Disusun Oleh :
Idha Kurniasih
H2A008025
Pembimbing :
dr. Zulfahmi Wahab, Sp.PD
1
III. STATUS PENDERITA
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. Ngatemi
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Mijen RT 1 RW 2 Mijen Semarang
Pekerjaan : tidak bekerja
Agama : Islam
Bangsal : Mawar
No RM : 191756
Tanggal Masuk : 5 Mei 2013
II. ANAMNESA
Anamnesis dilakukan di bangsal mawar tanggal 14 Mei 2013 pukul 14.00
secara autoanamnesis dan alloanamnesis
a. Keluhan Utama : Luka di telapak kaki kanan
b. Riwayat Penyakit Sekarang
± 1,5 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh timbul luka
di kaki kanannya. Awalnya luka hanya berupa lubang kecil di sela-
sela jari kelingking, lama- lama luka menjadi lebih besar, lebih dalam,
membengkak dan bernanah. Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada
luka. Pasien mengaku kaki tidak terkena barang tumpul maupun tajam
sebelumnya, sehari- hari pasien menggunakan kaos kaki. Pasien
mencoba mengobati lukanya dengan betadine tapi luka tidak kunjung
sembuh. Sebelumya pasien sering merasakan kesemutan pada kedua
kakinya.
± 10 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh perut terasa
mual, lemas, perut terasa perih dan terbakar terutama pada ulu
hati yang dirasakan sedikit membaik setelah makan. Pasien juga
merasakan badan terasa menggigil. Kurang lebih 10 tahun yang lalu
pasien mengeluh sering haus, sering merasa lapar dan sering
kencing, kemudian pasien juga mengeluh berat badannya terus
2
menurun, lalu pasien memeriksakan diri ke RSUD Tugurejo, dan
dikatakan bahwa pasien memiliki penyakit gula dan dianjurkan untuk
rutin meminum obat.
Saat masuk rumah sakit pasien memeriksakan diri di poli RSUD
Tugurejo, pasien mengeluh luka pada kaki tidak kunjung sembuh sejak
1,5 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan perut terasa sakit di ulu
hati, mual dan badan semakin lemas. Pasien hanya makan sedikit,
tidak muntah, BAB dan BAK tidak ada kelainan. Pasien mengaku
badan masih sering menggigil. Kemudian pasien disarankan oleh dokter
untuk rawat inap.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat dengan gejala yang sama sebelumnya : disangkal
- Riwayat Hipertensi : (+) sejak tahun 2008, berobat
rutin setiap bulan di RSUD Tugurejo
- Riwayat Diabetes Mellitus : (+) sejak tahun 2003, berobat
rutin setiap bulan di RSUD Tugurejo
- Riwayat Penyakit jantung : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat Penyakit maag : disangkal
- Riwayat luka sukar sembuh : disangkal
- Riwayat Alergi obat : disangkal
- Riwayat operasi : disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini
- Riwayat Hipertensi :disangkal.
- Riwayat Diabetes Mellitus :diakui, ibu pasien
- Riwayat Asma : disangkal
- Riwayat Penyakit jantung :disangkal
e. Riwayat kebiasaan :
- Riwayat merokok : disangkal
- Riwayat minum alkohol : disangkal
- Riwayat olahraga : disangkal
3
- Riwayat makan : sehari 3 (tiga) kali, konsumsi makanan manis
dan asin (+)
- Riwayat memakai sandal : diakui
- Riwayat menggunting kuku : 2 minggu sekali
g. Riwayat Gizi
Sebelum sakit, pasien makan tidak teratur tiga hingga empat kali sehari
dengan nasi, sayur, tahu, dan tempe, terkadang daging, telur dan ikan.
Jarang mengkonsumsi buah-buahan. Beberapa hari terakhir, sejak sakit
nafsu makan pasien menurun,makan dalam jumlah sedikit. Pasien
sering mengkonsumsi makanan asin dan manis, pasien belum menjaga
pola makannya.
