PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENPASAR
DENGAN
dr. A. A. NGURAH PUTRA ASRYANA, Sp.M

NOMOR : PKS/57/VI/HUK.8.1.1/2020/RUMKIT
NOMOR: 01/VI/2020

TENTANG

KERJASAMA OPERASIONAL PELAYANAN PHACOEMULSIFIKASI

Pada hari ini Kamis, tanggal 25 bulan Juni tahun dua ribu dua puluh, yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. dr. NI MADE MURTINI, MARS, selaku KEPALA RUMAH SAKIT

BHAYANGKARA DENPASAR, berdasarkan surat Keputusan Kepala
Kepolisian Daerah Bali Nomor: Kep/667/XI/2019, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar Polda Bali
yang berkedudukan di Jalan Trijata Nomor 32 Denpasar Bali, Telp. (0361)
234670, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. dr. A A NGURAH PUTRA ASRYANA, Sp.M, dokter spesialis mata dalam

hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, selanjutnya bersama-sama disebut

PARA PIHAK, terlebih dahulu menerangkan hal – hal sebagai berikut:

1. Bahwa PIHAK PERTAMA merupakan bagian dari Instansi Kepolisian

Negara Republik Indonesia Daerah Bali, Satuan Kerja Rumah Sakit
Bhayangkara Denpasar, yang menjalankan serta mengelola fasilitas
Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar.

2. Bahwa PIHAK KEDUA selaku dokter spesialis mata menjalankan usaha

yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar dengan
tempat dan fasilitas menggunakan fasilitas Rumah Sakit Bhayangkara
Denpasar.

Paraf
Pihak pertama Pihak kedua

3. Para ………
1
3. PARA PIHAK bermaksud mengadakan Perjanjian Kerjasama Operasional
Phacoemulsifikasi di Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar, sesuai
dengan syarat-syarat yang berlaku sebagaimana dimaksud dalam
perjanjian ini.

Dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan sebagai berikut:

1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik

Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 2,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4168);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah dirubah
dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2012
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340) tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum;

4. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 11 Tahun

2011 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit
Bhayangkara Kepolisian Negara Republik Indonesia (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 374);

5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 92/PMK.05/2011 tentang Rencana

Bisnis dan Anggaran serta Pelaksanaan Anggaran Badan Layanan Umum
( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 363);

6. Keputusan Menteri Keuangan Nomor 264/KMK.05/2011 tentang Penetapan

Rumah Sakit Bhayangkara tingkat III Trijata Polda Bali pada Kepolisian
Negara Republik Indonesia sebagai Instansi Pemerintah yang menerapkan
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;

7. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 12 Tahun

2014 tentang Panduan Penyusunan Kerja Sama di Lingkungan Kepolisian
Negara Republik Indonesia;

Paraf
Pihak pertama Pihak kedua

Berdasarkan ……….
2
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan
Kerjasama Operasional Phacoemulsifikasi di Rumah Sakit Bhayangkara
Denpasar dengan menyatakan beberapa hal sebagai berikut:

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Perjanjian Kerja sama ini yang dimaksud dengan:

1. Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar adalah selaku pengemban fungsi

pelayanan kesehatan, bagi personil Polri, khususnya personel Polri Jajaran
Polda Bali dan masyarakat umum.

2. Phacoemulsifikasi yaitu operasi pengangkatan katarak modern dengan

menggunakan alat phacoemulsifikasi untuk melunakkan (emulsifikasi) dan
mengeluarkan lensa katarak pada saat yang bersamaan, setelah itu, lensa
intra-okuler (IOL) yang dapat dilipat dimasukkan ke dalam mata.

3. Pasien adalah semua pasien Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar yang

memerlukan pelayanan teknik Phacoemulsifikasi.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

(1) Maksud Perjanjian Kerja Sama ini, adalah sebagai pedoman dalam
kerjasama operasional pelayanan operasi mata yang menggunakan teknik
phacoemulsifikasi.

(2) Tujuan Perjanjian Kerja Sama ini agar tindakan pengobatan yang dilakukan
Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar dapat berjalan dengan lancar,
terciptanya persamaan pola pikir, pola sikap dan pola tindak dalam
melaksanakan kerjasama, sehingga dalam pelaksanaannya tidak terdapat
hambatan dan dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien.

Paraf
Pihak pertama Pihak kedua

Bab III ………..

3
 BAB III
RUANG LINGKUP
Pasal 3

Ruang Lingkup Perjanjian Kerja Sama ini yaitu pelayanan operasi katarak dengan
Teknik Phacoemulsifikasi dengan menyediakan tim Phacoemulsifikasi,
menyediakan bahan habis pakai (BHP) dan mesin Phacoemulsifikasi.

