BAGIAN ILMU SARAF LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN
2 JUNI, 2017
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

CLUSTER HEADACHE

Oleh :

A.NURUL AMALIAH, S.Ked

Pembimbing :
dr. A. Weri Sompa, Sp.S, M.Kes

(Dibawakan dalam rangka tugas kepaniteraan klinik bagian Ilmu Penyakit Saraf)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2017

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : A. NURUL AMALIAH, S.KED

NIM : 10542044913

Judul Laporan Kasus : CLUSTER HEADACHE

Telah menyelesaikan tugas laporan kasus dalam rangka kepaniteraan

klinik pada bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Makassar.

Makassar, Juni 2017

Pembimbing

dr. A. Weri Sompa, Sp.S., M.Kes

2
 LAPORAN KASUS

Cephalgia

A. PENDAHULUAN

Nyeri kepala merupakan keluhan umum yang sering ditemukan dalam

praktek umum. Prevalensi seumur hidup nyeri kepala lebih besar dari 90%.
Kebanyakan pasien yang datang dengan nyeri kepala memiliki 1 dari 3 ciri-ciri
sindrom nyeri kepala berikut: migraine, nyeri kepala cluster, atau nyeri kepala tipe
tegang. Nyeri kepala harus dibedakan dengan pusing (vertigo) dan perasaan
melayang (dizzines atau light headed-ness). (1)
Nyeri kepala cluster adalah suatu sindrom nyeri kepala, neovaskular yang
khas dan dapat disembuhkan, walaupun insidennya jauh lebih jarang daripada
migrain. Nyeri kepala cluster jauh lebih sering terjadi pada laki-laki daripada
perempuan. Nyeri memiliki karaktertistik konstan, parah , tidak berdeyut, dan
unilateral serta sering terbatas pada mata atau sisi wajah.
Awitan biasanya adalah 2 sampai 3 jam setelah tidur dan tampaknya
berkaitan dengan tidur rapid eye movement (REM). Nyeri kepala cluster
berlangsung dan beberapa menit sampai beberapa jam dengan injeksi konjungtiva,
lakrimasi, hidung tersumbat, dan kadang kadang kemerahan (flushing) pipi di sisi
yang terkena. Alkohol sering disebut sebagai pemicu apabila minum alkohol
dilakukan selama periode rentan nyeri kepala. Faktor penunjang lainnya adalah
setres, perubahan cuaca, dan serangan hay fever. Arteri oftalmika dan arteri
ekstrakranium serta kapiler wajah dan kulit kepala biasanya berdilatasi, dan arteri
karotis interna menyempit.

Pada puncaknya, nyeri kepala sangat hebat dan tidak tertahankan. Berbeda
dengan pengidap migren, pegidap nyeri kepala cluster berjalan bolak balik dengn
gelisah dan tidak mampu berbaring atau duduk diam. Banyak pasien yang bahkan
berkeinginan bunuh diri.

3
 Patognesis nyeri kepala cluster tidak dikethui. Tidak ada perubahan aliran
darah serebrum yang kosisten yang dibuktikan menyertai serangan nyeri. Pada
salah satu teori patofisiologi dasar diperkirakan adalah sitem vaskular trigeminus,
jalur akhir bersama dengan nyeri dipicu secara siklis oleh suatu pemacu
(pacemaker) sentral yang terganggu ( May, 1999; Matthew, 1993). Dengan
demikian, baik nyeri migren maupun cluster mungkin disebabkan oleh kelainan
neurotransmisi serotongik, walaupun dengan lokasi berbeda.

B. ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : A. F Tgl Pemeriksaan : 28 Mei 2017
Umur: 28 tahun Oleh Coas : A.Nurul Amaliah
Jenis Kelamin: Perempuan Poli : Saraf
Pendidikan : S1 Masuk RS, Tgl : 28 Mei 2017
Pekerjaan: Karyawan RS : Pelamonia
Alamat: Jl. Gunung Salahutu. CM : 29 35 47

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang pasien perempuan berumur 28 tahun masuk UGD dengan keluhan

sakit kepala yang sudah dirasakan sejak 2 minggu yang lalu dan dirasakan
semakin memberat. Sakit kepala dirasakan hanya di sebelah kanan atas,
tepatnya di atas mata (alis) dan menjalar ke dahi terasa sangat tajam. Sakit
kepala yang dirasakan semakin parah ketika malam hari dan terkadang
membangunkan pasien ketika sedang tidur. Sakit dirasakan lebih dari 4
kali sehari. Terdapat oedema pada kelopak mata kanan, ptosis, mata berair