III. ANAMNESIS SISTEM
Keluhan utama : luka di telapak kaki kanan
Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas
(-), leher kaku (-)
Mata : Penglihatan kabur (+), pandangan ganda (-),
pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).
Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),
keluar cairan (-), darah (-).
Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir
pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut
kering (-).
Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).
Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk
darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)
Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada
(-), berdebar-debar (-), keringat dingin (+)
4
Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (-), perut mules (-), diare (-),
nyeri ulu hati (+), nafsu makan menurun
(+), BB turun (+).
Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-)
Sistem genitourinaria : Sering kencing (+), nyeri saat kencing (-),
keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-),
sulit memulai kencing (-), warna kencing
kuning jernih, anyang-anyangan (-), berwarna
seperti teh (-).
Ekstremitas: Atas : Luka (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi
(-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritema
(-)
Bawah : Luka (+) di pedis dextra, gemetar (-), ujung
jari dingin (-), kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-),
bengkak (-) kedua kaki
Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (+),
mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (+), gatal (-), bercak
merah kehitaman di bagian dada, punggung,
tangan dan kaki (-)
5
D. Kepala : Mesocephal, distribusi rambut merata, tidak
mudah rontok
E. Mata : Conjunctiva Palpebra Anemis (+/+), Sclera
Ikterik (-/-), pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)
F. Telinga : discharge (-), napas cuping hidung (-)
G. Hidung : secret (-)
H. Mulut : lidah kotor (-), pernapasan mulut (-)
I. Kulit : hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi (-)
J. Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran kelanjar
getah bening (-), deviasi trakea (-)
K. Thorak
i. Jantung
Inspeksi : ictus codis tampak
Palpasi : kuat angkat, teraba 2 jari, ictus cordis teraba di
ICS 5 linea midclavikul, pulsus parasternal (-),
pulsus epigastrium (-)
Perkusi
Kanan jantung : ICS 4 linea parasternalis dextra
Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung: ICS 3 linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS 5, 2 cm medial linea
midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-)
Kesan : normal
Paru-paru
Depan Dextra Sinistra
I: Simetris, retraksi dinding dada I: Simetris, retraksi dinding
(-) dada (-)
Pal :Stem fremitus kanan = kiri Pal :Stem fremitus kanan = kiri
Per: Sonor di kedua lapangan paru Per: Sonor di kedua lapangan
Aus: suara dasar vesikuler, suara paru
tambahan : wheezing (-), ronchi(-) Aus: suara dasar vesikuler,
6
suara tambahan : wheezing (-),
Suara dasar ronchi(-)
Vesikuler
: (-)
7
Ulkus (-/-) (-/+)
Pulsasi arteri - (+N /↓)
dorsalis pedis
Pucat (-/-) (-/-)
Status Lokalis :
Inspeksi : terdapat dua buah luka terbuka di kaki kanan, luka pertama
pada telapak kaki dengan panjang 8 (delapan) sentimeter lebar 4
(empat) sentimeter. Terdapat jari nekrose berwarna hitam pada jari
kelingking pasien, mengenai lapisan dermis, epidermis, tidak mencapai
tendo kaki dan tulang. Luka bernanah. Luka kedua pada punggung kaki
kanan dengan panjang 7 (tujuh) sentimeter lebar 4 (empat) sentimeter,
luka mengenai epidermis, dermis dan tendo. Luka bernanah
Palpasi : perabaan hangat pada kulit (+), krepitasi (-), pulsasi arteri
dorsalis pedis melemah pada kaki kanan.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin 5 Mei 2013
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Lekosit H 30,25 3,8 – 10,6
Eritrosit L 3,52 4,4 – 5,9
Hemoglobin L 9,60 13,2 – 17,3
Hematokrit L 28,90 40 – 52
MCV 82,18 80 – 100
MCH 27,38 26 – 34
MCHC 33,20 32 – 36
Trombosit H 577 150 – 440
RDW 12,20 11,5 – 14,5
8
Eosinofil absolute L 0,04 0,045 – 0,44
Basofil absolute 0,01 0 – 0,02
Neutrofil absolute H 26,50 1,8 – 8
Limfosit absolute 1,48 0,9 – 5,2
Monosit absolute H 1,72 0,16 – 1
Eosinofil L 0,10 2–4
Basofil 0,00 0–1
Neutrofil H 87,70 50 – 70
Limfosit L 6,50 25 – 40
Monosit 3,30 2–8
b. Kimia Klinik (Serum)
Pemeriksaan Hasil
GDS 285
SGOT 11
SGPT 11
Kalium L 3,7
Natrium L 129
Albumin L 2,4
c. Sero-imun (Serum)
HbsAg non-reaktif
d. EKG
9
ii. Frekuensi : 1500/16 = 94 x/menit
iii. Regularitas : Reguler
iv. Axis : Lead I (+), AVF (+)
v. Gel P : lebar = 2 kotak kecil, tinggi = 1 kotak
kecil normal
vi. Interval PR : 4 kotak kecil normal
vii. Kompleks QRS: 1 kotak kecil normal
RSR’ di V1 dan V2
viii. Segmen ST : di garis isoelektris
Kesan : normo-sinus
VI. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis
1. luka di kaki kanannya.
