PEMERIKSAAN FUNGSI GINJAL

Didi Irwadi, dr
MATERI KULIAH

• ANATOMI DAN FISIOLOGI

• FUNGSI GINJAL
• PROSES PEMBENTUKAN URINE
• PENYAKIT GANGGUAN PADA GINJAL
• PEMERIKSAAN LABORATORIUM EVALUASI GINJAL
• PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM (TUGAS)
• INTERPRETASI HASIL LABORATORIUM (TUGAS)
• STUDI KASUS
ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL
ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL

• Organ yang letaknya retroperitoneal pada dinding

abdomen di kiri dan kanan columna vertebralis setinggi
vertebra thorakal 12 - vertebra lumbal 3
• Ginjal kanan lebih rendah dari ginjal kiri karena adanya
lobus hepar
• Terbungkus atas 3 lapisan jaringan : Fascia renalis,
adiposa dan kapsula renalis (dimana lapisan ini berfungsi
melindungi ginjal dari trauma dan memfiksasi ginjal
ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL

• Lapisan ginjal terdiri atas cortex pada bagian luar yang berwarna
coklat terang dn medula bagian dalam yang berwarna coklat
gelap.
• Kortex mengandung jutaan alat penyaring yang disebut nefron
(yang terdiri atas glomerulus dan tubulus).
• Medula terdiri atas beberapa masa triangular yang disebut piramid
yang berbasis pada kortex dan apek menonjol pada bagian
medial (berguna untuk mengumpulkan hasil ekskresi yang
disalurkan ke tubulus kolectivus menuju pelvis ginjal
ANATOMI DAN FISIOLOGIS GINJAL
ANATOMI DAN FISIOLOGIS GINJAL

• Ginjal menjalankan fungsi vital sebagai pengatur volume dan

komposisi kimia darah dan lingkungan dalam tubuh dengan
mengekskresikan zat terlarut dan air secara selektif.
• Fungsi vital ginjal dicapai dengan filtrasi plasma darah melalui
glomerulus dengan reabsorpsi sejumlah zat terlarut dan air
dalam jumlah yang sesuai di sepanjang tubulus ginjal.
kelebihan zat terlarut dan air di ekskresikan keluar tubuh
dalam urine melalui sistem pengumpulan urine
FUNGSI GINJAL

• EKSKRESI
– Mempertahankan osmolalitas plasma sekitar 285 mOsmol
dengan mengubah ekskresi air
– Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan
kelebihan H+ dan membentuk kembali HCO3-
– Mempertahankan kadar elektrolit plasma
– Mengekskresikan produk akhir nitrogen dan metabolisme
protein terutama urea, asam urat dan kreatinin
FUNGSI GINJAL

• NON EKSKRESI
– Menghasilkan renin yang berperan dalan mengatur tekanan
darah
– Menghasilkan eritropoetin yang merupakan faktor penting untuk
stimulasi produk sel darah merah oleh sum-sum tulang
– Metabolisme vitamin D menjadi bentuk aktif
– Degradasi insulin
– Menghasilkan prostaglandin
MEKANISME PEMBENTUKAN URINE

• 3 PROSES UTAMA PEMBENTUKAN URINE

• Filtrasi glomerulus
• Proses penyaringan besar-besaran plasma (berupa air dan kristaloid,
hampir bebas protein/ koloid) dari kapiler glomerulus kedalam kapsula
bowman
• Reabsorpsi tubulus
• Perpindahan zat dari lumen tubulus menuju plasma kapiler peritubulus
• Sekresi tubulus
• Perpindahan zat dari plasma kapiler menuju lumen tubulus
MEKANISME PEMBENTUKAN URINE
PROSES BERKEMIH
PROSES BERKEMIH
JENIS PENYAKIT GINJAL

