LAPORAN PENDAHULUAN

PADA Ny. S DENGAN PENYAKIT TUMOR COLLI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Dasar

Di Ruang Edelweis Rst Dr. Soedjono

Dosen Pembimbing : Ns. Nanang Khosim Azhari, M.Kep

Disusun :

Vinka Meilina Putri

NIM 20101440119103

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG

TA 2021
A. ANATOMI FISIOLOGI

Leher adalah bagian tubuh yang terletak diantara inferior mandibula dan
linea nuchae superior (diatas), dan incsura jugularis dan tepi superior clavicula (di
bawah). Jaringan leher dibungkus oleh 3 fasia, fasia colli superfisialis
membungkus m.sternokleidomastoideus dan berlanjut ke garis tengah di leher
untuk bertemu dengan fasia sisi lain. Fasia colli media membungkus otot
pretrakeal dan bertemu pula dengan fasia sisi lain di garis tengah yang juga
merupakan pertemuan dengan fasia colli superfisialis. Ke dorsal fasia colli media
membungkus a.carotis communis , v.jugularisinterna dan n.vagus menjadi satu.
Fasia colli profunda membungkus m.prevertebralis dan bertemu ke lateral dengan
fasia colli lateral.
Pembuluh darah arteri pada leher antara lain a.carotis communis (dilindungi
oleh vagina carotica bersama dengan v.jugularis interna dan n.vagus, setinggi
cornu superior cartilago thyroidea bercabang menjadi a.carotis interna dan
a.carotis externa), a.subclavia (bercabang menjadi a.vertebralis dan a.mammaria
interna).
Pembuluh darah vena antara lain v.jugularis externa dan v.jugularis interna.
Vasa lymphatica meliputi nnll.cervicalis superficialis (berjalan sepanjang
v.jugularis externa) dan nnll.cervicalis profundi (berjalan sepanjang v.jugularis
interna). Inervasi oleh plexus cervicalis, n.facialis, n.glossopharyngeus, dan
n.vagus.
Sistem aliran limfe leher penting untuk dipelajari karena hampir semua
bentuk radang atau keganasan kepala dan leher akan terlihat dan bermanifestasi ke
kelenjar limfe leher. Kelenjar limfe yang selalu terlibat dalam metastasis tumor
adalah kelenjar limfe rangkaian jugularis interna yang terbentang antara klavicula
sampai dasar tengkorak, dimana rangkaian ini terbagi menjadi kelompok superior,
media dan inferior. Kelompok kelenjar limfe yang lain adalah submental,
submandibula, servicalis superficial, retrofaring, paratrakeal, spinalis asesorius,
skalenus anterior dan supraclavicula.
 Daerah kelenjar limfe leher, menurut Sloan Kattering Memorial Cancer
Center Classification dibagi dalam 5 daerah penyebaran kelompok kelenjar yaitu
daerah:
 I. Kelenjar yang terletak di segitiga submental dan submandibula

II. Kelenjar yang terletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjar limfe jugular
superior, kelenjar digastik dan kelenjar servikal posterior superior
III. Kelenjar limfe jugularis diantara bifurkasio karotis dan persilangan
m.omohioid dengan m.sternokleidomastoid dan batas posterior m.
sternokleidomastoid.
IV. Grup kelenjar di daerah jugularis inferior dan supraclavicula

V. Kelenjar yang berada di segitiga posterior servikal

B. PENGERTIAN
Dalam pengertian umum tumor adalah benjolan atau pembengkakan
dalam tubuh yang pertumbuhannya tidak terkendali. Dalam pengertian khusus
tumor adalah benjolan yang disebabkan oleh neoplasma.
Tumor colli adalah setiap massa baik kongenital maupun didapat yang
timbul disegitiga anterior atau posterior leher diantara klavikula pada bagian
inferior dan mandibula serta dasar tengkorak pada bagian superior. Pada 50%
kasus benjolan pada leher berasal dari tiroid, 40% benjolan pada leher
disebabkan oleh keganasan, 10 % berasal dari peradangan atau kelainan
kongenital
Setiap massa baik kongenital maupun didapat yang timbul di segitiga
anterior atau posterior leher diantara klavikula pada bagian inferior dan
 mandibula serta dasar tengkorak pada bagian superior. Pada 50% kasus benjolan
pada leher berasal dari tiroid, 40% benjolan pada leher disebabkan oleh
keganasan, 10 % berasal dari peradangan atau kelainan kongenital.