2. perut terasa mual,
3. nyeri ulu hati
4. badan lemas
5. badan terasa menggigil
6. sering haus, sering merasa lapar dan sering kencing,
7. berat badannya terus menurun
pemeriksaan fisik
8. Tekanan darah 140/80 mmHg
9. Conjungtiva palpebra anemis
10. Nyeri tekan epigastrium
11. Ulkus pedis dextra
12. Pulsasi dorsalis pedis menurun
Pemeriksaan penunjang
13. Leukosit H 30,25
14. Hb L 9,60
15. Ht L 28,90
16. eritrosit L 3,52
17. trombosit H 577
18. eosinofil L 0,10
10
19. neutrofil H 87,70
20. limfosit L 6,50
21. Natrium L 129
22. chlorida L 94
23. Albumin 2,4
24. GDS H285
VII. RESUME
Seorang perempuan berusia 61 tahun, datang poli RSUD Tugurejo
dengan keluhan Luka di telapak kaki kanan. pasien mengeluh luka pada
kaki tidak kunjung sembuh sejak 1,5 bulan yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan perut terasa sakit di ulu hati, mual dan badan semakin
lemas. Pasien hanya makan sedikit, tidak muntah, BAB dan BAK tidak
ada kelainan. Pasien mengaku badan masih sering menggigil.
Kemudian pasien disarankan oleh dokter untuk rawat inap.
Pada pemeriksaan mata didapatkan conjungtiva palpebra anemis. Pada
pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri pada regio epigastrium. Pada
pemeriksaan ekstremitas, terdapat ulkus pada kaki kanan, pulsasi arteri
dorsalis pedis melemah.
Pada darah rutin didapatkan: Leukosit H 30,25, Hb L 9,60, Ht L 28,90,
eritrosit L 3,52, trombosit H 577, eosinofil absolut L0,04, netrofil
absolut H26,50, monosit absolut 1,72 H, eosinofil L 0,10, neutrofil H
87,70, limfosit L 6,50, Natrium L 129, chlorida L 94, GDS 285.
Pada hasil EKG didapatkan: normo-sinus
11
1. Abnormalitas 1,11, 12, 13, 18,19,20ulkus diabetikum grade II
2. Abnormalitas 2,3,4,5 ,7,10,13,21,22 dispepsi
3. Abnormalitas 6,7,23,24 diabetes mellitus type II
4. Abnormalitas 8hipertensi grade I
5. Abnormalitas 4,9,14,16anemia ringan normokromik normositik
DAFTAR PROBLEM
1. Ulkus diabetikum grade II
2. Dispepsi
3. Diabetes mellitus type II
4. Hipertensi grade I
5. Anemia ringan normokromik normositik
- ipDx:
- menentukan derajat ulkus dengan menggunakan tabel klasifikasi
wagner
- Tabel Kategori derajat luka berdasarkan klasifikasi Wagner
Grade Lesi
0 Tidak ada luka terbuka, kulit utuh dan mungkin terdapat deformitas
kaki seperti : claw, kalus, hallux, valgus, dll
1 Ulkus superficial dan terbatas di kulit
2 Ulkus dalam, tembus kulit sampai ke tendon, ligament, kapsul sendi,
atau fasia bagian dalam tanpa abses atau osteomyelitis
3 Ulkus dalam dengan atau abses, osteomielitis, sepsis sendi
4 Gangrene terbatas pada jari kaki/kaki bagian distal dengan atau tanpa
selulitis
5 Gangrene luas seluruh kaki
- Ulkus grade II
12
Terdapat beberapa jenis pemeriksaan diantaranya, Angiografi, Doppler
Ultrasonik, Platismografi (pulse volume recording), Oksimetri
ranskutan, Doppler Laser, dan Magnetic Resonance Imaging (MRI).