• ADA BEBERAPA PENYAKIT GINJAL, DIANTARANYA

• Infeksi ginjal (biasanya lanjutan dari ISK)
• Batu ginjal (nefrolithiasis)
• Ginjal polikistik
• Gagal ginjal (akut - kronik)
• Sindroma nefrotik
• Tumor ginjal
• dan lain-lain
JENIS PENYAKIT GINJAL
• Gejala penyakit ginjal tergantung dari jenis penyakitnya dan
apakah penyakit tersebut mengakibatkan penurunan fungsi ginjal.
Secara spesifik gejala tersebut :
• Pembengkakan disekitar pergelangan kaki dan kelopak mata
• Mual, muntah, kehilangan nafsu makan dan penurunan BB
• Volume urine dan frekuensi buang air kecil berkurang
• Urine berbusa
• Merasa lelah dan sesak napas
• Kulit kering dan terasa gatal
• Terjadi kram otot terutama tungkai
• Susah tidur
• Tekanan darah tinggi
• Gangguan irama jantung
• penurunan kesadaran, dll
DIAGNOSA GANGGUAN GINJAL

• Anamnese
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan penunjang
– Laboratorium
– Radiologi
PEMERIKSAAN LABORATORIUM EVALUASI
GINJAL
• Beberapa metode pemeriksaan laboratorium yang dapat
digunakan untuk mengevaluasi fungsi ginjal.
• Metode pemeriksaan yang dilakukan dengan mengukur
zat sisa metabolisme tubuh yang diekskresikan melalui
ginjal.
• Sebagai media berupa urine bersama zat-zat tersebut.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• URINALISIS (Urinalisis dan Cairan Tubuh)

• UREUM
• KREATININ
• ASAM URAT
• CYSTATIN C
• LAJU FILTRASI GLOMERULUS
• CLEARENCE UREUM / CLEARENCE KREATINI
• NPN ( Non - Protein Nitrogen ) merupakan substansi yang
memiliki elemen nitrogen tapi bukan protein plasma
• Jarang oleh karena kebanyakan nitrogen dalam tubuh biasa
berhubungan dengan protein
• Ada beberapa jenis, tapi yang dibahas hanya 4 yaitu:
– Creatinine, Blood Urea Nitrogen ( BUN ), Uric Acid dan Ammonia
• Umumnya, plasma NPN meningkat pada kegagalan ginjal
dan kebanyakan digunakan sebagai parameter untuk menilai
fungsi ginjal
Blood Urea Nitrogen (BUN) / Urea

▫ 50% dari NPN

– Produk dari katabolisme protein yang menghasilkan amonia. Amonia
sangat beracun – dikonversi menjadi urea oleh hati
▫ Hati mengkonversi amonia dan CO2 Urea
▫ Difiltrasi oleh glomerulus tapi juga diabsorbsi di tubulus ginjal( 40 % )
▫ Sebagian keluar melalui kulit dan saluran pencernaan ( < 10 % )
▫ Plasma BUN dipengaruhi oleh :
▫ Fungsi ginjal
▫ Diet protein
▫ Katabolisme protein
– Penyakit dengan kelainan BUN

● Azotemia = peningkatan plasma BUN

● Prerenal ↑ BUN ( tidak berhubungan dengan fungsi ginjal)

● TD rendah ( CHF, Shock, hemorrhage, dehydration )

● Penurunan aliran ginjal = No filtration
● Peningkatan diet protein atau katabolisme protein

● Prerenal ↓ BUN ( tidak berhubungan dengan fungsi ginjal)

● Penurunan diet mengandung protein

● Peningkatan sintesa protein ( wanita hamil, anak2 )
▫ Renal yang menyebabkan ↑ BUN

● Penyakit ginjal yang menurunkan filtrasi glomerulus

● Glomerular nephritis
● Gagal ginjal akibat Diabetes Mellitus

▫ Post renal menyebabkan ↑ BUN ( tidak berhubungan dengan fungsi ginjal)