Pembengkakan pada leher dapat dibagi kedalam 3 golongan:

1. Kelainan kongenital : kista dan fistel leher lateral dan median, seperti
hygroma colli cysticum, kista dermoid
2. Inflamasi atau peradangan : limfadenitis sekunder karena inflamasi banal
(acne faciei, kelainan gigi dan tonsilitis) atau proses infamasi yang lebih
spesifik (tuberculosis, tuberculosis atipik, penyakit garukan kuku,
actinomikosis, toksoplasmosis). Disamping itu di leher dijumpai
perbesaran kelenjar limfe pada penyakit infeksi umum seperti rubella dan
mononukleosis infeksiosa.
3. Neoplasma : Lipoma, limfangioma, hemangioma dan paraganglioma
caroticum yang jarang terdapat (terutama carotid body; tumor glomus
caroticum) yang berasal dari paraganglion caroticum yang terletak di
bifurcatio carotis,merupakan tumor benigna. Selanjutnya tumor benigna
dari kutub bawah glandula parotidea, glandula submandibularis dan
kelenjar tiroid. Tumor maligna dapat terjadi primer di dalam kelenjar limfe
(limfoma maligna), glandula parotidea, glandula submandibularis,
glandula tiroidea atau lebih jarang timbul dari pembuluh darah, saraf, otot,
jaringan ikat, lemak dan tulang. Tumor maligna sekunder di leher pada
umumnya adalah metastasis kelenjar limfe suatu tumor epitelial primer
disuatu tempat didaerah kepala dan leher. Jika metastasis kelenjar leher
hanya terdapat didaerah supraclavikula kemungkinan lebuh besar bahwa
tumor primernya terdapat ditempat lain di dalam tubuh.
Ada dua kelompok pembengkakan di leher yaitu di lateral maupun di
midline/line mediana :
1. Benjolan di lateral

a. Aneurisma subclavia

b. Iga servikal

c. Tumor badan karotis

d. Tumor clavikularis
 e. Neurofibroma

f. Hygroma kistik

g. Limfonodi-inflamasi, karsinoma sekunder, retikulosis

h. Kista branchiogenik

i. Tumor otot

j. Tumor strnomastoideus

k. Kantung faringeal

l. Kelenjar ludah-inflamasi, tunor. Sindroma sjorgen

m. Lipoma subcutan, dan subfascia

n. Kista sebasea

o. Laringokel

2. Benjolan di Linea mediana

a. Lipoma

b. Kista sebasea

c. Limfonodi submental-inflamasi, karsinoma sekunder,

retikulosis

d. Pembesaran kelenjar thyroid-diffuse, multinodular, nodular

soliter

e. Kista thyroglossus

f. Dermoid sublingual

g. Bursa subhyoid

Pembengkakan pada tiroid dapat berupa kista, struma maupun

neoplasma. Pembengkakan akibat neoplasma misalnya Ca.metastasis,
limfoma primer, tumor kelenjar saliva, tumor sternomastoid, tumor badan
 carotis. Pembengkakan akibat peradangan meliputi adenopati infektif akut,
abses leher, parotitis. Sedangkan kelainan kongenital meliputi hygroma
kistik, kista ductus tiroglosus, kista dermoid, dan tortikolis. Kelainan
vascular meliputi aneurisma subclavia maupun ektasi subclavia.

C. TANDA - TANDA
a) Adanya benjolan yang mudah digerakkan
b) Pertumbuhan amat lambat
c) Tidak memberikan keluhan
d) Paralisis fasial unilateral
Tanda dan gejala yang muncul tergantung lokasi spesifik tumor,
gejala yang paling sering muncul adalah nyeri. Gejala paling umum
adalah ulkus yang tidak sembuh-sembuh, pendarahan, disphagia,
odinophagia, otalgia, nyeri muka, masa di leher, atau lesi baru dalam
rongga mulut. Gejala sekunder dapat pula terjadi akibat destruksi lokal
atau keterlibatan jaringan sekitar (saraf, jaringan linak dan tulang)
(Pasaribu & suyatno, 2010). Gejala utama yang dialami penderita
kanker kepala dan leher seperti suara serak, nyeri tenggorokan, nyeri
lidah, sulit menelan, benjolan dileher, disfagia, dyspnea, lelah, lemas,
berat badan turun (Alho et al., 2006)

D. FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

Tembakau merupakan faktor resiko yang paling signifikan disertai
konsumsi alkohol yang berpengaruh sinergis. Selain itu faktor resiko yang
lain adalah instabilitas (pada kanker hipofaring berhubungan dengan
sindrom plummer-vinson), infeksi virus, pekerjaan, dan paparan
lingkungan (Pasaribu & Suyatno, 2010)
E. GANGGUAN KEBUTUHAN YANG TERJADI

1. Penyakit infeksi

Tumor colli atau benjolan di leher yang paling umum adalah pembengkakan

kelenjar getah bening. Pembengkakan ini terjadi ketika tubuh sedang
membantu melawan infeksi virus atau bakteri, bahkan yang ringan sekalipun.

Benjolan pada leher juga bisa disebabkan oleh infeksi bakteri Mycobacterium

tuberculosis. Bakteri ini bisa menyerang organ selain paru-paru, termasuk
kelenjar getah bening leher. Keadaan ini disebut dengan TBC kelenjar.

Tumor colli bisa juga berupa penumpukan nanah yang berasal dari infeksi
bakteri di tempat lain, seperti amandel (tonsilitis) dan infeksi tenggorokan
(faringitis) yang bisa memicu abses (penumpukan nanah). Jika sampai
menimbulkan kondisi seperti ini, infeksi biasanya sudah berlangsung lama
tanpa diobati.

2. Penyakit tiroid

Tumor colli yang berada pada bagian depan leher biasanya berasal dari
kelenjar tiroid. Salah satu penyebab yang umum adalah gondok. Pada penyakit
ini, kelenjar gondok mengalami pembesaran dan biasanya disertai dengan
kadar hormon tiroid yang tidak normal, bisa rendah (hipotiroidisme) maupun
tinggi (hipertiroidisme).

Selain gondok, penyakit tiroid lainnya yang dapat memicu tumor colli bisa
berupa nodul tiroid dan kanker tiroid.

3. Kanker

Tidak hanya kanker tiroid, tumor colli juga bisa disebabkan oleh kanker lain.
Beberapa jenis kanker yang bisa menimbulkan gejala benjolan pada leher
adalah limfoma hodgkin dan limfoma non-hodgkin. Kedua kanker ini
menyerang kelenjar getah bening dan bisa menyebabkan benjolan di leher
yang biasanya tidak nyeri.

Selain limfoma, kanker lain yang bisa menyebabkan tumor colli antara
lain leukemia, melanoma, dan kanker kulit yang terjadi di bagian leher.

4. Penyakit Kongenital

Beberapa tumor colli disebabkan oleh kondisi yang sudah ada sejak lahir,
misalnya fibromatosis colli dan tortikolis. Fibromatosis colli merupakan
benjolan pada otot leher bayi. Tumor ini tidak diketahui penyebabnya, namun
diduga terjadi karena cedera saat proses kelahiran. Bila tidak diobati,
fibromatosis colli dapat memicu tortikolis.

Kista branchialis merupakan kelainan fisik yang disebabkan oleh gangguan

saat perkembangan janin. Kelainan ini menyebabkan munculnya benjolan
berisi air pada leher anak. Kista branchialis sebenarnya tidak berbahaya.
Namun, bila terjadi infeksi, kista ini harus segera ditangani.

Penyebab lain yang dapat memicu tumor colli atau benjolan leher
adalah lipoma, cedera, reaksi alergi obat-obatan maupun makanan, serta
adanya batu kelenjar ludah (sialolithiasis).

F. ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur ( kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan , alamat,pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register dan diagnosa medis.
2. Persiapan penunjang
Meliputi laboratorium, GDS, urine.
3. Pemeriksaan fisik
1) Sistem Integumen :
 a. Perhatikan : nyeri, bengkak, flebitis, ulkus
b. Inspeksi kemerahan & gatal, eritema
c. Perhatikan pigmentasi kulit4) Kondisi gusi, gigi, mukosa & lidah
2) Sistem Gastrointestinalis
a. Kaji frekwensi, mulai, durasi, berat ringannya mual & muntah setelah
pemberian kemotherapi
b. Observasi perubahan keseimbangan cairan & elektrolit
c. Kaji diare & konstipasi
d. Kaji anoreksia
e. Kaji : jaundice, nyeri abdomen kuadran atas kanan
3) Sistem Hematopoetik
a. Kaji Netropenia
- Kaji tanda infeksi
- Auskultasi paru
- Perhatikan batuk produktif dan napas dispnoe
- Kaji suhu
b. Kaji trombositopenia : <50.000/m3 – menengah, <20.000/m3
c. Kaji anemia
- Warna kulit, capilarry refil time
- Dispnoe, lemah, palpitasi, vertigo
4) Sistem Respiratorik & Kardiovaskular
a. Kaji terhadap fibrosis paru yang ditandai : Dispnoe, kering, batuk
nonproduktif  – terutama bleomisin
b. Kaji tanda CHF
c. Lakukan pemeriksaan EKG
5) Sistem Neuromuskular
a. Perhatikan adanya perubahan aktifitas motorik 
b. Perhatikan adanya parestesia
c. Evaluasi refleks
d. Kaji ataksia, lemah, menyeret kaki
e. Kaji gangguan pendengaran
 f. Diskusikan ADL
6) Sistem genitourinari
a. Kaji frekwensi BAK
b. Perhatikan bau, warna, kekeruhan urine
c. Kaji : hematuria, oliguria, anuria
d. Monitor BUN, kreatinin