Angiografi
Merupakan pemeriksaan standar baku emas yang bersifat invasive
untuk mengetahui adanya oklusi, posisi dan luasnya oklusi serta
mempermudah tindakan bedah vaskuler yang dilakukan. Tindakan
invasive ini mudah terjadi thrombus sehingga tidak dilakukan
sebagai pemeriksaan diagnostik rutin.
Doppler Ultrasonik
Pemeriksaan dengan mengirimkan gelombang ultrasonic ke
pembuluh darah yang diperiksa. Apabila gelombang melanggar
objek yang bergerak seperti eritrosit, gelombang akan dipantulkan
kembali ke Doppler dengan frekwensi yang berbeda sesuai dengan
efek Doppler. Alat Doppler dipakai juga untuk pemeriksaan Ankle
Brachial Pressure Index (ABPI), yaitu rasio tekanan darah sistolik
di pergelangan kaki dengan tekanan sistolik di pergelangan tangan.
Nilai ABPI normal 0,9-1,1. Diagnosa PVP tegak bila nilainya 0,5-
0,9, dikatakan berat jika nilainya < 0,5. Bila tekanan pergelangan
kaki < 50 mmHg, ABPI < 0,26 merupakan resiko besar untuk
kehilangan kaki.
Oksimetri Transkutan
13
Dasar pemeriksaannya adalah dengan dijumpainya perbedaan pada
tekanan partial oksigen transkutan di daerah tungkai dan di daerah
badan, alat ini dapat mengetahui perfusi ke tungkai secara
kuantitatif.
Doppler Laser
Mengukur secara kuantitatif kecepatan aliran di pembuluh-
pembuluh darah kulit pada tungkai.
14
PROBLEM : Dispepsi
- Ass. Komplikasi
Adapun komplikasi dari penyakit Dispepsia yaitu:
perdarahan dan ulkus peptikum
- Ass. Etiologi :
1. Penyakit asam lambung
2. Kelainan motilitas : kelainan motilitas pada gastroduodenal
dapat berujung pada gangguan distribusi awal makanan, disritmia
lambung, hipomotilitas antral dan keterlambatan dalam
pengosongan lambung.
3. Hiperalgesia viseral
4. Infeksi helicobacter pylory
5. intoleransi makanan
6. aerofagi
- ipDx :
- Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan/gejala yang
dominan, membagi dispepsia menjadi tiga tipe :
1. Dispepsia dengan keluhan seperti ulkus (ulkus-like dyspepsia),
dengan gejala:
a. Nyeri epigastrium terlokalisas
b. Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasid
c. Nyeri saat lapar
d. Nyeri episodik
2. Dispepsia dengan gejala seperti dismotilitas (dysmotility-like
dyspesia), dengan gejala:
a. Mudah kenyang
b. Perut cepat terasa penuh saat makan
c. Mual
d. Muntah
e.Upper abdominal bloating (bengkak perut bagian atas)
f. Rasa tak nyaman bertambah saat makan
3. Dispepsia nonspesifik.
15
- Pemeriksaan laboratorium biasanya meliputi hitung jenis sel darah
yang lengkap dan pemeriksaan darah dalam tinja, dan urin. Dari
hasil pemeriksaan darah bila ditemukan lekositosis berarti ada
tanda-tanda infeksi. Pada pemeriksaan tinja, jika tampak cair
berlendir atau banyak mengandung lemak berarti kemungkinan
menderita malabsorpsi. Seseorang yang diduga menderita
dispepsia tukak, sebaiknya diperiksa asam lambung. Pada
karsinoma saluran pencernaan perlu diperiksa petanda tumor,
misalnya dugaan karsinoma kolon perlu diperiksa CEA, dugaan
karsinoma pankreas perlu diperiksa CA 19-9.