4
 dan hidung tersumbat. Mual (+), muntah (+), demam (-). Riwayat HT (-),
kolesterol (-), DM (-). NPRS 5-6

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Tidak ada

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien seorang dealer mobil yang dikerja target setiap bulan dan selalu
membuat pasien stress dan tertekan.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis :
 Kesadaran : Kompos Mentis
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Nadi : 80x /menit
 Nafas : 20x /menit
 Suhu : 36,1
 Anemia : Tidak ada
 Sianosis : Tidak ada
 Ikterus : Tidak ada

Status Internus :

 Thoraks :
Paru : dalam batas normal

Jantung : dalam batas normal

 Abdomen : dalam batas normal

5
  Corpus Vertebrae :

Inspeksi : Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

B. Status Psikiatri :
 Perasaan hati : dalam batas normal
 Perasaan berfikir : dalam batas normal
 Kecerdasan : dalam batas normal
 Memori : baik
 Psikomotor : tenang

C. Status Neurologis :
GCS 15 : E4 M6 V5

1. Kepala :
- Bentuk : Normocephal - Memori : Baik

- Penonjolan : -

2. Leher :
- Sikap : Tegak
- Pergerakan : dalam batas normal
- Kaku Kuduk : -

3. Saraf Kranial (Nervus Kranialis) :

- Nervus I (Nervus Olfaktorius) : dalam batas normal

- N II (Nervus Optikus) :

1. Ketajaman Penglihatan : DBN DBN

2. Lapangan Penglihatan : DBN DBN

3. Melihat Warna : DBN DBN

6
- Nervus III, IV, VI (Nervus Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusens) :

1. Celah kelopak mata : Kanan Kiri

- Ptosis :+ -

- Exoftalmus :- -

- Nistagmus :- -

2. Pupil :

- Bentuk/ukuran : Bulat Bulat

- Isokor/anisokor : Isokor Isokor

- Refleks Cahaya Langsung : + +

- Refleks konsensuil :+ +

- Refleks akomodasi :+ +

3. Gerakan Bola mata

- Paresis ke arah :- -

- Nervus V (Nervus Trigeminus) :

1. Sensibilitas wajah : dalam batas normal

2. Menggigit : dalam batas normal

3. Menguyah : dalam batas normal

4. Refleks masseter : dalam batas normal

5. Refleks kornea : dalam batas normal

- Nervus VII (Nervus Facialis) :

1. Mengerutkan dahi : dalam batas normal

7
 2. Menutup mata : dalam batas normal

3. Gerakan mimik : dalam batas normal

4. Bersiul : dalam batas normal

5. Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : TDE

- Nervus VIII:

1. Suara berbisik : dalam batas normal

2. Test rinner : tidak dievaluasi

3. Test weber : tidak dievaluasi

- Nervus IX (Nervus Glosofaringeus) :

1. Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : tidak dievaluasi

2. Sensibilitas faring : tidak dievaluasi

- Nervus X (Nervus Vagus) :

1. Arcus faring : tidak dievaluasi

2. Berbicara : dalam batas normal

3. Menelan : dalam batas normal

4. Nadi : Reguler

- Nervus XI (Nervus Aksesorius) :

1. Memalingkan kepala : dalam batas normal

2. Mengangkat bahu : dalam batas normal

8
 - Nervus XII (Nervus Hipoglosus) :

1. Pergerakan lidah : dalam batas normal

2. Tremor lidah :-

3. Atrofi lidah :-

4. Fasikulasi :-

5. Artikulasi :-

4. Badan dan Anggota Gerak

a. Badan
1. Bentuk kolumna vertebralis : tidak dievaluasi
2. Pergerakan kolumna vertebralis : tidak dievaluasi

