CHECKLIST UNTUK PENGAWASAN

LINGKUNGAN KERJA DAN BAHAN KIMIA BERBAHAYA DI TEMPAT

KERJA

Nama Perusahaan :
Lokasi/alamat :
Ruang/Bagian :
Pemerikasaan : Penerangan, Kebersihaan dan Kesehatan
Item yang diperiksa/Diamati :

N ITEM YANG DI PERIKSA/DIAMATI YA TIDAK KETERANGAN

o
A PENERANGAN 1. UU No. 01 Tahun
1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal
8,16,17,18 dan 19
1 Pencahayaan merata 1. UU No. 01 Tahun
1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018
2 Pencahayaan tidak menimbulkan 1. UU No. 01 Tahun
panas yang berlebihan 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018
3 Pencahayaan tidak menimbulkan 1. UU No. 01 Tahun
bayangan kontras 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018
4 Pencahayaan tidak menyilaukan 1. UU No. 01 Tahun
1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018
5 Pencahayaan tidak berdip-kedip 1. UU No. 01 Tahun
1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018
6 Pencahayaan tidak menimbulkan 1. UU No. 01 Tahun
asap 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 18
ayat 2
7 Telah dilakukan dengan Lux Meter 1. UU No. 01 Tahun
(secara berkala/periodik) 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 16
ayat 1, 3 dan 4
8 Dari hasil pengukuran oleh 1. UU No. 01 Tahun
1970
2. Permenaker no 05
 tahun 2018 pasal 16
ayat 1, 3 dan 4
9 Intesintas pencahayaan cukup 1. UU No. 01 Tahun
1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 17
ayat 2, pasal 18 ayat
1
10 Meliki alat penerangan darurat 1. UU No. 01 Tahun
(disetiap tempat kerja pada waktu 1970
malam hari) 2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 19
ayat 1,2 dan 3

B CUBIC SPACE DAN RUANG 1. UU No. 01 Tahun

GERAK PEKERJA DI 1970
RUANG/BAGIAN 2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 23
1 Gerak ruangan kerja cukup 1. UU No. 01 Tahun
(per 1 orang pekerja 2m) 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 23
dan 28 ayat 2
2 Ruang gerak tiap pekerja cukup 1. UU No. 01 Tahun
(sebaiknya paling sedikit10m3) 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 23
3 Alat dan bahan tersusun rapi dan 1. UU No. 01 Tahun
tertib 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 23
ayat 4 point C
C PEMENUHAN SYARAT
KEBERSIHAN DAN KESEHATAN
TEMPAT KERJA
1 Ruang istirahat bagi pekerja wanita 1. UU No. 01 Tahun
1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 36
2 Ruang ganti pakaian dan loker 1. UU No. 01 Tahun
1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 36
ayat 3 dan 4
3 Toilet bagi pekerja wanita dan 1. UU No. 01 Tahun
persediaan air bersih 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 33
ayat 2 dan pasal 38
4 Penamapungan sampah tidak 1. UU No. 01 Tahun
 menggangu pekerja 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 37
ayat 1 dan 2
5 Penampungan limbah cair tidak 1. UU No. 01 Tahun
menggangu pekerja 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018
6 Secara umum bangunan perusahaan 1. UU No. 01 Tahun
bersih 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 26
ayat 1 dan 2
7 Selokan di halaman perusahaan 1. UU No. 01 Tahun
sudah ditutup dan aman 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 27
ayat 2
8 Kebersihan ruangan tempat kerja 1. UU No. 01 Tahun
1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 26
9 Jumlah kakus 1. UU No. 01 Tahun
(terpisah antara laki-laki dan 1970
perempuan) 2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 34
ayat 3
10 Ukuran Kakus 1. UU No. 01 Tahun
( min tinggi dinding 1,5 m) 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 35
ayat 1
11 Kebersihan Kakus 1. UU No. 01 Tahun
(mempunyai petugas kebersihan) 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 34
ayat 1
 CHECKLIST UNTUK PENGAWASAN
LINGKUNGAN KERJA DAN BAHAN KIMIA BERBAHAYA DI TEMPAT
KERJA

Nama Perusahaan :
Lokasi/alamat :
Ruang/Bagian :
Pemerikasaan : Faktor Fisika
Item yang diperiksa/Diamati :

