Kasus 3: Stroke PIS + Hipertensi st.

II + DM Tipe II + Dislipidemia
1.1. Ulasan Kasus
Tn. AM MRS pada tanggal 22 Februari 2018 dengan keluhan utama penurunan kesadaran,
kesulitan berbicara, lemah dan pusing. Sebelum masuk RS pasien mengalami penurunan kesadaran
mendadak, tidak sadar secara tiba-tiba ketika mengajar di kelas. Pasien mengeluh lemas dan pusing.
Sebelum dirawat di RSSA, pasien terlebih dahulu dirawat di RSUD Pasuruan selama 2 hari. Saat ini pasien
dirawat di R.24A dengan diagnosa DM Tipe II + Hipertensi St.II + Dislipidemia dengan komplikasi Stroke
PIS. Pasien merasa lemah, pusing, kesulitan berbicara, bagian tangan dan kaki sebelah kanan sulit
digerakkan. Pasien juga mengeluh mudah merasa lapar. Status gizi pasien normal 104.03 (dihitung dengan
menggunakan interpretasi LILA dalam pedoman penghitungan kebutuhan gizi RSSA 2008). Hasil
pemeriksaan laboratorium (tanggal 23 Februari 2018) yang menunjukkan kadar di atas normal adalah gula
darah, lemak, ureum dan SGPT. Gula darah menunjukkan kadar gula darah yang tinggi (GDP:159 mg/dl,
GD 2JPP: 207 mg/dl), kadar lemak dalam darah tinggi (TG: 148 mg/dl), kadar ureum tinggi (Ureum: 54
mg/dl). Sedangkan hasil pemeriksaan fisik klinis menunjukkan tekanan darah yang tinggi (170/110 mmHg).
1.2.1 Identitas Pasien
Nama : Tn.AM
Tgl MRS : 22 Februari 2018
No. reg : 1005336
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 52 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jln. Mendalan 26 Bangil
Pekerjaan : Guru SMP
Jumlah Anggota Keluarga : 10 orang
Jumlah Anggota Produktif : 2 orang
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Ruang Perawatan : Ruang 24A
Dokter yang merawat : dr. Endah
Diagnosa medis : Stroke PIS + Hipertensi st.II + DM Tipe II + Dislipidemia
1.2.2 Data Subyektif
1.2.2.1 Data Riwayat Nutrisi
1.2.2.1.1 Dahulu

 Pasien memiliki pola makan 3 kali makan sehari dengan 1-2 kali selingan per hari.

 Pasien tidak memiliki makanan pantangan/alergi pada makanan

 Makanan pokok yang sering dikonsumsi adalah nasi dengan jumlah ±150-200 gram dengan frekuensi 3 kali
sehari

 Untuk lauk hewani (daging, telur, ikan) jarang dikonsumsi yaitu 2-3 kali seminggu dengan jumlah ±50 gram.
Sedangkan ayam sering dikonsumsi pasien.

 Lauk nabati yaitu tempe dan tahu sering dikonsumsi pada saat sarapan dan makan malam sejumlah ±100
gram dengan frekuensi 1-2 kali sehari

 Sayuran sering dikonsumsi. Jika mengonsumsi ±50 gram sebanyak 4-5 kali seminggu.
  Buah-buahan yang paling sering dikonsumsi adalah apel, pisang dan jeruk , ±100 gram sebanyak 2-3 kali
seminggu.

 Cara pengolahan makanan bervariasi baik digoreng, direbus, dengan santan tergantung pada pola menu
makan istri yang memasak.

 Pasien suka menambahkan kecap pada makanan.

 Pasien mempunyai kebiasaan ngemil ketika anggota keluarga pasien jajan makanan, dan pasien suka
mengikuti apa yang disukai istri.

 Pasien tidak mengonsumsi kopi dan minuman manis seperti sirup dan minuman penambah tenaga. Pasien
suka mengonsumsi teh manis saat sarapan.