Kanan Kiri

3. Refleks kulit perut atas : tidak dievaluasi tidak dievaluasi

4. Refleks kulit perut tengah : tidak dievaluasi tidak dievaluasi

5. Refleks kulit perut bawah : tidak dievaluasi tidak dievaluasi

6. Refleks kremaster : tidak dievaluasi tidak dievaluasi

7. Sensibilitas

- Taktil : dalam batas normal dalam batas normal

- Nyeri : dalam batas normal dalam batas normal

- Suhu : tidak dievaluasi tidak dievaluasi

9
b. Anggota Gerak
1. Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
a. Motorik
- Pergerakan N N N N
- Kekuatan 5 5 5 5
- Tonus N N N N
- Refleks fisiologik
- Biceps N N KPR :N N
- Triceps N N APR : N N
- Radius N N
- Ulna N N

- Refleks Patologik

- Hoffmann-Tromner - / - Babinski - -

Chaddock - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Openheim - -

- Klonus :
Paha - -
Kaki - -
- Tes Lasegue - -
- Tes Kernig - -
- Pentrik - -
- Kontrapetrik - -

10
 b. Sensorik (Sensibilitas) :

- Eksteroseptif

- Taktil : dalam batas normal dalam batas normal

- Nyeri : dalam batas normal dalam batas normal

- Suhu : tidak dievaluasi tidak dievaluasi

- Proprioseptif :

- Rasa Sikap : dalam batas normal dalam batas normal

- Rasa nyeri dalam : dalam batas normal dalam batas normal

- Fungsi kortikal

- Rasa diskriminasi : dalam batas normal dalam batas normal

- Stereognosis : dalam batas normal dalam batas normal

2. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan :

- Cara berjalan : tidak dievaluasi

- Tes romberg : tidak dievaluasi

- Disdiadokokinesis : tidak dievaluasi

- Ataksia : tidak dievaluasi

- Rebound phenomena : tidak dievaluasi

- Dismetri : tidak dievaluasi

3. Gerakan-gerakan abnormal :

- tremor :-

- athetosis :-

11
 - mioklonus :-

- khorea :-

4. Alat vegetatif :

- Miksi : dalam batas normal

- Defekasi : dalam batas normal

- Ereksi : tidak dievaluasi

5. Fungsi Luhur :

- Memori : baik

- fungsi bahasa : baik

- Visuospasial : baik

- praksia : baik

- kalkulasi : baik

RESUME

S : Seorang pasien perempuan berumur 28 tahun masuk UGD dengan

keluhan sakit kepala yang sudah dirasakan sejak 2 minggu yang lalu dan
dirasakan semakin memberat. Sakit kepala dirasakan hanya di sebelah
kanan atas, tepatnya di atas mata (alis) dan menjalar ke dahi terasa sangat
tajam. Sakit kepala yang dirasakan semakin parah ketika malam hari dan
terkadang membangunkan pasien ketika sedang tidur. Sakit dirasakan
lebih dari 4 kali sehari. Terdapat oedema pada kelopak mata kanan,
ptosis, mata berair dan hidung tersumbat. Mual (+), muntah (+), demam (-
). Riwayat HT (-), kolesterol (-), DM (-). NPRS 5-6

12
 STATUS PRESENS
Kesadaran Compos mentis
Tensi 130/90 mmHg
Nadi 80 x/menit
Pernapasan 20 x/menit
Suhu 36,1oC
STATUS NEUROLOGIS
GCS E4 M6 V5
Koordinasi dan keseimbangan Normal

Saraf otonom DBN

REFLEKS FISIOLOGIS
Biceps Normal / Normal
Triceps Normal / Normal
REFLEKS PATOLOGIS
Babinsky -/-
KEKUATAN MOTORIK
5 5
5 5
IV. ASSESSMENT (DIAGNOSA KERJA)

 Diagnosis Klinis : Sakit Kepala

 Diagnosis Topis : Pleksus Perikarotis
 Diagnosis Etiologi : Cluster Headache
V. DIAGNOSA BANDING

 Migrain
 TTH

VI. PLANNING (RENCANA AWAL)

A. Terapi :
 IVFD RL 20 tpm

13
  Ranitidin 1 amp/12 jam/iv
 Curcuma 2x1
 Santalgesik 1 amp drips/12 jam
 Ericaf tab 3x1
 Triptagic 2x1
 Clobazam 2x1
 Sanmol 3x1

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan radiologi dan lain-lain :
- Pem Lab : Profil Lipid, SGOT, SGPT, Ureum dan Creatinin