- Barium enema untuk memeriksa kerongkongan, lambung atau usus
halus dapat dilakukan pada orang yang mengalami kesulitan
menelan atau muntah, penurunan berat badan atau mengalami nyeri
yang membaik atau memburuk bila penderita makan.
- Endoskopi bisa digunakan untuk memeriksa kerongkongan,
lambung atau usus kecil dan untuk mendapatkan contoh jaringan
untuk biopsi dari lapisan lambung. Contoh tersebut kemudian
diperiksa dibawah mikroskop untuk mengetahui apakah lambung
terinfeksi oleh Helicobacter pylori. Endoskopi merupakan
pemeriksaan baku emas, selain sebagai diagnostik sekaligus
terapeutik
- ipTx :
- sucralfat 3 x 1 cth antecoenam
- Inj. Ranitidine 2x1 Ampul (IV)
- ipMx : KU, vital sign
- ipEx :
16
- Menghindari makanan dan minuman soda
17
- ass. Etiologi :
hipertensi essensial : tidak diketahui penyebabnya
hipertensi sekunder : karena adanya penyakit ginjal dsb
faktor yang mempengaruhi hipertensi :
faktor yang tidak dapat dimodifikasi : umur, jenis kelamin, ras,
genetik
faktor yang dapat dimodifikasi : obesitas, asupan garam, stress,
aktivitas fisik
- ipDx :
pemeriksaan tekanan darah rutin
pemeriksaan kimia darah : kolesterol, TG, LDL, HDL, ureum,
kreatinin
pemeriksaan rutin mata
- ipTx :
- furosemid 1-0-0
- captopril 3 x 25 mg
- ipMx : KU, vital sign
- ipEx :
- menurunkan asupan garam
- meningkatkan konsumsi buah dan sayur serta menurunkan
asupan lemak
- latihan fisik
problem : anemia ringan normositik normokromik
- ass komplikasi : dapat menjadi anemia berat yang akan
memperberat kerja jantung dan mengancam jiwa
- ass. Etiologi :
18
3. Anemia defisiensi vitamin B12
ii. Gangguan utilisasi besi
1. Anemia aibat penyakit kronik
2. Anemia sideroblastik
iii. Kerusakan sumsum tulang
1. Anemia aplastik
2. Anemia mieloplastik
3. Anemia pada keganasan hematologi
4. Anemia diseritropoietik
iv. Anemia akibat kekurangan eritropoeitin
1. Anemia pada GGK
- Anemia akibat hemoragi
i. Anemia pasca perdarahan akut
ii. Anemia akibat perdarahan kronik
- Anemia hemolitik
i. Anemia hemolitik intrakorpuskular
1. Ggg membran eritrosit
2. Ggg enzim eritrosit
3. Ggg hemoglobin c/ thalassemia
ii. Anemia hemolitik ekstrakorpuskular
1. Anemia hemolitik autoimun
2. Anemia hemolitik mikroangiopati
3. Lain - lain
- Anemia dengan penyebab yang tidak diketahui
- ipDx :
19
- Sulfas ferosus 2 x 200 mg (66mg besi elemental
meningkatkan eritropoesis 2 – 3 x) selama 3 hari
- Diet makanan bergizi tinggi protein
- ipMx : KU, vital sign, Hb
- ipEx :
20
Pemerksaan Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Penunjang Lekosit 16,07 3,8 – 11
Eritrosit 3,40 3,8 - 5,2
Hemoglobin 9,30 11,7 – 15,5
Hematokrit 28,0 35 – 47
MCV 83,90 80 – 100
MCH 28,50 26 – 34
MCHC 33,90 32 – 36
Trombosit 583 150 – 440
RDW 14,90 11,5 – 14,5
Eosinofil 0,00 2–4
