Nama : NIK : Alamat Rumah : Status : PENERIMA BANTUAN SOSIAL
Yang bertindak untuk dan atas nama ………………………………, Alamat ……………...
NIK ……………..
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama ………. diusulkan pada Bantuan Sosial Penyandang Disabilitas Luar Panti Tahun 2021 yang diajukan kepada Gubernur Jawa Timur untuk mendapatkan bantuan sosial sebesar Rp. 900.000,- (sembilan ratus ribu rupiah) untuk 1 (satu) Tahun Anggaran ; 2. Bantuan Sosial disalurkan Tahap 1 (satu) sebesar Rp. 900.000,- (sembilan ratus ribu rupiah) ; 3. Bantuan sosial dimanfaatkan untuk memenuhi kebutuhan tambahan nutrisi dan terapi ; 4. Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditanda tangani, apabila dikemudian hari dilakukan pemeriksaan internal maupun eksternal ditemukan penyalahgunaan pemanfaatan bantuan sosial yang berakibat merugikan Negara, maka saya bertanggungjawab secara hukum dan mengembalikan kerugian Negara sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Nama Kabupaten, ……………. 2021
Penerima Bantuan Sosial
( Nama Penerima Bantuan / Wali )
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NIK : Alamat Rumah : Status : PENERIMA BANTUAN SOSIAL
Yang bertindak untuk dan atas nama ………………………………, Alamat ……………...
NIK ……………..
Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan dana
bantuan sosial berupa uang yang telah diterima sebesar Rp. 900.000,- dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukkannya.
Apabila dikemudian hari dilakukan pemeriksaan internal maupun eksternal ditemukan
penyalahgunaan pemanfaatan bantuan sosial yang berakibat merugikan Negara, maka saya bertanggungjawab secara hukum dan mengembalikan kerugian Negara sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.