PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL,

KECAMATAN SEMIN ,KELURAHAN CANDIREJO

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 127.04. / BD.Abd / / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Candirejo Kecamatan Semin
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DANIEL JULI HASIHOLAN SIHOTANG

Tempat, tanggal lahir :Tangerang, 30 Juli 2001

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki laki

Pekerjaan :Karyawan swasta

Alamat : Ds.BLEMBEM RT.04 RW.08 ,

CANDIREJO,SEMIN
Warga tersebut benar penduduk Kami dan berdomisili sesuai alamat diatas. Surat
keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak dikeluarkan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

Candirejoi, …………………….

Kepala Desa

…………………….