 Pasien tidak merokok

Data mengenai pola makan pasien dapat dilihat pada tabel 1.1

Tabel 1.1. Pola Makan Pasien

Frekuensi Frekuensi
Bahan Makanan Bahan Makanan
TP J S TP J S

Nasi √ Sayuran daun √

Roti √ Sayuran buah √

Kentang √ Pisang √

Mie √ Pepaya √

Tempe √ Kecap √

Tahu √ Minyak √

Kacang-kacangan √ Susu √

Telur √ Teh manis √

Daging sapi √ Kopi manis √

Ayam √ Sirup √

Ikan √ Santan √

Keterangan :
TP : Tidak Pernah
J : Jarang (1-2x/minggu)
S : Sering (>2x/minggu)
1.2.2.1.2 Sekarang
Pasien diberikan diet DM 1900 RG<2 gr/hari. Data hasil recall 23 Februari 2018 makan dan intake
sehari pada saat awal pengamatan dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 1.2 Hasil Recall Asupan Makan Pasien Selama 24 jam (23 Februari 2018)

Intake Energi dan Zat-zat gizi

Energi (kal) Protein (gram) Lemak (gram) Karbohidrat (gram)

Total intake 1228 33,3 14 236

Kebutuhan 1764 42 49 288,85
% Asupan 69,6 79,3 28,5 81,7

1.2.2.2 Data Riwayat Penyakit

1.2.2.2.1 Dahulu
Kesadaran pasien turun mendadak secara tiba-tiba 1 hari SMRS saat mengajar di kelas pada tanggal 20
Februari 2018. Pasien kemudian dirawat di RSUD Pasuruan. Setelah dua hari dirawat di RSUD Pasuruan,
pasien kemudian dirujuk ke RSSA.
1.2.2.2.2 Sekarang
Kesadaran pasien cukup, kaki bengkak (-), mual (-), muntah (-), BAB sulit, BAK menggunakan
kateter. Pasien merasa lemah, pusing, kesulitan berbicara, bagian tangan dan kaki sebelah kanan sulit
digerakkan. Pasien juga mengeluh mudah merasa lapar.
1.2.3 Data Obyektif
1.2.3.1 Antropometri

 Umur : 52 Tahun

 Jenis kelamin : Laki-laki

 LILA : 33.5 cm

 TL : 44.5 cm
1.2.3.2 Biokimia (Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium)
Hasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan terhadap pasien tanggal 23 Februari 2018 dapat
dilihat pada tabel berikut:
Tabel 1.3. Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium Normal Hasil

Hb 11,5-16,5 g/dl 12

Leukosit 3,5-10.000/uL 10.600

Trombosit 150-390. 103/uL 206.103/uL

Hematokrit 35-50 % 38,9

Ureum 20-40 mg/dl 54

Albumin 3,5-5 g/dl 4,44

Creatinin 0,7-1,5 mg/dl 1,36

Gula Darah Puasa 60-110 mg/dl 159

Gula Darah 2 JPP 130 mg/dl 207

Kolesterol Total 130-220 mg/dl 210

Trigliserida 34-143 mg/dl 148

 Cl 98-106 mmol/L 102

SGOT 7-37 u/L 22

SGPT 0-45 u/L 50

(Sumber : Buku Rekam Medik R.24A RSSA 2018)

1.2.3.3 Fisik/Klinis
Hasil pemeriksaan fisik/klinis yang dilakukan terhadap pasien pada tanggal 23 Februari 2018 dapat
dilihat pada tabel berikut:
Tabel 1.4. Data Hasil Pemeriksaan Fisik / Klinis

KU Cukup

Kesadaran CM

Nadi 80x/mnt

RR 20x/mnt

Tekanan darah 170/110 mmHg

Suhu 34.6 0C

Oedema ekstremitas oedema - -

- -

Mual (-)

(Sumber : Buku Rekam Medik R.24A RSSA 2018)

1.2.3.4 Data Penunjang
Obat yang diberikan :
- Captopril
- Simvastatin
Data Sosial Ekonomi

 Pekerjaan : Guru SMP

 Pendidikan : Sarjana

 Agama : Islam

 Jumlah Anggota Keluarga : 10 orang

 Jumlah Anggota Produktif : 2 orang