BAB IV
PELAKSANAAN
Bagian Kesatu
Hak PARA PIHAK
Pasal 4

(1) Hak PIHAK PERTAMA:

a. memanfaatkan fasilitas dan sumber daya yang dimiliki PIHAK KEDUA,

(Tim Phacoemulsifikasi yang terdiri dari satu orang dokter ahli phaco,
satu orang asisten phaco, dan satu orang on loop);
b. mendapatkan pelayanan yang tepat, akurat, profesional dan bermutu
dari Tim Phacoemulsifikasi;
c. mendapat penghasilan sesuai tarif sbb;

Tarif dan pembagian biaya operasi katarak dengan Teknik

Phacoemulsifikasi
Jenis dan pembagian jasa Pasien JKN Pasien umum
TARIF PHACOEMULSIFIKASI Rp 6.992.400,- Rp. 8.234.400,-
1. Rumah Sakit Bhayangkara Dps 2.497.700 2.800.000
a. Rumah Sakit 1.898.500 2.400.000
b. Obat 234.200 -
c. On loop 65.000 100.000
d. BHP (dook steril, gaas steril, Betadine, 300.000 300.000
spuit 1cc, spuit 10 cc, gentamycin,
dexamethasone, epinephrine, lidocaine,
RL 500 cc)
2. dr. A.A. NGURAH PUTRA A. Sp.M 4.494.700 5.434.400
a. Jasa Operator 1.610.300 2.500.000
b. Jasa Asisten 125.000 175.000
c. BHP lain (Eyedrape, viscoat, 1.500.000 1.500.000
viscoelastics, IOL foldable, miochol,
trypan blue, slit knife 2,75 mm, slit knife
2,2 mm, stab knife 150, IOL foldable)
d. Sewa mesin 1.259.400 1.259.400

Paraf
Pihak pertama Pihak kedua

4
(2) Hak ………
(2) Hak PIHAK KEDUA:
 a. menggunakan ruangan dan/atau fasilitas yang disediakan dalam
rangka operasi katarak dengan teknik Phacoemulsifikasi;

b. menerima uang dari PIHAK PERTAMA sebagai jasa pelayanan

operasi katarak dengan Teknik Phacoemulsifikasi. sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. disesuaikan dengan tarif pelayanan yang
sudah disepakati oleh PARA PIHAK;

c. melaksanakan penagihan kepada PIHAK PERTAMA dengan

menerbitkan data bukti rekapitulasi operasi katarak dengan teknik
Phacoemulsifikasi, setiap bulan untuk dilakukan pencocokan data
PIHAK PERTAMA;

d. pembayaran jasa pelayanan operasi katarak dengan Teknik

Phacoemulsifikasi dilakukan;

- untuk pasien BPJS dibayarkan setelah claim diterima oleh PIHAK

PERTAMA; dan
- untuk pasien umum dibayarkan setiap bulan pada akhir bulan
paling lambat tanggal 30 bulan berjalan.

e. Pembayaran tersebut diterima dengan cara transper melalui rekening

nomor 0310824471 pada Bank BNI cabang Renon, atas nama A. A.
NGR PUTRA ASRYANA;

f. mengajukan perubahan tarif, jika terjadi peningkatan harga/bahan

habis pakai yang terkait dengan operasi katarak dengan teknik
Phacoemulsifikasi, yang diajukan kepada PIHAK PERTAMA paling
lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum diberlakukan.

Bagian Kedua
Kewajiban PARA PIHAK

Pasal 5

(1) Kewajiban PIHAK PERTAMA;

a. menyediakan ruang operasi steril, pakaian steril, doek steril dan gaas
steril;

b. menyediakan peralatan set katarak guna memperlancar pelayanan

kesehatan oleh PIHAK KEDUA di Instansi PIHAK PERTAMA;

Paraf
Pihak pertama Pihak kedua

5
c. menyediakan ………
 c. menyediakan obat-obatan yang dibutuhkan untuk pelayanan operasi
katarak dengan teknik phacoemulsifikasi baik pasien BPJS maupun
umum;

d. melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA atas jasa pelayanan

operasi katarak dengan Teknik Phacoemulsifikasi, dengan cara
transfer melalui rekening nomor 0310824471 pada Bank BNI cabang
Renon, atas nama A. A. NGR PUTRA ASRYANA;

(2) Kewajiban PIHAK KEDUA;

a. menggunakan fasilitas dan/atau peralatan untuk menunjang

pelayanan operasi katarak di Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar;

b. menyediakan tim Phacoemulsifikasi yang terdiri dari satu orang dokter

ahli phaco, satu orang asisten phaco, dan satu orang on loop;

c. menyediakan bahan habis pakai (BHP) phacoemulsifikasi;

d. menyediakan mesin Phacoemulsifikasi;

e. menanggung biaya pemeliharaan dan servis mesin phaco emulsifikasi;

f. memberikan pelayanan di instansi PIHAK PERTAMA sesuai jadwal

yang ditetapkan;

g. tim phacoemulsifikasi yang ditugaskan pada instansi PIHAK

PERTAMA memiliki Surat Tanda Registrasi.

