SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr Luis Yulia M K K K

NPAIDI : 090130246

SIP : 371.1/446-222/SIP-TM/DDK/XI/2011

Jabatan : Dokter pemeriksa kesehatan di IDI cabang Batam

Menerangkan bahwa dokter dibawah ini:

Nama : drg Testy Wizarti

Umur : 56 tahun

Alamat : Tiban Indah Blok U no 26, Kecamatan Sekupang Batam

Spesialisasi : Dokter gigi

Hasil pemeriksaan* :

- Dapat melakukan praktik

- Dapat melakukan praktik bersyarat
- Tidak dapat melakukan praktik

Tempat : Batam

Tanggal : 02/10/2017

dr Luis Yulia M K K K

NPA IDI 090130246/no SIP 371.1/446-222/SIP-TM/DDK/X1/2011

*Coret yang tidak perlu