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut/Kronis berhubungan dengan agen cedera fisik
Tujuan: klien dapat mengontorl nyerinya
Intervensi:
1) Kaji karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lama dan penyebarannya
Rasional: Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar atau
sensivitas pada suara – suara bising dan meningkatkan
istirahat/relaksasi.
2) Berikan lingkungan yang tenang sesuai indikasi
Rasional: Membantu menurunkan nyeri akibat penekanan saat
duduk.
3) Berikan bantalan flotasi di bawah leher pada saat berbaring
Rasional: Meningkatkan vasokontriksi, penumpukan resepsi sensori
yang selanjutnya akan menurunkan nyeri di lokasi yang paling
dirasakan.
4) Berikan kompres hangat pada lokasi nyeri
Rasional: Menghilangkan rasa sakit dan nyeri dengan merelakskan
area nyeri
5) Berikan rendaman duduk tiga atau empat kali sehari
Rasional:
6) Berikan posisi yang nyaman pada klien sesuai indikasi
Rasional: Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri.
7) Berikan analgetik, sep erti asetaminofen
 Rasional: Mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri yang
berat serta meningkatkan kenyamanan dan istirahat
2. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh
Tujuan : klien tidak mengalami gejala-gejala infeksi
Intervensi :
1) Pantau suhu dengan teliti
Rasional : untuk mendeteksi kemungkinan infeksi
2) Tempatkan anak dalam ruangan khusus
Rasional : untuk meminimalkan terpaparnya anak dari sumber infeksi
3) Anjurkan semua pengunjung dan staff rumah sakit untuk melaksanakan
teknik mencuci tangan dengan baik
Rasional : untuk meminimalkan pajanan pada organisme infektif
4) Gunakan teknik aseptik yang cermat untuk semua prosedur invasif
Rasional : untuk mencegah kontaminasi silang/menurunkan resiko infeksi
5) Evaluasi keadaan anak terhadap tempat-tempat munculnya infeksi seperti
tempat penusukan jarum, ulserasi mukosa, dan masalah gigi
Rasional : untuk intervensi dini penanganan infeksi
6) Inspeksi membran mukosa mulut. Bersihkan mulut dengan baik 
Rasional : rongga mulut adalah medium yang baik untuk pertumbuhan
organisme
7) Berikan periode istirahat tanpa gangguan
Rasional : menambah energi untuk penyembuhan dan regener
8) Berikan diet lengkap nutrisi sesuai usia
Rasional : untuk mendukung pertahanan alami tubuh
9) Berikan antibiotik sesuai ketentuan
Rasional : diberikan sebagai profilaktik atau mengobati infeksi khusus
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia
Tujuan : terjadi peningkatan toleransi aktifitas
Intervensi :
1) Evaluasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk
berpartisipasi dala aktifitassehari-hari
 Rasional : menentukan derajat dan efek ketidakmampuan
2) Berikan lingkungan tenang dan perlu istirahat tanpa gangguan
Rasional: menghemat energi untuk aktifitas dan regenerasi seluler atau
penyambungan jaringan
3) Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktifitas yang diinginkan atau
dibutuhkan
Rasional : mengidentifikasi kebutuhan individual dan membantu pemilihan
intervensi
4) Berikan bantuan dalam aktifitas sehari-hari dan ambulasi
Rasional : memaksimalkan sediaan energi untuk tugas perawat
4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah
Tujuan :
- Tidak terjadi kekurangan volume cairan
- Pasien tidak mengalami mual dan muntah
Intervensi :
1) Berikan antiemetik awal sebelum dimulainya kemoterapi
Rasional : untuk mencegah mual dan muntah
2) Berikan antiemetik secara teratur pada waktu dan program kemoterapi
Rasional : untuk mencegah episode berulang
3) Kaji respon anak terhadap anti emetik
Rasional : karena tidak ada obat antiemetik yang secara umum berhasil
4) Hindari memberikan makanan yang beraroma menyengat
Rasional : bau yang menyengat dapat menimbulkan mual dan muntah
5) Anjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering
Rasional : karena jumlah kecil biasanya ditoleransi dengan baik
6) Berikan cairan intravena sesuai ketentuan
Rasional : untuk mempertahankan hidrasi
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
anoreksia, malaise,mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau
stomatitis
Tujuan : pasien mendapat nutrisi yang adekuat
 Intervensi :
1) Dorong orang tua untuk tetap rileks pada saat anak makan
Rasional : jelaskan bahwa hilangnya nafsu makan adalah akibat langsung
dari mual dan muntahserta kemoterapi
2) Izinkan anak memakan semua makanan yang dapat ditoleransi, rencanakan
untuk memperbaikikualitas gizi pada saat selera makan anak meningkat
Rasional : untuk mempertahankan nutrisi yang optimal
3) Berikan makanan yang disertai suplemen nutrisi gizi, seperti susu bubuk
atau suplemen yangdijual bebas
Rasional : untuk memaksimalkan kualitas intake nutrisi
4) Izinkan anak untuk terlibat dalam persiapan dan pemilihan makanan
Rasional : untuk mendorong agar anak mau makan
5) Dorong masukan nutrisi dengan jumlah sedikit tapi sering
Rasional : karena jumlah yang kecil biasanya ditoleransi dengan baik
6) Dorong pasien untuk makan diet tinggi kalori kaya nutrient
Rasional : kebutuhan jaringan metabolik ditingkatkan begitu juga cairan
untuk menghilangkanproduk sisa suplemen dapat memainkan peranan
penting dalam mempertahankan masukan kaloridan protein yang adekuat
7) Timbang BB, ukur TB dan ketebalan lipatan kulit trisep
Rasional : membantu dalam mengidentifikasi malnutrisi protein kalori,
khususnya bila BB danpengukuran antropometri kurang dari normal
6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agens kemoterapi,
radioterapi,imobilitas
Tujuan : pasien mempertahankan integritas kulit
Intervensi :
1) Berikan perawatan kulit yang cemat, terutama di dalam mulut dan daerah
perianal
Rasional : karena area ini cenderung mengalami ulserasi
2) Ubah posisi dengan sering
Rasional : untuk merangsang sirkulasi dan mencegah tekanan pada kulit
3) Mandikan dengan air hangat dan sabun ringan
 Rasional : mempertahankan kebersihan tanpa mengiritasi kulit
4) Kaji kulit yang kering terhadap efek samping terapi kanker
Rasional : efek kemerahan atau kulit kering dan pruritus, ulserasi dapat
terjadi dalam area radiasipada beberapa agen kemoterapi
5) Anjurkan pasien untuk tidak menggaruk dan menepuk kulit yang kering
6) Rasional : membantu mencegah friksi atau trauma kulit
Dorong masukan kalori protein yang adekuatRasional : untuk mencegah
keseimbangan nitrogen yang negative
7) Pilih pakaian yang longgar dan lembut diatas area yang teradiasi
Rasional : untuk meminimalkan iritasi tambahan
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S

I. PENGKAJIAN
Tgl. Pengkajian : 22 Maret 2021 No. Register : -
Jam pengkajian : 19.00 WIB Tgl. MRS : 19 Maret 2021
Ruang/kelas : Edelweis/II
a. Identitas
Identitas Pasien
Nama : Ny.S
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Gol. Darah :-
Alamat : Dusun Bagongan, Magelang