N ITEM YANG DI PERIKSA/DIAMATI YA TIDAK KETERANGAN

o
A IKLIM KERJA/TEKANAN PANAS 1. UU No. 01 Tahun
1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 9
1 Sumber panas 1. UU No. 01 Tahun
1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 1
ayat 17
2 ISBB dari hasil pengukuran °C 1. UU No. 01 Tahun
1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 1
ayat 17
3 Pengukuran ISBB dilakukan oleh 1. UU No. 01 Tahun
1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 45
ayat 1
4 Tangal pengukuran terakhir ISBB 1. UU No. 01 Tahun
1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 lampiran
(1)
5 Jumlah jam pemajanan per hari jam 1. UU No. 01 Tahun
1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 lampiran
(B)
6 Beban kerja pekerja 1. UU No. 01 Tahun
(Ringan/Sedang/Berat) 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 lampiran
(1)
7 Metode pengendalian yang telah 1. UU No. 01 Tahun
dilakukan 1970
2. Permenaker no 05
 tahun 2018 pasal 7
ayat 3

B KEBISINGAN 1. UU No. 01 Tahun

1970 pasal 3
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 1
ayat 22
3. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal
Pasal 10

1 Sumber kebisingan 1. Permenaker no 05

tahun 2018 pasal
Pasal 10

2 Intesintas (pemaparan) hasil dBA 1. UU No. 01 Tahun

pengukuran 1970 pasal 3
2. Permenaker no 05
tahun 2018 lampiran
(B)

3 Pengukuran dilaksanakan oleh 1. UU No. 01 Tahun

(dilaksanakan oleh hiperkes) 1970 pasal 3
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 45

4 Tanggal pengukuran terakhir 1. UU No. 01 Tahun

( dilaksanakan per 1 1970 pasal 3
Tahun ) 2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 62
ayat 1

5 Jumlah jam pemajanan per hari 1. UU No. 01 Tahun

1970 pasal 3
2. Permenaker no 05
tahun 2018 lampiran
(B)

6 Metode pengendalian yang telah 1. UU No. 01 Tahun

dilakukan 1970 pasal 3
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 10
ayat 4

C RADIASI SINAR ULTRA VIOLET 1. UU No. 01 Tahun

1970 pasal 3
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 13
1 Sumber sinar radiasi 1. UU No. 01 Tahun
1970 pasal 3
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 13
ayat 2

2 Hasil pengukuran radiasi sinar UV 1. Permenaker no 05

yang memajan mW/Cm2 tahun 2018 lampiran
(G)

3 Pengukuran dilaksanakan oleh 1. UU No. 01 Tahun

1970 pasal 3
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 45

4 Tanggal pengukuran terakhir 1. UU No. 01 Tahun

1970 pasal 3
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 62
ayat 1

5 Jumlah jam pemajanan perhari 1. UU No. 01 Tahun

1970 pasal 3
2. Permenaker no 05
tahun 2018 lampiran
(G)

6 Metode pengendalian yang telah 3. UU No. 01 Tahun

dilakukan 1970
4. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 13
ayat 4

D GETARAN PADA 1. UU No. 01 Tahun

TANGAN/LENGAN PEKRJA 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 11

Sumber getaran 1. UU No. 01 Tahun

1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 11
ayat 2

Hasil pengukuran getaran yang 1. UU No. 01 Tahun

memajan m/det2 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 lampiran
 C
Pengukuran dilaksanakan oleh 1. UU No. 01 Tahun
1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 45

Tanggal pengukuran terakhir 1. UU No. 01 Tahun

1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 62
ayat 1

Jumlah jam pemajanan terakhir 1. UU No. 01 Tahun

1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 lampiran
C

Metode pengendalian yang telah 1. Permenaker no 05

dilakukan tahun 2018 pasal 11
ayat 4

CHECKLIST UNTUK PENGAWASAN

LINGKUNGAN KERJA DAN BAHAN KIMIA BERBAHAYA DI TEMPAT
KERJA

Nama Perusahaan :
Lokasi/alamat :
Ruang/Bagian :
Pemerikasaan : Faktor Kimia Di Udara Lingkungan Kerja
Item yang diperiksa/Diamati :

N ITEM YANG DI PERIKSA/DIAMATI Hasil KETERANGAN

o
A DEBU DI UADARA LINGKUNGAN 1. UU No. 01 Tahun
KERJA 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 1
1 Jenis debu 1. UU No. 01 Tahun
1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018

2 Kadar debu 1. UU No. 01 Tahun

1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 40
ayat 3
3 Pengukuran dilaksanakan oleh 1. UU No. 01 Tahun
1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 56
ayat b

