Nama : SUPARDI
Tempat/Tgl Lahir : Kota Cane, 10-06-1973
NIK : 1271121006730008
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Marelan IX Lk. 03
Menyatakan dengan sebenarnya. Bahwa saya benar-benar tidak mampu (Keluarga Miskin) dan
tidak mampu untuk membiayai Kuliah.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaaan dari pihak
manapun.
( SUPARDI )