitian telah
menunjukkan bahwa demam yang berlanjut dapat terjadi pada hingga 85%
kasus bahkan tanpa adanya infeksi lain. Hal Ini diikuti dengan onset lesi
mukokutan yang cepat. Erosi yang menyakitkan pada membrane mukosa sering
terjadi dan dapat mengenai daerah bibir, rongga mulut, konjungtiva, rongga
hidung, uretra, vagina, saluran pencernaan, dan saluran pernapasan selama
berlangsungnya proses penyakit ini. Keterlibatan membran mukosa ditemui
pada 90% pasien SJS
ETIOLOGI Etiologi Sindroma Steven Johnson
Agen Penyebab tersering
Penyebab
Viral AIDS< herpes simplex virus, Epstein-Barr, influenza,
coxsackie, lymphogranuloma venereum, dan variola
Bakterial Mycoplasma pneumoniae, typhoid, tularemia, diptheria, dan
group A streptococcus
Fungal Dermatophytosis, histoplasmosis, dan coccidiomycosis
Protozoal Trichomoniasis, plasmodium
Obat-obatan Golongan sulfa, obat anti-inflamasi non-steroid (NSAIDs),
antiepileptic, barbiturate, allopurinol, tetrasiklin, antiparasit
Obat golongan sulfa, antiepileptic, allopurinol, tetrasiklik lebih sering ditemui
pada kondisi imun yang baik, antiparasit dan antibakteri, agen antivirus, agen
antijamur, NSAID, dan penyebab infeksi
Mekanisme patofisiologis yang pasti dari SJS masih belum diketahui. Berbagai
PATOFISIOLOGI
teori telah mengimplikasikan mekanisme imunologi dan nonimunologi, dengan
bukti yang ada menunjukkan keterlibatan primer dari respon imunologi,
khususnya yang dimediasi oleh sel T sitotoksik memori. Meskipun awalnya
diklasifikasikan sebagai tipe IV, reaksi hipersensitivitas tertunda, sekarang
tampak bahwa mekanisme imunologi yang mengatur reaksi SJS diprakarsai
oleh antigen Fas, sebuah molekul permukaan sel yang dapat memediasi
apoptosis. Aktivasi kaskade pensinyalan Fas menyebabkan apoptosis keratinosit
yang meluas dan nekrosis epitel berikutnya. Pengobatan awal SJS melalui
imunoglobulin intravena (IVIg) memblokir aktivasi jalur Fas, sehingga
menggarisbawahi potensi efektivitas IVIg dalam mengobati gangguan tersebut.
Studi terbaru juga mengaitkan perforin, butiran monomer pembuat pori yang
dilepaskan dari limfosit-T natural killer dalam pengembangan SJS. Perforin
diyakini memulai keratinolisis yang terlihat pada awal perkembangan SJS.
Beberapa bukti juga ada yang menghubungkan mekanisme yang dimediasi IgE
dan aktivasi sel mast yang berkontribusi pada SJS .
Faktor genetik mungkin berperan dalam pengembangan SJS. Telah
 dikemukakan bahwa pasien dengan laju asetilasi intrinsik yang lambat dan
mereka yang memakai obat seperti azoles, inhibitor proteaase, inhibitor
reuptake yang bersifat serotonin-specific, dan kuinolon memiliki peningkatan
risiko pengembangan SJS. Asetilasi lambat memang dapat menjadi faktor
dalam perkembangan sejumlah reaksi obat kulit yang merugikan, karena
penurunan laju asetilasi menyebabkan akumulasi metabolit reaktif yang
menginduksi reaksi sitotoksik yang dimediasi sel yang diarahkan ke epidermis,
mengakibatkan apoptosis keratinosit
Diantara gangguan yang paling sering disalahartikan sebagai SJS adalah
DIAGNOSIS
staphylococcal scalded skin syndrome, toxic shock syndrome, dermatitis
BANDING
eksfoliatif, eritema multiforme, penyakit bulosa autoimun, dan luka bakar
kimiawi. Toxic shock syndrom dan scalded skin syndrome, yang pada dasarnya
disebabkan oleh bakteri menimbulkan epidermolisis yang mirip tetapi mudah
dibedakan dari SJS setelah dilakukan studi biopsi dan imunofluoresensi.
