DEWAN PERWAKILAN DAERAH

REPUBLIK INDONESIA
---------

SURAT PERNYATAAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………
Jabatan : Anggota DPD RI / B – ……..
Provinsi : ……………………………………

Menyatakan bahwa saya telah melaksanakan Kegiatan Pertemuan Anggota DPD RI

dalam rangka Penyerapan Aspirasi Masyarakat pada Masa Kegiatan Anggota di Daerah
Pemilihan tanggal …….....................20….. s.d. …………… 2021 di …………

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat di
pertanggungjawabkan.
Anggota DPD RI
Yang Melaksanakan Kegiatan,

Materai
Rp 10.000

…………………………
B – …….