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.Y
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Gol. Darah :-
Alamat : Dusun Bagongan, Magelang
b. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri di bagian dasar tenggorokan pusing,
dan lemas
c. Riwayat kesehatan
1. Riwayat penyakit sekarang
 Pasien masuk RS TK II dr. Soedjono Magelang pada
tanggal 19 Maret 2021 pasien mengatakan nyeri dibagian
dasar tenggorokan, pusing, dan lemas
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien menggatakan tidak pernah memiliki riwayat
penyakit parah sebelumnya
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita
penyakit seperti ini.
d. Pola aktiivitas sehari-hari
1. Pola nutrisi
a. Makan
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3 kali sehari
dengan porsi 1 piring habis.
Saat sakit : pasien mengatakan makan 4-5 sendok kali
sehari porsi makan dari RS.
b. Minum
Sebelum sakit : pasien mengatakan minum 7-8 gelas
perhari.
Saat sakit : pasien mengatakan minum 7-8 gelas
perhari.
2. Pola eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB lancar 1 hari
2-3 kali sehari.
Saat sakit : pasien mengatakan BAB belum sejak
dirawat di RS.
b. BAK
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAK 3 kali sehari
Saat sakit : pasien mengatakan BAK 3-5 kali sehari
3. Pola aktvitas dan latihan
 Sebelum sakit : pasien mengatakan aktivitas tidak dibantu
oleh keluarganya
Saat sakit : pasien mengatakan aktivitas dibantu oleh
keluarganya
4. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur nyenyak 6 jam
perhari
Saat sakit : pasien mengatakan tidak nyenyak saat tidur
karena nyeri dibagian depan leher, lemas dan pusing
5. Pola persepsi sensori dan kognitif
Sebelum sakit : pasien mengatakan kemampuan sensasi
normal dan dapat mengingat orang-orang
Saat sakit : pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam
mengingat orang-orang
6. Pola peran dan hubungan
Sebelum sakit : pasien mengatakan hubungan dengan
keluarga dan orang-orang baik
Saat sakit : pasien mengatakan hubungan dengan
keluarganya baik
7. Pola toleransi – koping stress
Sebelum sakit : pasien mengatakan saat ada masalah
langsung diceritakan kepada keluarganya
Saat sakit : pasien mengatakan saat ada masalah
menceritakan kepada keluarganya
8. Pola nilai dan keyakinan
Sebelum sakit : pasien mengatakan sholat 5 waktu kadang
dirumah kadang di masjid
Saat sakit : pasien mengatakan sholat 5 waktu diatas tempat
tidur kadang masih dibantu oleh keluarganya
e. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum pasien : lemah
2. Pemeriksaan TTV
Tekanan darah : 128/85 mmHg
Nadi : 102 kpm
Suhu : 36ºC
Pernafasan : 20 kpm
3. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Mata : mata simetris tidak ada gangguan dalam
penglihatan
b. Hidung : tidak ada polip
c. Mulut : mulut kering
d. Telinga : tidak terdapat serumen
4. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala dan leher simetris, terdapat pembesaran di bagian
colli
5. Pemeriksaan thorak/dada
a. Paru-paru
Inspeksi : simetris , tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi ronkhi (-)
6. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan
Auskultasi : terdengar bising usus
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
7. Pemeriksaan genetalia dan rektal
Pasien berjenis kelamin perempuan
8. Pemeriksaan ekstermitas / muskuloskeletal
Normal
9. Pemeriksaan kulit / integument
Warna kulit pasien dominan coklat sawo
 f. Terapi
1. Rontgen/USG/BNO
2. Laboraturium
3. Obat-obatan
• Cefixime 200 MG
• Paracetamol 500 TB
• Cefadroxyl 500 MG
• Asam mefenamat 500 MG
• Ceftriaxon INJ
• Ketorolac 30 MG INJ
4. Infus RL 20 tpm

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Agen pencedra fisik Nyeri akut (D.0077)
- Pasien mengatakan
nyeri, pusing dan
lemas
- P : benjolan
- Q : senut senut
- R : colli
- S : skala 3
- T : hilang timbul
DO:
- Tekanan darah :
128/85 mmHg
- Nadi : 102 kpm
- Suhu : 36ºC
- Pernafasan : 20 kpm
DS: Luka pasca operasi Resiko infeksi (D.0142)
-
DO:
-Tampak kemerahan pada
luka pasca operasi

DIAGNOSA

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (D.0077)

