Anda di halaman 1dari 4

JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT :
TANGGAl REGISTRASI :

PISAT
No Kartu BPJS 1= Peserta, Gapok + Tunjangan
No KESEHATAN (jika No KK (Kartu Keluarga) NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=Suami, 3=Istri, Tetap/Gaji Pensiunan
ada) 4=Anak,
5=Tambahan
1 2 3 4 5 6 7
1 6301031907190001 6301032911940004 M. Syahid Fakhridani 2
2 6301031907190001 6301036104950004 Annisa Ulfa 1 Rp. 2.000.000,-
3 6301031907190001 6301036409190003 Ashalina Yumna Azzahra 4-
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT :
TANGGAl REGISTRASI :

No Kartu BPJS
No KESEHATAN (jika No KK (Kartu Keluarga) NIK/KITAS/KITAP
ada)

1 2 3 4
1 6301034703960001
PISAT
1= Peserta, Gapok + Tunjangan
Nama Lengkap 2=Suami, 3=Istri, Tetap/Gaji Pensiunan
4=Anak,
5=Tambahan
5 6 7
Dewi Noor Permatasari 1 Rp.2.100.000

Anda mungkin juga menyukai