VII. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationem : bonam

C. DISKUSI
CLUSTER HEADACHE

Berdasarkan hasil anamnesis yang dilakukan didapatkan bahwa pasien

mengalami Sakit kepala dirasakan hanya di sebelah kanan atas, tepatnya di atas
mata (alis) dan menjalar ke dahi terasa sangat tajam. Sakit kepala yang
dirasakan semakin parah ketika malam hari dan terkadang membangunkan
pasien ketika sedang tidur. Sakit dirasakan lebih dari 4 kali sehari. Terdapat
oedema pada kelopak mata kanan, mata berair dan hidung tersumbat. Pasien
tersebut di diagosis sebagai Sakit Kepala Primer : Cluster Headache. Hal ini
disimpulkan berdasarkan kepustakaan yang menyebutkan gejala klinis dari CH :

14
 Kriteria Diagnosis Nyeri Kepala tipe Cluster berdasarkan International
Headache Society
1. Nyeri hebat atau sangat hebat unilateral pada area orbital, dan atau temporal
yang berlangsung 15 – 180 menit apabila tidak ditangani.
2. Nyeri kepala disertai dengan setidaknya satu dari tandaberikut:

 Ipsilateral injeksi konjungtiva dan atau lakrimasi

 Ipsilateral kongesti nasal dan/atau rhinorrhea.

 Ipsilateral edema palpebra

 Ipsilateral perspirasi pada dahi dan wajah

 Ipsilateral miosis dan/atau ptosis.

 Perasaan gelisah dan tidak dapat beristirahat

3. Serangan dapat berlangsung sekali hingga delapan kali dalam sehari

4. Tidak memiliki hubungan dengan penyakit lain (2)

Nyeri kepala tipe cluster dapat diklasifikasikan menjadi dua tipe utama:
 Tipe episodic, dimana terdapat setidaknya dua fase cluster yang
berlangsung selama 7 hari hingga 1 tahun, yang diantarai oleh periode
bebas nyeri selama 1 bulan atau lebih lama

 Tipe kronis, dimana fase cluster terjadi lebih dari sekali dalam setahun,
tanpa disertai remisi, atau dengan priode bebas nyeri yang kurang dari 1
bulan. (2)(3)

Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu

nyeri kepala adalah sebagai berikut :

1. Peregangan atau pergeseran pembuluh darah ; intrakranium atau

ekstrakranium.
2. Traksi pembuluh darah

15
 3. Kontraksi otot kepala dan leher (kerja berlebihan otot)
4. Peregangan periosteum (nyeri lokal)
5. Degenerasi spina servikalis atas disertai kompresi pada akar nervus
servikalis (misalnya, artritis vertebra servikalis)

6. Defisiensi enkefalin (peptida otak mirip-opiat, bahan aktif pada

endorfin).(4)

Patofisiologi dari cluster headache belum sepenuhnya dimengerti.

Periodisitasnya dikaitkan dengan pengaruh hormon pada hipotalamus (terutama
nukleus suprachiasmatik).

Gambar 1. Pencitraan Voxel-based morphometry (VBM) menunjukkan

area spesifik pada otak (hipotalamus) yang mengalami perbedaan dengan otak
pada pasien tanpa nyeri kepala tipe cluster.

Nyeri pada cluster headache diperkirakan dihasilkan pada tingkat

kompleks perikarotid/sinus kavernosus. Daerah ini menerma impuls simpatis dari
parasimpatis batang otak, mungkin meperantarai terjadinya fenomena otonom
pada saat serangan.
Nyeri yang sangat pada cluster headache berpusat di belakang atau di
sekitar mata, di suatu daerah yang dipersarafi oleh nervus trigeminus, suatu jalur
nyeri utama. Rangsangan pada saraf ini menghasilkan reaksi abnormal dari arteri