● Obstruksi aliran urin

● Batu ginjal
● Tumor kandung kemih atau prostat
● Infeksi Saluran Kemih (ISK)
 24

▫ Metode analisa BUN

● Spesimen : Plasma atau serum
● Untuk mengubah BUN menjadi Urea : BUN x
2.14 = Urea ( mg / dl )
Urease
UREA 2 NH4+ + HCO3-

GLDH
NH4+ + 2-OXOGLUTARATE GLUTAMATE

NADH NAD

Measure the rate of decreased absorbance at 340 nm

NADH absorbs … NAD does not absorb

Reference range : 10 – 20 mg / dl
Ureum

• Produk akhir katabolisme protein dan asam amino yang

diproduksi oleh hati dan didistribusikan melalui cairan intraseluler
dan ekstraseluler kedalam darah untuk kemudian difiltrasi oleh
glomerulus.
• Sangat membantu menegakkan GGA.
• Klirens ureum, indikator yang kurang baik karena sebagian besar
dipengaruhi diet.
• Selain evaluasi fungsi ginjal juga, status hidrasi, menilai
kesimbangan nitrogen, menilai progresivitas penyakit ginjal dan
menilai hasil hemodialis.
Ureum

• Kadar urea nitrogen dapat dikonversi menjadi ureum dengan

dikalikan 2,14 melalui persamaan

• Beberapa metode yang digunakan untuk pemeriksaan ureum

diantaranya enzimatik, dimana enzym urease menghidrolisis
ureum dalam sampel menghasilkan ion ammonia yang kemudian
diukur. Ada metode yang menggunakan 2 enzym yaitu urease
dan glutamat dehidrogenase. Jumlah nicotinamide adenine
dinucleotide (NADH) yang berkurang akan dikur pada panjang
gelomang 340 nm.
Ureum
Ureum

• Sampel yang digunakan dapat plasma, serum maupun urine.

• Peningkatan ureum dalam darah disebut azotemia, sedangkan
uremia merupakan peningkatan ureum terutama pada kasus
gagal ginjal pada plasma darah.
• Peningkatan ureum dapat dibagi dalam 3 kelompok yaitu pra
renal, renal dan pasca renal
Kreatinin

• Merupakan hasil pemecahan kreatin fosfat otot, diproduksi

oleh tubuh secara konstan tergantung massa otot.
• Kadarnya relatif stabil karena tidak dipengaruhi oleh protein
dari diet. Ekskresi kreatinin dalam urin dapat diukur dengan
menggunakan bahan urine yang dikumpul dalam 24 jam.
• NKDEP merekomendasikan untuk menggunakan serum
kreatinin dalam menilai kemampuan filtrasi glomerulus,
digunakan untuk memantau perjalan penyakit ginjal
Liver Amino Acids Creatine
Muscles Creatine Phosphocreatine
Muscles Phosphocreatine Creatinine
Kreatinin

• Pada keadaan gagal ginjal dan uremia, ekskresi kreatinin

oleh glomerulus dan tubulus ginjal menurun.
• Selain massa otot kadar kreatinin juga dipengaruhi oleh
aktivitas otot, diet dan status kesehatan.
• Penurunan kadar dapat disebabkan gangguan perfusi
darah ke ginjal sehingga menurunkan fungsi filtrasi
seperti pada payah jantung, atau pun disebabkan
gangguan fungsi sekresi akibat peradangan pada
glomerulus, nekrosis tubuler acut dan lain-lain.
Kreatinin

• Kadar kreatinin serum sudah banyak digunakan untuk

mengetahui fungsi ginjal melalui pengukuran glomerulus
filtrasi rate (GFR)
• Kadar kreatinin laki-laki lebih tinggi dibandingkan wanita
dikarenakan massa otot yang lebih besar pada laki-laki.
• Kreatinin dapat diukur dari plasma, serum maupun urin. Dan
tidak membutuhkan puasa karena tidak dipengaruhi diet
protein
• Hindari sampel hemolisis dan ikteric jika menggunakan
metode Jaffe
Kreatinin

• DEWASA : Laki-laki : 0,6-1,3 mg/dl. Perempuan : 0,5-1,0 mg/dl.