Basofil 0,20 0–2
Netrofil 59,70 50 – 70
Limfosit 5,70 25 – 40
Monosit 15,0 2–8
21
Keadaan umum Tampak baik
Kesadaran Compos mentis
TD 140/80 mmHg
N 82 x/m
RR 19 x/m
T 36,8°C
Kepala mesochepal
Mata Konjungtiva pucat ( -/- ), sclera ikterik (-/-)
Leher KGB membesar -/-
Thorax sela iga tak melebar
Cor Iktus kordis tak tampak, Konfigurasi jantung dalam batas normal,
BJ I-II regula, bising jantung -/-
Pulmo Taktil fremitus kanan=kiri, perkusi sonor seluruh lapang paru,
SDV(+)N, wheezing(-/-), ronki (-)
Abdomen Datar, BU (+) normal, tympani, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak
teraba
Ekstremitas Dalam batas normal
A Ulkus diabetikum, ht grade I, dm type II, hipoalbumin,
anemia normositik normokromik, dispepsi
P Terapi lanjut
22
VI. PEMBAHASAN
23
rumah sakit umumnya disebabkan oleh trauma kecil yang tidak dirasakan oleh
penderita
Ada banyak faktor yang berpengaruh dalam terjadinya kaki diabetik. Secara
umum faktor-faktor tersebut dapat dibagi menjadi: 2
Faktor predisposisi
Faktor yang mempengaruhi daya tahan jaringan terhadap trauma seperti
kelainan makrovaskuler dan mikrovaskuler, jenis kelamin, merokok, dan
neuropati otonom.
Faktor yang meningkatkan kemungkinan terkena trauma seperti neuropati
motorik, neuropati sensorik, limited joint mobility, dan komplikasi DM yang
lain (seperti mata kabur).
Faktor presipitasi
Perlukaan di kulit (jamur).
Trauma.
Tekanan berkepanjangan pada tumit saat berbaring lama.
Faktor yang memperlambat penyembuhan luka
Derajat luka.
Perawatan luka.
Pengendalian kadar gula darah.
KLASIFIKASI
A. Klasifikasi Edmonds (King’s College Hospital, London, 2004-2005) 1
Stage 1: Normal Foot
Stage 2: High Risk Foot
Stage 3: Ulcerated Foot
Stage 4: Infected Foot
Stage 5: Necrotic Foot
Stage 6: Unsalvable Foot.
B. Klasifikasi Liverpool 1
Klasifikasi primer:
Vaskular
Neuropati
Neuroiskemik
Klasifikasi sekunder:
Tukak sederhana, tanpa komplikasi
24
Tukak dengan komplikasi.
C. Klasifikasi Wagner 1
Wagner 0: Kulit intak/utuh
Wagner 1: Tukak superfisial
Wagner 2: Tukak dalam (sampai tendo, tulang)
Wagner 3: Tukak dalam dengan infeksi
Wagner 4: Tukak dengan gangren terlokalisasi
Wagner 5: Tukak dengan gangren luas seluruh kaki.
D. Klasifikasi Texas 1
Tingkat
Stadium
0 1 2 3
Luka
Tanpa tukak
superfisial, Luka sampai
atau pasca Luka sampai
A tidak sampai tendon atau
tukak, kulit tulang/sendi
tendon atau kapsul sendi
intak/utuh
kapsul sendi
B ----------------------------Dengan Infeksi----------------------------
C ---------------------------Dengan Iskemia---------------------------
25
Impaired Sensation 1 Absent
2 Present
PENATALAKSANAAN
A. Pencegahan Primer
Pencegahan primer meliputi pencegahan terjadinya kaki diabetik dan
terjadinya ulkus, bertujuan untuk mencegah timbulnya perlukaan pada kulit.