BAB V
SOSIALISASI
Pasal 6

Perjanjian Kerja Sama ini dalam pelaksanaannya disosialisasikan kepada jajaran

PARA PIHAK, guna diketahui dan dilaksanakan.

Paraf
Pihak pertama Pihak kedua

Bab VI ………
6
 BAB VI
ANALISA DAN EVALUASI
Pasal 7

PARA PIHAK sepakat melakukan analisa dan evaluasi atas pelaksanaan

Perjanjian Kerja Sama ini melalui pertemuan secara berkala sekurang-kurangnya
2 (dua) kali dalam setahun.

BAB VII
PEMBIAYAAN
Pasal 8

Segala biaya yang timbul dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini
dibebankan kepada para PIHAK sesuai dengan Kesepakatan.

BAB VIII
KETENTUAN LAIN
Bagian Kesatu
Perubahan ( Addendum )
Pasal 9
Hal-hal lain yang dianggap perlu namun belum diatur dalam Perjanjian Kerja
Sama ini akan diatur kemudian dalam perjanjian tambahan ( addendum ) yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini.

Bagian Kedua
Penyelesaian Perselisihan
Pasal 10

(1) Apabila terjadi perbedaan dalam penafsiran dan/atau pelaksanaan

Perjanjian Kerja Sama ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk
mufakat oleh PARA PIHAK.

(2) Apabila musyawarah untuk mufakat tidak tercapai, PARA PIHAK sepakat
untuk memilih tempat kedudukan hukum (domisili) yang tetap di Kantor
Kepaniteraan Pengadilan Negeri Denpasar.

Paraf
Pihak pertama Pihak kedua

Bagian ………
7
 Bagian Ketiga
Force Majeure

Pasal 11

(1) Apabila PARA PIHAK tidak dapat melaksanakan kewajiban menurut

perjanjian ini, yang disebabkan oleh kejadian diluar kemampuan PARA
PIHAK seperti bencana alam, kebakaran, embargo, peraturan atau
kebijakan pemerintah, maka segala kelambatan atau kegagalan tidak
dianggap sebagai kesalahan dan karenanya pihak dimaksud dibebaskan
dari kewajibannya sampai keadaan memaksa tersebut berakhir.

(2) Pihak yang tidak dapat melaksanakan kewajiban yang disebabkan adanya
peristiwa sebagaimana dimaksud ayat (1), dalam kesempatan pertama,
wajib memberitahukan kepada pihak lainnya. Dalam hal pemberitahuan
tersebut dilakukan secara lisan, maka sesudah pemberitahuan dimaksud,
pihak dimaksud wajib memberitahukan penyampaian penegasan secara
tertulis kepada pihak lainnya selambat-lambatnya sepuluh hari kerja sejak
peristiwa dimaksud.

(3) Apabila dalam waktu sepuluh hari sejak diterimanya pemberitahuan

sebagaimana dimaksud ayat (2), belum atau tidak ada tanggapan dari
pihak yang menerima pemberitahuan, maka adanya peristiwa dimaksud
dianggap telah disetujui oleh pihak yang menerima pemberitahuan.

Bagian Keempat
Jangka Waktu Perjanjian
Pasal 12

(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun dan mulai berlaku
sejak tanggal 25 Juni 2020 dan berakhir tanggal 24 Juni 2021 dan dapat
diperpanjang kembali atas kesepakatan PARA PIHAK.

(2) PARA PIHAK berhak menghentikan/memutuskan Perjanjian Kerja Sama ini

tanpa menunggu batas waktu yang telah ditentukan apabila;

a. PIHAK PERTAMA lalai tidak melakukan kewajibannya sesuai dengan

Bab IV pelaksanaan, bagian Kedua, Kewajiban para pihak Pasal 5
ayat (1) huruf a sampai dengan e perjanjian kerjasama ini.

Paraf
Pihak pertama Pihak kedua

b. Pihak ………
8
 b. PIHAK KEDUA lalai tidak melakukan kewajibannya sesuai dengan
Bab IV Pelaksanaan, Bagian Kedua, Kewajiban para pihak Pasal 5
ayat (2) huruf a sampai dengan g, perjanjian kerjasama ini;

BAB IX
PENUTUP

Pasal 13

Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan
tahun sebagaimana disebutkan pada awal Perjanjian Kerja Sama ini, dalam
rangkap 2 (dua) asli, masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama setelah ditandatangani PARA PIHAK.

Demikian Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dengan semangat kerja sama yang
baik, untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

KARUMKIT BHAYANGKARA DENPASAR

dr. NI MADE MURTINI, MARS dr. A. A. NGURAH PUTRA ASRYANA, Sp.M

PEMBINA NIP 196502271998032002