KOP SURAT UNIVERSITAS BERSANGKUTAN

SURAT PERNYATAAN KARYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ................
NIM : ................
Perguruan Tinggi Asal : ................
Nomor Telepon/Whatsapp : ................

Sebagai Ketua dari Tim:

Nama Tim : .................
Divisi : .................
Nama Anggota 1 : .................
Nama Anggota 2 : .................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa karya dengan judul :

(Nama judul Karya)

Yang akan diikut sertakan dalam kegiatan Information Technology Grand

Celebration (INTEGER) #2 pada tahun 2020 yang diselenggarakan oleh
Himpunan Mahasiswa Teknik Informatika Universitas Pendidikan Ganesha
adalah karya saya yang belum pernah diikutsertakan dalam kompetisi lain.

Apabila pernyataan saya tersebut diatas dikemudian hari tidak benar, saya
bersedia dituntut sesuai dengan peraturan dan perundang-udangan yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

tempat, tanggal
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Ketua Tim
NIM ketua Tim