Pencegahan primer ini juga merupakan suatu upaya edukasi kepada para
penyandang DM baik yang belum terkena kaki diabetik, maupun penderita kaki
diabetik untuk mencegah timbulnya luka lain pada kulit.
Keadaan kaki penyandang DM digolongkan berdasarkna risiko terjadinya
dan risiko besarnya masalah yang mungkin timbul. Penggolongan kaki diabetik
berdasarkan risiko terjadinya masalah (Frykberg) yaitu: 1
1) Sensasi normal tanpa deformitas
2) Sensasi normal dengan deformitas atau tekanan plantar tinggi
3) Insensitivitas tanpa deformitas
4) Iskemia tanpa deformitas
5) Kombinasi/complicated
a) Kombinasi insensitivitas, iskemia, dan/atau deformitas
b) Riwayat adanya tukak, deformitas Charcot.
Pengelolaan kaki diabetik terutama ditujukan untuk pencegahan terjadinya
tukak, disesuaikan dengan keadaan risiko kaki. Berbagai usaha pencegahan
dilakukan sesuai dengan tingkat besarnya risiko tersebut. Dengan memberikan
alas kaki yang baik, berbagai hal terkait terjadinya ulkus karena faktor mekanik
akan dapat dicegah. 1
Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko tersebut. Untuk kaki
yang insensitif, alas kaki perlu diperhatikan benar, untuk melindungi kaki yang
insensitif tersebut. Jika sudah ada deformitas, perlu perhatian khusus mengenai
alas kaki yang dipakai, untuk meratakan penyebaran tekanan pada kaki. Untuk
kasus dengan permasalahan vaskular, latihan kaki perlu diperhatikan benar untuk
memperbaiki vaskularisasi kaki. Untuk ulkus yang complicated, akan dibahas
lebih lanjut pada upaya pencegahan sekunder. 1
B. Pencegahan Sekunder
26
Dalam pengelolaan kaki diabetik, kerja sama multi-disipliner sangat
diperlukan. Berbagai hal yang harus ditangani dengan baik agar diperoleh hasil
pengelolaan yang maksimal dapat digolongkan sebagai berikut, dan semuanya
harus dikelola bersama.
1. Mechanical control (pressure control)
Kaki diabetik terjadi oleh karena adanya perubahan weight-bearing area
pada plantar pedis. Daerah-daerah yang mendapat tekanan lebih besar tersebut
akan rentan terhadap timbulnya luka. Berbagai cara untuk mencapai keadaan
weight-bearing dapat dilakukan antara lain dengan removable cast walker, total
contant casting, temporary shoes, felt padding, crutches, wheelchair, electric
carts, maupun cradled insoles. 1
Berbagai cara surgikal juga dapat dipakai untuk mengurangi tekanan pada
luka, seperti dekompresi ulkus/abses dengan insisi abses dan prosedur koreksi
bedah (misalnya operasi untuk hammer toe, metatarsal head resection, Achilles
tendon lengthening, dan partial calcanectomy). 1
2. Wound control
Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang
harus dikerjakan dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan secermat
mungkin. Klasifikasi ulkus PEDIS dilakukan setelah debridement yang adekuat.
Debridement yang baik dan adekuat akan sangat membantu mengurangi jaringan
nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan demikian akan sangat mengurangi
produksi cairan/pus dari ulkus/gangren. 1
Berbagai terapi topical dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroba
pada luka, seperti cairan salin sebagai pembersih luka, atau iodine encer, senyawa
perak sebagai bagian dari dressing, dll. Demikian pula berbagai cara debridement
non surgikal dapat dimanfaatkan untuk mempercepat pembersihan jaringan
nekrotik luka, seperti preparat enzim. 1
Selama proses inflamasi masih ada, proses penyembuhan luka tidak akan
beranjak pada proses selanjutnya, yaitu proses granulasi dan epitelisasi. Untuk
menjaga suasana kondusif bagi kesembuhan luka, dapat pula dipakai kasa yang
dibasahi dengan salin. Cara tersebut saat ini umum dipakai di berbagai tempat
perawatan kaki diabetik. 1
27
3. Microbiological control (infection control)
Data mengenai pola kuman perlu diperbaiki secara berkala untuk setiap
daerah yang berbeda. Antibiotik yang dianjurkan harus selalu disesuaikan dengan
hasil biakan kuman dan resistensinya. Sebagai acuan, dari penelitian tahun 2004
di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, umumnya didapatkan pola kuman yang
polimikrobial, campuran Gram positif dan Gram negatif serta kuman anaerob
untuk luka yang dalam dan berbau. Karena itu untuk lini pertama pemberian
antibiotik harus diberikan antibiotik spektrum luas, mencakup kuman Gram
positif dan negatif (misalnya golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat
yang bermanfaat terhadap kuman anaerob (misalnya metronidazol). 1
4. Vascular control
Keadaan vaskular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka.
Berbagai langkah diagnostik dan terapi dapat dikerjakan sesuai keadaan dan
kondisi pasien. Umumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui
berbagai cara sederhana seperti warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis
pedis, arteri tibialis posterior, arteri poplitea, dan arteri femoralis, serta
pengukuran tekanan darah. Di samping itu, saat ini juga tersedia berbagai fasilitas
mutakhir untuk mengevaluasi keadaan pembuluh darah dengan cara noninvasif
maupun invasif dan semiinvasif, seperti pemeriksaan ankle brachial index, ankle
pressure, toe pressure, TcPO2, dan pemeriksaan echo Doppler serta arteriografi. 1
Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya, dapat dilakukan
pengelolaan untuk kelainan pembuluh darah perifer dari sudut vaskular, yaitu
berupa:
28
pula untuk pembuluh darah kaki penyandang DM; tetapi sampai saat ini belum
ada bukti yang cukup kuat untuk menganjurkan pemakaian obat secara rutin guna
memperbaiki patensi pada penyakit pembuluh darah kaki penyandang DM. 1
Revaskularisasi
Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jika ada klaudikasio
intermiten yang hebat, tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan. Sebelum
tindakan revaskularisasi, diperlukan pemeriksaan angiografi untuk mendapatkan
gambaran pembuluh darah yang lebih jelas. 1
Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah pintas terbuka. Untuk
oklusi yang pendek dapat dipikirkan untuk prosedur endovaskular (PTCA). Pada
keadaan sumbatan akut dapat pula dilakukan tromboarterektomi. 1
Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi daerah distal dapat
diperbaiki, sehingga hasil pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik, sehingga
kesembuhan luka tinggal bergantung pada berbagai faktor lain yang turut
berperan. 1
Selain itu, terapi hiperbarik dilaporkan juga bermanfaat untuk
memperbaiki vaskularisasi dan oksigenasi jaringan luka pada kaki diabetik
sebagai terapi adjuvant. Walaupun demikian, masih banyak kendala untuk
menerapkan terapi hiperbarik secara rutin pada pengelolaan umum kaki diabetik. 1
5. Metabolic control
Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. Kadar glukosa
darah diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai
faktor terkait hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan luka.
Umumnya diperlukan insulin untuk menormalisasi kadar gula darah. Status nutrisi
harus diperhatikan dan diperbaiki. Nutrisi yang baik akan membantu kesembuhan
luka. Berbagai hal lain juga harus diperhatikan dan diperbaiki, seperti kadar
albumin serum, kadar Hb dan derajat oksigenasi jaringan serta fungsi ginjal. 1
6. Educational control
Edukasi sangat penting untuk semua tahap pengelolaan kaki diabetik.
Dengan penyuluhan yang baik, penyandang DM dan ulkus/gangren diabetik
maupun keluarganya diharapkan akan dapat membantu dan mendukung berbagai
tindakan yang diperlukan untuk kesembuhan luka yang optimal.
29
30
ALUR KETERKAITAN MASALAH
Trauma : mekanik,
termis, kemis
Hilang rasa
31
DAFTAR PUSTAKA
1. IPD FK UI
2. KONSENSUS DM 2011
3. GUIDELINE DIABETIC ULCER 2011
32