UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jl. Karimata No.49 Jember Telp.(0331) 336728 Fax. 337957
Homepage : http://unmuhjember.ac.id
E-mail : kantorpusat@unmuhjember.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rama Hadi Jaya

NIM : 1811011016
Program Studi : S1 Keperawatan
Fakultas : Ilmu Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa proposal usulan PKM-K saya dengan

judul “Sandal Diabetes Dengan Ekstrak Daun Bidara” yang diusulkan untuk
tahun anggaran 2020 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Mengetahui, Jember, ... Desember 2020

Dosen Pendamping, Yang Menyatakan,

Ns. Yeni Suryaningsih.M.Kep Rama Hadi Jaya

NIP. 0711037995 NIM. 1811011016
Mengetahui,
Wakil Dekan/ Ketua Program Studi

Sasmiyanto S.Kep.Ners.,M.Kes
NIP: 1979041610305358