INSTRUMEN OBSERVASI PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

Nama Subjek :
Nama Observer :
Hari, Tanggal :

No. Perilaku yang Diamati Frekuensi Turus Jumlah

1. Memakan makanan
bergizi. (makan buah,
sayur, karbohidrat,
protein, dan mengurangi
makanan berminya)
2. Meminum air mineral.
3. Cuci tangan dengan
sabun.
4. Membuang sampah pada
tempatnya
5. Olahraga. (joging pagi,
bersepada, jalan santai)
6. Penggunaan air bersih.
(untuk mandi, memasak,
membuat air rebusan)
7. Menyapu rumah.
TOTAL

Catatan lain – lain :

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Observer

…..…………..