(Wanita sedikit lebih rendah karena massa otot yang lebih rendah
daripada pria).
• ANAK : Bayi baru lahir : 0,8-1,4 mg/dl. Bayi : 0,7-1,4 mg/dl. Anak
(2-6 tahun) : 0,3-0,6 mg/dl. Anak yang lebih tua : 0,4-1,2 mg/dl.
Kadar agak meningkat seiring dengan bertambahnya usia, akibat
pertambahan massa otot.
• LANSIA : Kadarnya mungkin berkurang akibat penurunan massa
otot dan penurunan produksi kreatinin.
 35

• BUN / Creatinine Ratio

▫ Normal rasio BUN / Creatinine : 10:1 – 20:1

▫ Pre-renal peningkatan rasio BUN / Creat

▫ disebabkan kelainan faktor non-renal (dehidrasi,
hipoperfusi renal)

▫ Post-renal meningkat rasio BUN / Creat

▫ BUN dan Creat naik (reabsorpsi BUN normal
terbatas)

▫ Renal penurunan rasio BUN / Creat

▫ gangguan reabsorpsi BUN, sehingga kadar BUN
menurun dengan Cr Normal/meningkat
Klirens Kreatinin

• Klirens suatu zat adalah

volume plasma yang
dibersihkan dari zat tersebut
dalam waktu tertentu. Klirens
kreatinin merupakan
pengukuran GFR yang tidak
absolut dikarenakan sebagian
kecil kreatinin direabsorpsi oleh
tubulus ginjal dan sekitar 10%
kreatinin urin disekresikan oleh
tubulus.
Estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR)

• NKF merekomendasikan bahwa eGFR dapat dihitung

sesuai dengan kreatinin serum. Perhitungan berdasarkan
kreatinin serum, usia, jenis kelamin, berat badan dan ras
tanpa memandang kadar kreatinin urine dan
menggunakan persamaan Cockcroft and Gault
eGFR

• Klirens kreatinin merupakan pemeriksaan yang mengukur

kadar kreatinin yang difiltrasi di ginjal. GFR dipergunakan
untuk mengukur fungsi ginjal.
• MDRD mempunyai persamaan dalam mengukur GFR
dengan meliputi empat variabel yaitu kreatinin plasma,
usia, jenis kelamin dan ras.
eGFR
Asam urat

• Produk katabolisme asam nukleat purin.

• Asam urat difiltrasi oleh glomerulus dan disekresi tubulus
distal kedalam urin, sebagian besar direabsorpsi di
tubulus proximal. Pada kadar tinggi asam urat akan
disimpan dijaringan dan persendian, sehingga
menyebabkan inflamasi.
• rotein yang berasal dari diet atau kerusakan jaringan
dipecah menjadi adenosin dan guanin untuk selanjutny
dikonversi menjadi asam urat di hati
Asam urat

• Asam urat dalam plasma akan diangkut dari hati ke ginjal. sekitar
98-100% asam urat akan direabsorpsi kembali oleh tubulus
proximal setelah melewati filtrasi glomerulus, dan sebagian kecil
asam urat akan disekresikan melalui tubulus distal kedalam urin.
• Bahan pemeriksaan asam urat dapat berupa plasma heparin,
serum dan urin. Kadarnya dipengaruhi diet .
• Bahan lisis, ikterik dan lipemik dapat menghambat kerja enzym
sehingga menurun kadarnya bila pemeriksaan menggunakan
enzym
Asam urat
Amonia
• Diproduksi dari deaminasi asam amino di dalam otot dan dari
bakteri di saluran cerna
• Amonia sifatnya sangat toksik - hati mengkonversi amonia
menjadi urea.
• Urea sifatnya kurang toksik dan dapat dikeluarkan dari plasma
melalui ginjal.
• Pada penyakit hati yang beat, hati gagal mengubah amonia
menjadi urea, menyebabkan peningkatan kadar amonia di dalam
plasma.
• Peningkatan amonia di dalam plasma terjadi pada:
• Penyakit hati
• Reye’s Disease
Teknik analisa amonia

NH4+ + 2-OXOGLUTARATE + NADPH L-GLUTAMATE + NADP

Cystatin C

• Merupakan protein dengan berat molekul rendah diproduksi

sel-sel berinti.
• Terdiri dari 120 asam amino merupakan cystein proteinase
inhibitor.
• Difiltrasi oleh glomerulus, direabsorpsi, dan dikatabolisme
ditubulus proksimal dan tidak disekresi
• Kadarnya stabil pada ginjal normal dan tidak dipengaruhi oleh
jenis kelamin, ras, usia dan massa otot.
• Peningkatan cystatin dapat memberikan informasi lebih awal pada
penurunan GFR < 60 ml/min/1,73 m2
Cystatin C

• Pemeriksaan Cystatin C dapat dilakukan dengan metode ELISA,

PETIA dan PENIA.
• Metode PENIA presisinya lebih baik dan rentang nilai normalnya
lebih stabil.
• Sampel untuk pemeriksaan Cystatin C dapat dipergunakan
serum, plasma EDTA dan heparin, urine, serta mulai diteliti
penggunaan sampel darah kapiler sehingga dapat digunakan
pada pasien yang pengambilan darah vena sulit dilakukan seperti
pada bayi dan anak
Cystatin C

• Radioimmunoassay
• Prinsip : Reaksi kompetitif antara Ag dan Ag-label
radioisotop untuk mengikat Ab (340 nm) kadar zat yg diukur
berbanding terbalik dg Ab-Ag label.
• Kelebihan : sensitivitas & spesifisitas tinggi, interfering factor
tidak ada.
• Kekurangan : bersifat radioaktif terhadap tubuh, mahal.
Cystatin C

• Enzym immunoassay
Prinsip : Reaksi kompetitif Ag dan Ag label enzim dengan Ab
yang diukur pada panjang gelombang 340 nm kadar zat yg
diukur berbanding terbalik dg Ab-Ag label.

• Kelebihan : sensitif, murah, tersedia, tidak ada radiasi

• Kekurangan : dipengaruhi kandungan plasma
Cystatin C

• Nephelometri
Prinsip :
Mengukur kenaikan intensitas cahaya yang dihamburkan oleh
partikel zat dalam larutan. Kenaikan intensitas sebanding dengan
jumlah zat yang diukur.
• Turbidimetri
Prinsip :
Mengukur absorbansi cahaya oleh larutan yang mengandung
partikel pada panjang gelombang 340 nm. Peningkatan
absorbansi sebanding dengan kadar zat yang diukur.
 Kreatinin VS Cystatin C

1. Diproduksi relatif konstan 1. Diproduksi secara konstan

2. Konsentrasi dalam darah 2. Konsentrasi dalam darah tidak
dipengaruhi faktor diluar LFG, dipengaruhi faktor diluar LFG,
misal umur, jenis kelamin, massa misal umur, jenis kelamin, massa
otot, diet otot, diet
3. Ada extrarenal route kulit, usus 3. Tidak ada extrarenal route
4. Kadar meningkat didarah ekskresi hanya di ginjal
penurunan fungsi ginjal 4. Deteksi dini penurunan fungsi ginjal
5. Dipengaruhi obat tertentu 5. Dipengaruhi penyakit tertentu
(simetidin, trimetoprim) (tumor)
B2 Microglobulin

• Merupakan small nonglycosylated peptide dengan berat molekul

11.800 Da yang ditekan pada permukaan sel berinti. Membran
plasma B2 Microglobulin berikatan erat dengan cairan
ekstraseluler. Kadar stabil pada orang normal.
• Peningkatan kadar menunjukan peningkatan metabolisme seluler
yang sering terjadi pada penyakit mieloproliferatif dan
limfoproliferatif, inflamasi dan gagal ginjal.
• Ukurannya yang kecil sehingga dapat melewati filtrasi glomerulus
dan hampir 99% direabsorpsi ditubulus proksimal
• Merupakan penanda yang efektif dibanding kreatinin
serum, karena B2 Microglobulin tidak dipengaruhi massa
otot.
• Pemeriksaan dengan metode Elisa
Mikroalbuminuria

• Suatu keadaan dimana ditemukan albumin dalam urine sebesar

30 - 300 mg/24 jam. Keadaan dapat memberikan tanda awal
kerusakan ginjal. Proteinuria dapat digunakan untuk memonitoring
perkembangan penyakit ginjal dan menilai respon terapi. Protein
urine yang lebih 3,5 gr/hari dapat ditemukan pada sindroma
neprotik.
• Panel pengukuran protein meliputi albumin, α2-macroglobulin,
IgG, dan α2-mikroglobulin dapat membantu membedakan
penyakit pre renal dan pasca renal.
• Ratio dari albumin dan kreatinin dari 24 jam telah digunakan untuk
penanda fungsi ginjal.
Pemeriksaan Inulin

• Fructosa polyner inulin dengan berat molekul 5200 Da merupakan

penanda yang ideal untuk GFR. Inulin bersifat inert dan dersihkan
secara menyeluruh dari ginjal.
• Klirens inulin menggambarkan fungsi filtrasi ginjal karena inulin
merupakan zat yang bebas difiltrasi ginjal, tidak direabsorpsi dan tidak
disekresi oleh tubulus ginjal.
• Pasien harus puasa
• Caranya 25 ml inulin 10% diinjeksi IV diikuti dengan pemberian 500 ml
inulin 1,5% dengan kecepatan 4 ml/ menit. Pemasangan kateter
diperlukan untuk mengumpul urine setiap 20 ' sebanyak 3 x
Pemeriksaan Inulin

• Pengukuran inulin pada saat ini menggunakan Inulinase.

• Inulinase adalah suatu enzym yang mengubah inulin
menjadi fruktosa. Kadar fruktosa kemudian ditentukan
dengan bantuan sorbitol dehydrogenase, dan pengukuran
kadar dilakukan dengan fotometer dengan panjang
gelombang 340 nm
Pemeriksaan Zat Berlabel Radioisotop

• Beberapa zat berlabel radioisotop telah digunakan untuk

menilai GFR, dianataranya : 51Cr EDTA, (125) Iothamate,
dan lain-lain dimana dalam jumlah kecil tidak
menimbulkan toksik.
• Kekurangan metode ini : mahal, terpajan sinar radiasi,
dibutuhkan alat kamera gamma dan tenaga ahlinya
sehingga tidak dapat digunakan secara rutin
STUDI KASUS

• Tn. Ali usia 54 tahun dengan BB 67 kg, mengeluh mual

dan muntah yang dialami sejak 2 minggu. Telah minum
obat mual dan muntah serta lambung tidak berkurang.
Ada riwayat Hipertensi 2 tahun. Volume urine nya
diperkirakan 100 cc/ 24 jam. Hasil pemeriksaan
laboratorium :
• Hb 10 gr%
• Leukosit 6500 /mm3
• Trombosit 243.500 /mm3
• Asam Urat 8 mg/dL
• Ureum 213 mg/dL
• Creatinin 5 mg/dL
• Natrium 136 mg/dL
• Kalium 6 mg/dL
• Chlorida 108 mg/dL
• SGOT 34 U/L
• SGPT 32 U/L