SOAP

Kasus : Susp. Ameloblastoma Mandibula Sinistra

Tanggal : 16 Maret 2021
Pukul : 09.30 WIB

Identitas Pasien:
Nama : Nn. N
Usia : 23 tahun
Pekerjaan : Mahasiswi
Agama : Islam
Status : Belum menikah
BB : 47 kg
No. RM :-

Subjective
Keluhan utama : Benjolan pada rahang kiri
(Dari keluhan utama bisa diperkirakan DD kasus yang sering)
1) Ameloblastoma Mandibula
2) Parotitis
3) Phlegmon Dasar Mulut
4) Higroma Colli
5) Lipomatosis
6) Fraktur Mandibula
7) Odontogenic Keratocyst (Kista Primordial)
8) Tumor Mandibula Jinak/Ganas lainnya

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan benjolan di rahang kiri setelah mendapatkan rujukan dari RS
Sakinah, benjolan dirasakan sejak 11 tahun yang lalu. Benjolan membesar secara perlahan.
Benjolan bersifat immobile (tidak bisa digerakkan serta tidak ada riwayat keluar masuk).
Benjolan kadang terasa nyeri bila pasien kelelahan. Benjolan bersifat mengganggu terutama
saat pasien makan makanan yang keras. Tidak didapatkan benjolan di tempat lain, dan
benjolan tidak berpindah tempat. Keluhan lain seperti kemerahan, panas, nyeri telan, mual,
muntah dan trauma disangkal. Pasien juga menyangkal adanya penurunan berat badan. BAK
dan BAB dalam batas normal, serta nafsu makan baik.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit seperti diabetes mellitus dan hipertensi disangkal. Riwayat sakit serupa
sebelumnya juga disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Pengobatan :
Benjolan pada pasien belum pernah dioperasi sebelumnya. Pasien mengkonsumsi obat anti
nyeri bila benjolan terasa nyeri (jarang) namun pasien tidak ingat nama obatnya

Riwayat Alergi :
Riwayat alergi obat-obatan ataupun alergi makanan disangkal

Riwayat Pekerjaan :
Pasien merupakan seorang mahasiswi yang sehari-hari tinggal dipondok pesantren

Objective
 Status generalis :
1. B1 :
a. RR : 16x / menit, spontan, simetris
b. Suara nafas : Vesikuler
c. Tidak ada suara nafas tambahan
2. B2 :
a. Tensi : 110/70 mmHg
b. Nadi : 64 x/menit
c. Suhu : 36,5 oC
d. Acral : Hangat
e. CRT <2 detik
3. B3 : GCS: 456, Tanpa lateralisasi
 4. B4 : BAK spontan
5. B5 : Bising usus normal, abdomen supel
6. B6 : Tidak didapatkan kelainan

 Status lokalis : Regio Mandibula Sinistra

1. Inpeksi :
Tampak benjolan, soliter, asimetris, permukaan rata, tidak disertai warna kemerahan
(hiperemi), tidak disertai ulcus ataupun pus, tidak didapatkan tanda-tanda kemerahan
2. Palpasi :
Teraba benjolan soliter, berukuran kira-kira 4x2cm, konsistensi keras, batas tegas,
benjolan immobile, permukaan rata. Nyeri tekan (-) (Periksa introral, palpasi regio
buccal, periksa susunan gigi)

Assesment
Diagnosis Utama : Tumor Mandibula Sinistra Susp. Ameloblastoma Mandibula Sinistra
Diagnosis Komplikasi: -
Diagnosis Tambahan: : -

Planning
Diagnostic : Panoramic
Terapi : Natrium diclofenac 1x50 mg (bila nyeri)
Eksisi (Mandibulektomi), pasang implant (bila perlu),
Monitoring : Keluhan dan status lokalis.