4 Kadar debu yang diperkenankan 1. UU No. 01 Tahun

1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 69

5 Metode pengendalian yang telah 1. UU No. 01 Tahun

dilakukan 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 20
ayat 5

B GAS BERBAHAYA DI UDARA 1. UU No. 01 Tahun

LINGKUNGAN KERJA 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 5
1 Jenis gas berbahaya 1. UU No. 01 Tahun
1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 5
ayat 2
2 Kadar gas berbahaya menurut hasil 1. UU No. 01 Tahun
pengukuran 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 5
3 Pengukuran dilaksanakan oleh 1. UU No. 01 Tahun
1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 54
ayat 1 huruf e
4 Tanggal pengukuran terakhir 1. UU No. 01 Tahun
1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 20
5 Kadar gas berbahaya yang di 1. UU No. 01 Tahun
perkenankan 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 lampiran
3
6 Metode pengendalian yang telah 1. UU No. 01 Tahun
dilakukan 1970
2. Permenaker no 05
tahun 2018 pasal 20
 CHECKLIST UNTUK ERGONOMI
LINGKUNGAN KERJA DAN BAHAN KIMIA BERBAHAYA DI TEMPAT
KERJA

Nama Perusahaan :
Lokasi/alamat :
Ruang/Bagian :
Pemerikasaan : Faktor Ergonomi Lingkungan Kerja
Item yang diperiksa/Diamati :

Permenaker no 5 tahun 2018

N ITEM YANG DI PERIKSA/DIAMATI Hasil KETERANGAN
o
A
B
C
D
E
F
 PEMERIKSAAN BAHAN KIMIA BERBAHAYA DI TEMPAT KERJA

Kepmenaker No. Kep. 187/MEN/1999

No ITEM YANG DIPERIKSA YA TIDAK KETERANGAN

1 Penyediaan Lembar Data Keselamatan Pasal 4 (1)

Bahan (LDKB) dan Label
2 Adanya penunjukan Ahli K3 Kimia dan Pasal 16 (1) huruf
Petugas K3 Kimia b
3 Jenis bahan kimia yang ada di tempat ...............................
kerja ...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
4 Nilai Ambang Kualitas (NAK) Pasal 14
a. Bahan Beracun (10 ton) a...................ton
b. Sangat Beracun (5 ton) b...................ton
c. Reaktif (50 ton) c...................ton
d. Mudah Meladak (10 ton) d...................ton
e. Oksidator (10 ton) e...................ton
f. Cairan Mudah Terbakar (200 ton) f...................ton
g. Sangat Mudah Terbakar (100 ton) g...................ton
h. Gas Mudah Terbakar (50 ton) h...................ton
5 Potensi bahaya kimia di tempat kerja Pasal 8 (1)
a. Besar a........... a.............
b. menengah b........... b.............
6 Mempunyai Ahli K3 Kimia (min. 1 org) Pasal 16 (1) huruf
b
7 Mempunyai dokumen pengendalian Pasal 19 (1)
potensi bahaya besar/ menengah
8 Melapor Setiap perubahan Pasal 17 (1) huruf
c
9 Melakukan pemeriksaan dan pengujian Pasal 16 (1) huruf
kimia minimal 6 bulan (Potensi bahaya e
Besar)
10 Melakukan pemeriksaan dan pengujian Pasal 16 (1) huruf
bhan kimia minimal 1 Tahun sekali g
(potensi bahaya menengah)
11 Melakukan pemeriksaan dan pengujian Pasal 16 (1) huruf
instalasi minimal 2 Tahun sekali (Potensi f
bahaya besar)
12 Melakukan pemeriksaan dan pengujian Pasal 17 (1) huruf
instalasi minimal 3 Tahun sekali (potensi e
bahaya menengah)
13 Melakukan pemeriksaan tenaga kerja Pasal 17 (1) huruf
minimal 1 Tahun sekali (potensi bahaya f
besar/menengah)
 PP No. 101 Tahun 2014 tentang Pengolahan Limbah Berbahaya dan Beracun (B3)
14 Pengolahan limbah B3 perusahaan
15 Jenis Limbah B3
a. sumber tidak spesifik a........... a............
b. sumber spesifik b........... b............
c. bahan kimia kadaluarsa, c........... c............
tumpahan, bekas kemasan,
buangan produk
16 Penanganan limbah B3
a. penyimpanan dalam gudang a........... a.............
b. pendauran ulang . b.............
b...........