29

FORMAT PENILAIAN UJIAN PKK

NAMA MAHASISWA : .................................................

NIM : .................................................

TEMPAT UJIAN : ....................................................

HARI / TANGGAL UJIAN :......................................................

NAMA PENGUJI : ....................................................

TANDA TANGAN PENGUJI ; ..................................................

A. KESIAPAN (10%)

DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK
1 Mampu menjawab materi pertanyaan sesuai isi Laporan Pendahuluan
2 Jawaban memberi arah pelaksanaan Asuhan Keperawatan
3 Tersusun Laporan Pendahuluan sesuai undian kasus

Nilai : Jumlah Ya X 100 % =..........

B. KOMPETENSI(70 %)

DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK
A. KOMUNIKASI
a Pra Interaksi
1. Mengucap salam
2. Mengulang kontrak
3. Menjelaskan tujuan dilakukan tindakan
4. Menjelaskan prosedur & pengenalan alat
b Interakasi / Fase Kerja
5. Melaksanakan komunikasi terapeutik ssselama kontak dg klien
6. Bersikap tenang
7. Komunikasi jelas & mudah dipahami
c Terminasi
8. Menanyakan respon klien
9. Mengakhiri kontrak
10. Berpamitan dan mengucapkan salam
B MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN
a Pengkajian
11. Menggunakan teknik---teknik pengkajian yang sesuai
12. Menuliskan riwayat keperawatan sesuai kasus
13. Tempat pengkajian pola fungsional sesuai kasus
14. Terdapat TTV dan KU
15. Terdapat data fokus sesuai kasus
16. Kelengkapan data fokus
 b Diagnosa Keperawatan
17. Perumusan Diagnosa Keperawatan sesuai masalah klien
18. Prioritas Diagnosa Keperawatan sesuai
19. Kesesuaian Diagnosa Keperawatan dengan data pada kasus
20. Memberi arah intervensi keperawatan
c Perencanaan
21. Penulisan tujuan sesuai kaidah SMART
22. Penul isan intervensi sesuai prioritas
23. Menggunakan kalimat perintah
24. Dapat dilaksanakan
d Pelaksanaan
25. Sesuai rencana tindakan & kewenangan perawat
26. Pelaksanakan prosedur sistimatis
27. Menggunakan kalimat kerja operasional
28. Pelaksanakan tindakan sesuai daftar tilik
29. Persiapan alat dan bahan sesuai kebutuhan
c Evaluasi
30. Mencatat respon klien
31. Membuat catatan perkembangan
32. Keberhasilan [pencapaian tujuan
d MELAKSANAN TINDAKAN DENGAN AMAN DAN NYAMAN
33. Melaksanakan Tindakan Keperawatan yang menjamin
Keselamatan klien
34. Melaksanakan Tindakan Keperawatan yang menjamin
Keamanan klien
35. Melaksanakan Tindakan Keperawatan yang menjamin
Kenyamanan klien
36. Melaksanakan Tindakan Keperawatan yang menjamin
Keselamatan ,keamanan,kenyamananm Perawat
37. Melaksanan Tindakan Keperawatan yang menjamin
Kenyamanan lingkungan.
c Evaluasi
38. Mencatat respon klien
39. Mencatat respon klien
40. Keberhasilan / Pencapaian tujuan
MELAKSANAN TINDAKAN DENGAN AMAN DAN NYAMAN
41. Melaksanakan Tindakan Keperawatan yang menjamin Keselamatan
klien
42. Melaksanakan Tindakan Keperawatan yang menjamin
Keamanan klien
43. Melaksanakan Tindakan Keperawatan yang menjamin
Kenyamanan klien
44. Melaksanakan Tindakan Keperawatan yang menjamin
Keselamatan ,keamanan,kenyamananm Perawat
45. Melaksanan Tindakan Keperawatan yang menjamin
Kenyamanan lingkungan.
ETIS dan Profesional
46. Tindakan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat
(mandiri & atau kolaborasi)
47. Menjaga privasi klien
48. Melaksanakan tindakan setelah mendapat ijin dan persetujuan
dari klien & keluarga
49. Menuliskan waktu, nama dan tanda tangan

30
 31

KEMAMPUAN BERFIKIR ETIS

50. Mengambil keputusan dengan tepat
51. Kreatif dan mampu memodifikasi pelaksanaan tindakan
52. Mengevaluasi respon klien sesuai tindakan yang telah
dilaksanakan dengan benar
53. Merumuskan rencana tindak lanjut pada masalah yang belum
teratasi.

Nilai = Jumlah Ya x 100 % = ........

45
C. RESPONSI (20%)
DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK
1. Mampu menjawab dan berargumentasi dengan benar
2. Menggunakan landasan teori
3. Efektifitas waktu dalam menjawab
4. Bersikap santun

Nilai = Jumlah Ya x 100 % = ........

4
DAFTAR REKAPITULASI NILAI

NO ITEM BOBOT NILAI JUMLAH

1 A 10%
2 B 70%
3 C 20%
JUMLAH NILAI TOTAL

Pekalongan, ………………………………….2020
Pembimbing

_____________
Nip : 19…………………………..........