FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN CAP PALU/BU00690817

KODE VIRTUAL ACCOUNT 8888890000690817
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN BNI
TANGGAl REGISTRASI PENCETAKAN KIS BADAN USAHA
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

HUBKEL

NOMOR KARTU 1=P

No BPJS Nama Lengkap 2=S No KK NIK/KITAS/KITAP NOMOR HP KARYAWAN
KESEHATAN 3=I
4=A
5=T
1 2 3 4 5 6 7
1 0002940714044 YENNI 1 1471111702090012 1471114910840021 081365460046
2 0002940714898 FORTINO IVEN KHO 4 1471111702090012 1471111707090001 '081365460046
3 0002940715372 PETER KHO 4 1471111702090012 1471111809100002 '081365460046
4 0002941234413 JOE HAI GOAN 1 1471112311090020 1471111405580002 081365460046
5 0002941235302 SO HIOK ALIAS RITAWASTI 3 1471112311090020 1471114807610002 081365460046
USAHA

KETERANGAN

8
BELUM MENERIMA KARTU KIS
BELUM MENERIMA KARTU KIS
BELUM MENERIMA KARTU KIS
BELUM MENERIMA KARTU KIS
BELUM MENERIMA KARTU KIS

Pekanbaru,,,,,,,,, 23 OKTOBER 2020

GANDA BUDIONO
(NAMA HRD)