16
yang menyuplai darah ke kepala. Pembuluh darah itu akan berdilatasi dan
menyebabkan nyeri.
Beberapa gejala dari cluster headache seperti mata berair, hidung
tersumbat dan atau berair, serta kelopak mata yang sulit diangkat melibatkan
sistem saraf otonom. Sarafyang merupakan bagian dari sistem ini membentuk
suatu jalur pada dasar otak. Ketika saraf trigeminus di aktivasi, menyebabkan
nyeri pada mata, sistem saraf otonom juga di aktivasi dengan apa yang disebut
refleks trigeminal otonom.
Dilatasi vaskuler mungkin memiliki peranan penting dalam pathogenesis
nyeri kepala tipe cluster, meskipun hasil penelitian terhadap aliran darah masih
menunjukkan hasil yang tidak konsisten. Aliran darah ekstra kranial mengalami
peningkatan (hipertermi dan peningkatan aliran darah arteri temporalis), namun
hanya setelah onset nyeri.
Sekalipun bukti-bukti terkait peranan histamine masih inkosisten, namun
nyeri kepala tipe cluster dapat dipresipitasi dengan sejumlah kecil histamine.
Terdapat peningkatan jumalh sel mast pada kulit area yang terasa nyeri pada beberapa
pasien, namun temuan ini tidaklah konsisten. (5)
Penegakan diagnosis nyeri kepala tipe cluster berdasarkan anamnesis dan
temuan klinis. Riwayat serangan yang berlangsung dengan adanya periodisitas
dan ritmik merupakan kunci diagnosis.
Pemeriksaan laboratorium tidak memiliki makna penting dalam diagnosis
kasus ini. Pemeriksaan radiologis, sekalipun tidak memiliki makna diagnostik,
namun dapat menyingkirkan beberapa kemungkinan penyebab lain pada beberapa
pasien. Pencitraan neurologis dengan penilaian vaskuler intracranial dan servikal
serta area selar dan paranasal, direkomendasikan pada semua pasien dengan gejala
klinis yang tidak khas pada nyeri kepala otonom trigeminus.(3)

Agen-agen abortif diberikan untuk menghentikan atau mengurangi nyeri

serangan akut, sementara agen-agen profilaksis digunakan untuk mengurangi
frekuensi dan intensitas eksaserbasi nyeri kepala. Mengingat tipe serangan dari
nyeri kepala tipe cluster, maka terapi profilaksis yang efektif harus

17
dipertimbangkan sebagai penatalaksanaan utama. Regimen profilaksis harus
dimulai saat onset siklus nyeri kepala tipe cluster dan dapat diturunkan perlahan
untuk mengurangi rekurensi. (2)

Pada pasien ini di berikan :

1. Infus RL 20 tpm
2. Ranitidin 1 amp/12 jam/ iv
3. Curcuma 2x1
4. Santalgesic 1 amp drip/24 jam
5. Ericaf tab 3x1
6. Triptagic 2x1
7. Clobazam 2x1
8. Sanmol 3x1

Secara umum nyeri kepala tipe cluster akan berlangsung seumur hidup.
Beberapa prognosis meliputi serangan rekuren, remisi yang memanjang, dan
kemungkinan transformasi tipe episodic menjadi tipe kronis dan begitupula
sebaliknya. (3)
Sebanyak 80% pasien-pasien dengan nyeri kepala tipe cluster tipe episodic
tetap berada dalam periode episodiknya. Pada 4-13% kasus, tipe episodic berubah
menjadi tipe kronis. Remisi spontan terjadi pada 12% dari pasien, khususnya
mereka dengan tipe episodic. Tipe kronis menetap pada 55% dari kasus.
Meskipun jarang, nyeri kepala tipe cluster tipe kronis dapat berubah menjadi tipe
episodic. (3)
Tidak terdapat laporan mortalitas yang berhubungan langung dengan nyeri
kepala tipe cluster. Namun demikian, pasien-pasien dengan nyeri kepala tipe
cluster memiliki resiko menciderai diri sendiri, melakukan upaya bunuh diri,
konsumsi alcohol, merokok, dan ulkus peptic. Upaya bunuh diri telah dilaporkan
pada kasus-kasus dengan serangan yang hebat dan frekuen. Intensitas serangan
pada nyeri kepala tipe cluster sering kali menyebabkan pasien terganggu dalam
menjalankan aktifitasnya. (3)

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Tandaju Y. Gambaran nyeri kepala primer pada mahasiswa angkatan 2013

Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado. 2016;4:4–7.

2. Ashkenazi A, Schwedt T. Review Article Cluster Headache — Acute and

Prophylactic Therapy. 2011;(2):272–86.

3. Leroux E, Ducros A. Cluster headache. 2008;11:1–11.

4. Price, SA. Lorraine, MW. Patofisiologi : Konsep Klinis Prose-proses

Penyakit. Vol 2. Edisi 6. Jakarta. ECG. 2006

5. Blande M. Cluster headache. In: MedScape reference. Updated: April, 26

2017. http://emedicine.medscape.com/article/1142459-overview#a0104

19
20
21
22