2. Resiko infeksi b.d luka pasca operasi (D.0142)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/tgl No.DX Tujuan dan Intervensi Ttd

criteria hasil
Senin , 1 Setelah dilakukan Observasi Vinka
22 tindakan - Identifikasi
Maret keperawatan lokasi,
2021 selama 2x24 jam karakteristi
diharapkan k, durasi,
tingkat nyeri frekuensi,
menurun dengan kualitas,
hasil : intensitas
- Keluhan nyeri
nyeri dari - Identifikasi
skala 3 skala nyeri
(sedang) - Identifikasi
ke skala 5 respons
(menurun) nyeri non
- Frekuensi verbal
nadi dari Terapeutik
skala 2 - Berikan
(cukup teknik non
memburuk farmakologi
) ke skala s untuk
4 (cukup mengurangi
membaik) rasa nyeri
- Kontrol
lingkungan
yang
memperber
at rasa nyeri
- Fasilitasi
istirahat dan
tidur
Edukasi
- Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu
nyeri
- Anjurkan
menggunak
analgetik
secara tepat
- Anjurkan
teknik
nonfarmako
logis untuk
mengurangi
nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi
 pemberian
analgetik,
jika perlu

Selasa, 2 Setelah dilakukan Observasi Vinka

23 tindakan - Monitor
Maret keperawatan tanda dan
2021 selama 2x24 jam gejala
diharapkan infeksi
tingkat infeksi lokal dan
menurun dengan sistemik
hasil : Terapeutik
- Kemeraha - Batasi
n dari jumlah
skala 2 pengunjung
(cukup - Ajarkan
meningkat cuci tangan
) ke skala sebelum
4 (cukup dan sesudah
menurun) kontak
- Nyeri dari dengan
skala 2 pasien dan
(cukup lingkungan
meningkat pasien
) ke skala Edukasi
3 (sedang) - Jelaskan
tanda dan
gejala
infeksi
- Ajarkan
 cara
memeriksa
kondisi luka
atau luka
operasi
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
imunisasi,
jika perlu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No.DX IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

Senin, 22 1 Memonitor tanda- S : Pasien Vinka
Maret tanda vital mengatakan mau
2021 19.00 dimonitor
wib keadaannya
P : benjolan
Q : senut senut
R : colli
S : skala 3
T : hilang timbul
- Tekanan
darah : 128/85
mmHg
- Nadi : 102
kpm
- Suhu : 36ºC
- Pernafasan :
20 kpm
O : Pasien tampak
 senang hati dan mau
dimonitor
Selasa, 23 2 Menjelaskan tanda S : Pasien Vinka
Maret dan gejala infeksi mengatakan belum
2021 mengetahui tanda dan
13.25 wib gejala
O : pasien tanpak
senang dan bersedia

EVALUASI
No Hari/tanggal Diagnosa Evaluasi Ttd
kep.
1. Senin, 22 1 S : Pasien mengatakan sudah Vinka
Maret 2021 tidak nyeri
O : Klien tampak lebih rileks
A : Masalah nyeri akut
berhubungan dengan agen
pencedera fisik
P : Intervensi di hentikan
(teratasi)

Selasa, 23 2 S : Pasien sudah mengetahui Vinka

Maret 2021 tanda dan gejala infeksi
O : Klien sudah mengetahui
A : Masalah infeksi berhubungan
dengan luka pasca operasi
P : Intervensi di hentikan
(teratasi)

DAFTAR PUSTAKA

Dongoes, Marilynn E,1999, Rencana asuhan Keperawatan, EGC: jakarta

Long, B, C, 2000, Perawatan Medikal bedah edisi VII, Yayasan Alumni
Pendidikan Keperawatan Pelajaran: Bandung
Long, B, C, 2000, Perawatan Medikal bedah edisi VII. Yayasan. Bandung.
Alumni Pendidikan Keperawatan Pelajaran
Mansjoer, A, 2000, Kapita Selekta Kedokteran Edisi III jilid II. Jakarta. Media
Aesculapius.
Smeltzer, 2001, Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddath. Jakarta. EGC
Wikinson.Judith M & Ahern.Nancy R.2014. Buku Saku Diagnosis Keperawatan
NANDA,NIC,NOC. Edisi 9. Jakarta. EGC
PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria

Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

PPNI. 2018. Standar Intervemsi Keperawatan : Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.