Demikian pula, penyakit bulosa autoimun dapat dibedakan dari SJS dengan
adanya deposisi IgA pada penyakit bulosa autoimun. Tidak adanya deposisi IgA
merupakan karakteristik spesimen kulit pasien SJS. Penyakit graft-versus-host
(GVHD) adalah penyebab lain dari SJS yang bersifat independen dari
pemberian obat. Seperti SJS, penyakit graft-versus-host dimediasi oleh sel T
sitotoksik yang mengakibatkan nekrosis epidermal dan keratinolisis. Selain itu,
gambaran klinis dan histologis GVHD dapat menyerupai SJS sehingga sulit
membedakan kedua gangguan tersebut. Misalnya, cairan blister dari kedua
kondisi tersebut menunjukkan adanya sel CD8 + T, yang semakin mempersulit
kemampuan dokter untuk membedakan keduanya. Secara histologis, baik
GVHD dan SJS menghasilkan apoptosis sel Langerhans epidermal (LCs) dan
sering menimbulkan penurunan jumlah sel tersebut di dermis. Karena kesulitan
dalam membedakan kedua kelainan secara klinis dan histologis, melakukan
pemeriksaan fisik dan riwayat menyeluruh serta pemeriksaan dermatologis dini
tetap menjadi landasan diagnosis dalam kasus di mana SJS dan GVHD
merupakan bagian dari diagnosis banding. Penyakit Lyme juga memiliki lesi
targetoid. Namun, tidak seperti SJS, yang dikaitkan dengan banyak lesi
targetoid, penyakit Lyme biasanya muncul dengan sejumlah kecil lesi targetoid
yang mengelilingi area pusat kehitaman yang menandakan lokasi gigitan
serangga. Selain itu, keterlibatan mukosa tidak ditemukan pada penyakit Lyme,
dan pasien dengan SJS umumnya memiliki onset lesi yang sangat cepat
dibandingkan dengan pasien dengan eritema kronikum migrans.
Penggunaan obat untuk mengobati SJS telah menjadi perdebatan sengit selama
TATALAKSANA
bertahun-tahun. Pengobatan dengan kortikosteroid yang efektif pada
kebanyakan gangguan inflamasi akut lainnya, masih bersifat kontroversial.
Selain itu, banyak agen antiinflamasi, imunosupresif, dan imunomodulator
lainnya, seperti siklosporin, siklofosfamid, talidomid, dan imunoglobulin
intravena (IVIg), telah diberikan sebagai cara yang mungkin untuk
menghentikan mekanisme imunologi yang mendasari yang menyebabkan SJS.
Namun, kemanjuran agen ini dalam pengobatan SJS belum dibuktikan oleh uji
klinis terkontrol. Dengan tidak adanya bukti yang kuat, tidak satupun dari
rejimen ini dapat secara definitif diusulkan sebagai pengobatan pilihan.
Meskipun demikian, IVIg yang diberikan lebih awal setelah onset lesi
mukokutan dianggap paling menjanjikan untuk peningkatan kelangsungan
hidup dan penurunan morbiditas jangka panjang. Dosis IVIg yang diberikan
bervariasi, tetapi biasanya 1-3 g / kg / hari selama 3-5 hari, dengan rata-rata
dosis total 2,7 g / kg dibagi selama 1-5 hari. Penelitian telah menunjukkan
bahwa IVIg menangkap keratinolisis yang dimediasi Fas secara in vitro, yang
memberikan penjelasan patofisiologis mengapa hal itu dapat meningkatkan SJS
melalui gangguan apoptosis keratinosit yang diinduksi Fas. Selain itu,
imunoglobulin intravena telah memberikan hasil yang menjanjikan dalam studi
terkontrol yang melibatkan anak-anak serta orang dewasa. Sebagai contoh,
analisis retrospektif terbaru melaporkan tingkat kelangsungan hidup 100% dan
penyembuhan kulit lengkap pada 12 pasien dengan SJS setelah pengobatan
dengan IVIg. Namun, tidak adanya uji coba besar atau uji coba terkontrol
menimbulkan pertanyaan tentang kemanjuran IVIg, terutama mengingat
tingginya biaya pengobatan ini. Jika tidak ada manfaat yang jelas, potensi risiko
IVIg harus ditinjau bersama pasien sebelum pengobatan.