No. Nominatif : No.

Berkas :

RESUME BERKAS PTSL TAHUN ANGGARAN 2018

Desa Sumbernongko Kecamatan Ngusikan Kabupaten JOMBANG
A. Pemohon
1. Nama :
2. NIK :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Usia :
5. Agama :
6. Pekerjaaan :
7. Alamat :

B. Letak Tanah
1. Letak (dusun) :
2. Luas yang dimohon :
3. NOP SPPT / Tahun :
Luas bumi :
Harga bumi / NJOP m2 : Rp.
4. Alas Hak C Desa : No. ............. Persil ........... Kelas ........... Luas : ........... m2

C. Riwayat Tanah:
1. Sampai dengan tahun 1960 oleh ................................ Luas............... m2
Letter C. No .....................Persil......................Kls....................
2. Setelah 1960, tahun .......... Nama .......................Luas................... m2
Letter C. No .......................Persil....................Kls..................
3. Pada tahun .................. Nama ................................. Cara .................................
Letter C. No .....................Persil..............Kls. .............. Luas.....................m2
4. Pada tahun .................. Nama ................................. Cara .................................
Letter C. No...................Persil .............Kls ................ Luas .................. m2

D. Batas – batas tanah yang dimohon:

1. Utara :
2. Timur :
3. Selatan :
4. Barat :

E. Penggunan : Rumah Tempat Tinggal / Pekarangan Kosong / Pertanian. (*)

( * Coret yang tidak perlu. )

SKET LOKASI

F. Saksi
Saksi I : Saksi II :
Nama: Nama:
Umur: Umur:
Pekerjaan: Pekerjaan:
Alamat: Alamat: