SISTEM RUJUKAN DALAM KESEHATAN REPRODUKSI

Tujuan Umum
Mampu menyelamatkan ibu dan anak baru lahir, melalui program Rujukan Terencana
dalam satu wilayah kabupaten, Kotamadya, atau provinsi. ¹

Tujuan Khusus
 Mampu menjembatani pelayanan kesehatan dasar di wilayah pedesaan dengan akses
rujukan, yaitu Puskesmas dan Rumah sakit yang dikembangkan, sehingga dapat
menghilangkan kesenjangan antar unit pelayanan kesehatan reproduksi. ¹
 Mampu menyamakan strategi/langkah antar petugas kesehatan, sejak dari masyarakat
pedesaan/polindes dengan bidan di desa Puskesmas dengan Dokter/Bidan puskesmas,
serta RS kabupaten dengan dokter spesalis dan bidannya, yang dibutuhkan dalam
menangani kegawatan obstetrik. ¹
 Mampu mengenal secara dini adanya golongan risiko tinggi dan kegawatdaruratan
obstetri di masyarakat pedesaan, melakukan komunikasi informasi dan edukasi (KIE)
dan rujukan terencana secara relevan, efektif, efisien, dan rasional. ¹
 Mampu mencegah rujukan terlambat melalui pemanfaatan fasilitas kesehatan secara
efisien (bukan rujukan estafet) dengan biaya terkendali. ¹
 Mampu melakuukan advokasi kepada pimpinan wilayah serta melakukan sosialisasi
dan mobilisasi masyarakat dalam koordinasi Gerakan Sayang Ibu. ¹

1
Definisi
1. Konseptual
Sistem Rujukan adalah suatu sistem pelayanan kesehatan di mana terjadi pelimpahan
tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah kesehatan yang timbul, baik
secara horizontal maupun vertikal, baik untuk kegiatan pengiriman penderita,
pendidikan, maupun penelitian. ¹
2. Operasional
Sistem Rujukan adalah suatu tatanan, di mana berbagai komponen dalam jaringan
pelayanan kesehatan reproduksi dapat berinteraksi dua arah timbal balik, antara bidan
di desa, bindan dan dokter puskesmas di pelayanan kesehatan dasar, dengan para
dokter spesialis di RS Kabupaten, untuk mencapai rasionalisasi penggunaan sumber
daya kesehatan, dalam upaya penyelamatan ibu dan bayi yang baru lahir, melalui
penanganan ibu risiko tinggi dan gawat darurat obstetru, secara profesional, efisien,
efektif, rasional, dan relevan. ¹

Faktor Risiko
Suatu keadaan atau ciri tertentu pada seseorang atau suatu kelompok ibu hamil yang
dapat menyebabkan risiko/bahaya kemungkinan terjadinya komplikasi persalinan. ²
Dapat merupakan suatu mata rantai dalam proses yang merugikan, mengakibatkan
kematian /kesakitan/kecacatan/ketidaknyamanan/ketidakpuasan pada ibu/janin. ²
Risiko adalah suatu ukuran statistik epidemiologik dari kemungkinan terjadinya suatu
keadaan gawat darurat obstetric yang tidak diinginkan pada mendatang yaitu
prakiraan/prediksi akan terjadinya komplikasi dala persalinan dengan dampak
kematian/kesakitan pada ibu/bayi. ²
Pengalaman lapangan menunjukkan, bahwa Rujukan Terlambat terjadi karena adanya
3 kendala (jebakan = trap) pokok, yaitu :
 Perangkap geografis (geographical trap)
Pulau atau desa-desa terpencil yag jauh dari fasilitas kesehatandan akses rujukan. ¹
 Perangkap sosial budaya
Terjadi di dalam masyarakat dimana prevalensi persalinan rumah masih tinggi,
kepercayaan tradisional kepada dukun masih besar, dan pemanfaatan tenaga dan
fasilitas pelayanan kesehatan masih rendah. ¹

2
  Perangkap sosial ekonomi (socio economical trap)
Terjadi pada masyarakat atau keluarga miskin / gakin (the poor powerless pregnant
women). ¹

Faktor nonmedik yang besar pengaruhnya terhadap terjadinya Rujukan Terlambat adalah:
 Komplikasi persalinan yang tidak terduga
Dalam keadaan ini sering keluarga menjadi panik sehingga tidak segera dapat
mengambil keputusan apakah penderita akan dirujuk atau tidak. Keterlambatan
pengambilan keputusan ini mungkin karena faktor sosiobudaya, biaya, transportasi,
dan lingkungan. ¹
 Penolong pertama, jumlah penolong, dan lama pertolongan di luar rumah sakit. ¹
 Pertolongan "estafet". ¹
 Geografis. ¹

Selama ini masih terdapat beberapa permasalahan yang terdapat dalam pelayanan. 3
 Keterampilan petugas medis masih kurang dalam hal rekognisi kasus kegawatan.
 Petugas lini depan kuantitasnya bertambah tapi kualitasnya kurang sehingga tidak dapat
menangkap kasus-kasus gawat darurat yang ada.
 Rumah sakit rujukan perlu dibina dan diberdayakan sehingga rujukan dari layanan
primer dapat ditangani melalui pelatihan-pelatihan

Di samping hasil akhir yang umumnya tidak memuaskan, baik dalam bentuk kematian
atau kesakitan ibu dan bayi, pada kasus-kasus Rujukan Terlambat, terjadi juga kesulitan-
kesulitan lain, seperti: ¹
 Di rumah
Kesulitan untuk mengambil keputusan karena kejadiannya yang mendadak serta faktor
sosioekonomibudaya yang tidak mendukung.
 Di perjalanan
Agar semuanya berjalan lancar, dibutuhkan
B idan, sebagai pengantar
A lat transportasi
K eluarga
S urat rujukan, surat Gakin

3
 O bat
K endaraan khusus
U ang
 Di RS
Perlu tindakan stabilisasi untuk memperbaiki keadaan umum, obat, dan alat yang
mahal, serta tindakan yang sulit direncanakan.
 Pascatindakan
Ibu memerlukan rawat inap lebih lama dengan penggunaan alat dan obat-obat yang
canggih dan mahal sehingga menambah beban keuangan.
 Prognosis
Unpredictable, dengan kemungkinan besar dubia ad malam. Hasilnya bisa berupa "5
Ds", yaitu Death, Disease, Discomfort, Disable, atau Dissatisfaction, Misalnya, kasus
dengan ruptura uteri, terpaksa dihisterektomi, dengan akibat si ibu tidak bisa hamil dan
tidak haid lagi.

Diagnosis

Status Risiko Faktor Risiko Gambaran Klinis Jenis Rujukan

Kelompok I 1. Primi muda APGO RDB atau RDR

2. Primi tua
3. Primi tua sekunder
4. Anak terkecil < 2
thn
5. Grande multi
6. Umur > 35 tahun
7. Tinggi badan <
145 cm
8. Riwayat Obstetri
buruk
9. Persalinan y.l :
buatan pervaginam
10. Bekas SC

Kelompok II 11. Penyakit ibu AGO RDB atau RDR

12. Preeklampsia
ringan
13. Gemelli
14. Hidraamnion
15. IUFD
16. Hamil serotinus

4
 17. Letak lintang
18. Letak sungsang

Kelompok III 19. Perdarahan ante AGDO RTW

partum
20. Preeklampsia
berat/eklampsia

KEHAMILAN KOMPLIKASI KOMPLIKASI

OBSTETRIK OBSTETRIK

RR Perdarahan post
partum

RT Retensio plasenta Dini RTW

RST Partus lama dan Lanjut R terlambat

infeksi

Sumber : Bunga Rampai Obstetri dan Ginekologi Sosial. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, 2011

Dalam mewujudkan Strategi Pendekatan Resiko, Rochjati P, membagi ibu hamil

dalam dua kelompok, berdasarkan Gambaran Klinisnya, yaitu : ¹
1. Risiko Rendah: mereka yang tidak bermasalah
2. Risiko Tinggi: mereka yang bermasalah, dibagi lagi dalam tiga kelompok:
a. Ada Potensi Gawat Obstetri (APGO)
b. Ada Gawat Obstetri (AGO)
c. Ada Gawat Darurat Obstetri (AGDO)
Sistem skoring : berdasarkan analisis statistik epidemiologic didapatkan skor 2
sebagai skor awal untuk semua umur dan paritas. Skor 8 untuk bekas operasi seksio sesarea,
letak sungsang, letak lintang, preeklamsia berat/eklamsia, perdarahan antepartum, sedangkan
skor 4 untuk faktor risiko lain. ²
Ibu hamil dapat dikelompokkan berdasarkan Skoring. ¹
1. Kehamilan Risiko Rendah (KRR) : Skor = 2  warna hijau
2. Kehamilan Risiko Tinggi (KRT) : Skor = 6-10  warna kuning
3. Kehamilan Risiko Sangat Tinggi (KRST) : Skor > 10  warna merah

Penatalaksanaan
1. Prinsip umum dalam merujuk kasus gawat darurat obstetri
Stabilisasi Penderita

5
 Dalam memberikan pelayanan kasus gawat darurat yang akan dirujuk, beberapa hal
harus diperhatikan antara lain, yaitu: 4
- Stabilisasi penderita
- Pemberian oksigen
- Pemberian cairan infus intravena dan transfusi darah
- Pemberian obat-obatan (antibiotika, analgetika, dan toksoid tetanus)
Stabilisasi kondisi penderita dan merujuknya dengan cepat dan tepat sangat penting
(esensial) dalam menyelamatkan kasus gawat darurat, tidak peduli jenjang atau tingkat
pelayanan kesehatan itu. Kemampuan tempat pelayanan kesehatan untuk dengan segera
memperoleh transportasi bagi pasien untuk dirujuk ke jenjang yang lebih tinggi amat
menentukan dalam menyelamatkan kehidupan kasus yang gawat. Tata cara untuk
memperoleh transportasi dengan cepat bagi kasus gawat darurat harus ada di setiap tingkat
pelayanan kesehatan. Untuk ini dibutuhkan koordinasi dengan sumber-sumber dalam
masyarakat seperti kepolisisan, militer, institusi pemerintah, Dinas Pertanian, masjid, gereja,
jajaran Dinas Kesehatan sendiri, dan lain sebagainya. Apabila dimungkinkan, tempat rujukan
yang lebih tinggi harus diberitahu bahwa pasien sedang dalam perjalanan menuju ke situ. 4

Unsur-unsur pokok dalam stabilisasi kondisi penderita, yaitu: 4

- Penanganan pernafasan dan pembebasan jalan nafas
- Kontrol perdarahan
- Pemberian cairan infus intravena
- Kontrol nyeri (mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri)
Adapun rujukan sebaiknya tidak dilakukan bila: 5

- Kondisi ibu tidak stabil untuk dipindahkan

- Kondisi janin tidak stabil dan terancam untuk terus memburuk
- Persalinan sudah akan terjadi
- Tidak ada tenaga kesehatan terampil yang dapat menemani
- Kondisi cuaca atau modalitas transportasi membahayakan

2. Rujukan Terencana
Menyiapkan dan merencanakan rujukan ke rumah sakit jauh-jauh hari bagi ibu risiko
tinggi (Risti). Sejak awal kehamilan diberikan KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi). 2

6
 Berdasarkan adanya pengelompokan, maka Rujukan Terencana dibagi menjadi dua,
yaitu:
a. Rujukan Dini Berencana (RDB)
Rujukan yang dilakukan dengan persiapan yang lebih panjang ketika keadaan
umum ibu masih relatif lebih baik, misalnya di masa antenatal atau awal persalinan
ketika didapati kemungkinan risiko komplikasi. Karena tidak dilakukan dalam kondisi
gawat darurat, rujukan ini dapat dilakukan dengan pilihan modalitas transportasi yang
lebih beragam, nyaman, dan aman bagi pasien. 5
Batasan RDB
- Ibu hamil KRT dengan APGO dan AGO masih SEHAT dalam upaya
pengendalian dan pencegahan proaktif terhadap kemungkinan komplikasi
persalinan. ¹
- Ibu dirujuk menjelang "aterm" (near term), 38 minggu atau lebih, belum ada
tanda-tanda persalinan dan belum ada komplikasi. ¹
Keuntungan RDB
- Pada pengiriman ibu ke Rumah Sakit, ada kemudahan dalam bentuk kesehatan
ibu hamil masih optimal, dapat berjalan sendiri tanpa kesakitan, tidak
membutuhkan alat penunjang atau obat, serta dapat menggunakan kendaraan
umum l yang mudah dan murah dalam suasana santai. ¹
- Saat sampai di rumah sakit, keadaan ibu yang sehat tidak memerlukan upaya
stabilisasi, KIE atau Informed Consent dapat dilakukan dalam keadaan yang
santai oleh dokter atau bidan rumah sakit dengan tindakan dapat direncanakan
waktunya secara optimal, baik waktu maupun jenisnya. ¹
- Penanganan dilakukan dengan prosedur baku, obat generik, hari perawatan
lebih pendek, perawatan pasca tindakan dapat dilakukan di Puskesmas dengan
biaya yang lebih murah dan terkendali. ¹
Contoh Kasus untuk RDB: ¹
- Kehamilan dengan bekas SC
- Kelainan letak, lintang dan sungsang
- Kehamilan dengan panggul sempit absolut, tinggi badan < 145 cm atau CPD
- Kehamilan dengan underlying disease, seperti Diabetes Mellitus atau penyakit
sistemik lainnya, yang memerlukan perawatan spesialistik non-Obgin.
b. Rujukan Dalam Rahim (RDR)

7
 Di dalam Rujukan Dini Betencana (RDB) terdapat pengertian RDR atau
Rujukan In Utero bagi janin ada masalh, janin risiko tinggi tapi masih sehat, misalnya
kehamilan dengan riwayat obstetric jelek pada ibu diabetes mellitus, partus
prematurus imminens. Bagi janin, selama pengiriman Rahim ibu merupakan alat
transportasi dan incubator alami yang aman, nyaman, hangat, steril, murah, mudah,
memberi nutrisi dan oksigen, tetap ada hubungan fisik dan psikis dalam lingkungan
ibunya. 2

3. Rujukan Tepat Waktu (RTW)

RTW adalah suatu rujukan yang harus segera dilakukan untuk menyelamatkan jiwa
ibu dan bayi. ¹
Batasan RTW ¹
- Ibu hamil dengan AGDO, seperti perdarahan antepartum yang belum
mengalami syok atau anemi besar, Preeklampsia Berat/Eklampsia sebelum ada
sindroma HELLP.
- Ibu dengan komplikasi obstetrik dini dalam persalinan.

4. PPGDON 3
- Meningkatkan kompetensi petugas lapangan di pusat pelayanan primer.
- Menurut WHO, pos kesehatan tipe 1 untuk menghadapi kegiatan gawat darurat.
- Tujuan pelatihannya antara lain diagnosis masalah, menstabilkan pasien untuk
persiapan rujukan.

5. Pelayanan Obstetrik Neonatal Emergensi Dasar (PONED) 3

- Pelayanan gawat darurat di fasilitas primer agar pasien dapat stabil sebelum dirujuk
- Apabila kasus gawat darurat dapat dikenali dan stabilisasi maka pasien dapat lebih
baik
- Puskesmas dipilih yang mempunyai fasilitas perawatan dan lokasinya strategis
dimana bisa dicapai oleh puskesmas sekitarnya.
- Dokter umum harus ikut agar mengetahui kasus apa yang dirujuk.

6. Konseling Untuk Persiapan Kelahiran

Semua wanita hamil harus memiliki rencana tertulis untuk kelahiran dan untuk
berurusan dengan keadaan yang tak terduga, seperti komplikasi dan keadaan darurat,
8
yang dapat terjadi selama kehamilan, persalinan atau periode pasca persalinan dan harus
membahas dan mengkaji rencana ini dengan petugas terampil setiap kunjungan antenatal dan
setidaknya satu bulan sebelum taksiran persalinan. 6

Persyaratan
- Kebijakan lokal dan nasional yang mendukung semua wanita hamil memiliki akses
ke pelayanan kesehatan ibu dan anak, termasuk pelayanan rujukan terlepas dari
situasi sosial ekonomi atau tempat tinggal mereka. 6
- Sistem pelayanan kesehatan memastikan bahwa semua petugas kesehatan yang
bersentuhan dengan ibu hamil dan keluarganya memiliki kemampuan, termasuk
komunikasi interpersonal dan antarbudaya, untuk mendukung wanita dalam
mempersiapkan rencana kelahiran dan dalam keadaan darurat. 6
- Sistem pelayanan kesehatan memastikan bahwa semua wanita hamil dapat
membahas dan mengkaji rencana persalinan dengan petugas terampil setiap
kunjungan antenatal dan setidaknya satu bulan sebelum taksiran persalinan. 6
- Adanya kartu kontrol ibu hamil untuk memfasilitasi pengembangan dan pencatatan
rencana kelahiran dan darurat. 6
- Kegiatan pendidikan kesehatan nasional dan lokal dilakukan untuk
mempromosikan perlunya semua perempuan untuk mengakses layanan kesehatan
maternal dan neonatal, dan pada semua ibu hamil untuk membuat rencana
kelahiran dan darurat selama kehamilan. 6
- Kegiatan lokal dan nasioal yang dilakukan untuk memfasilitasi masyarakat untuk
berpartisipasi, atau dibutuhkan untu mobilisasi, usaha lokal untuk memastikan
merujuk ibu hamil dan kelahiran yang berhubungan dengan komplikasi, terutama
keadaan darurat ke fasilitas yang memiliki kapasitas untuk menangani komplikasi
atau keadaan darurat. 6

Prognosis
Rujukan Dini Berencana (RDB)
- Prognosis baik, berupa ibu dan bayi yang sehat, bayi dapat ASI dan ibu segera
mendapatkan pelayanan KB. ¹
- Bagi bayi, RDB atau RDR ini memberikan keuntungan tambahan, yaitu selama dalam
perjalanan, rahim ibu berfungsi sebagai alat transportasi yang paling murah, aman,
9
 nyaman, hangat, bersih dan steril. Rahim ibu merupakan inkubator alami dengan
pemberian nutrisi yang baik dan kontinu. Di samping itu, perlindungan fisik dan
hubungan batin antara ibu dan anak tetap terjaga. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
prognosis bayi yang dirujuk secara RDR, jauh lebih baik jika dibandingkan dengan bayi-
bayi yang dirujuk pascasalin. ¹
Rujukan Tepat Waktu (RTW)
RTW hanya akan berhasil bila didukung dengan empat syarat yang bisa mencegah
terjadinya 4 Terlambat, yaitu:
1. Pengenalan dini adanya tanda bahaya/masalah/faktor risiko, melalui skrining
antenatal proaktif yang akrab antara provider dan klien, diikuti dengan KlE. ¹
2. Pengambilan keputusan oleh keluarga tentang persiapan dan perencanaan persalinan,
tempat dan penolong yang sesuai dengan kondisi ibu hamil, didukung dengan
kesiapan mental, biaya, transportasi, dan Kesiapan Persalinan Aman". ¹
3. Pengiriman dan transportasi segera dilakukan, agar dapat sampai di RS Rujukan
dengan keadaan ibu dan bayi masih baik. ¹
4. Penanganan di RS Rujukan diberikan dengan segera, oleh tenaga profesional secara
efektif dan efisien, baik dilihat dari segi waktu maupun biaya. ¹

10
 DAFTAR PUSTAKA

1. Martaadisoebrata, D. dkk. Bunga Rampai Obstetri dan Ginekologi Sosial. Edisi pertama.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2011: 258-75.

2. Prawirodihardjo, S. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo,

Jakarta, 2012: 21-34.

3. Ocviyanti, D. dkk. Upaya Meingkatkan Kualitas Pelayanan Kesehatan Reproduksi Untuk

Mencapai Millennium Development Goals 2015. Monograf Pertemuan Ilmiah Tahunan
(PIT) VI Himpunan Obstetri dan Ginekologi Sosial (HOGSI), 2013:17-18.

4. Saifuddin AB, Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirodihardjo, Jakarta, 2012: 60-85.

5. Moegni, EM. Ocviyanti, D. Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan
Rujukan. Edisi pertama. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, 2013: 1-20.

6. World Health Organization. Birth and Emergency Preparedness in Antenatal Care.

Department of Making Pregnancy Safer, Switzerland, 2006: 1-6.

11