SPM PELAYANAN KESEHATAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

TAHUN 2021

CAPAIAN
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
JAN FEB MAR APR MEI JUNI KUMULATIF
1 GAWAT DARURAT 1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa 1. 100 %

Jumlah kumulatif pasien yg mendapat pertolongan life saving

di Gawat Darurat/jumlah seluruh pasien yang membutuhkan
penanganan life saving di Unit Gawat Darurat

2. Jam buka pelayanan Gawat Darurat 2. 24 jam

Jumlah kumulatif jam buka Gawat Darurat dalam satu bulan/
jumlah hari dalam satu bulan

3. Pemberi pelayanan Gawat Darurat yang bersetifikat yang

masih berlaku ( BLS/PPDG/GELS/ALS) 3. 100 %

Jumlah tenaga yang bersetifikat BLSPPGD/GELS/ALS / Jumlah

tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan
4. Ketersediaan Tim penanggulangan bencana 4. Satu Tim

Jumlah Tim penanggulangan bencana yang ada di Rumah Sakit

5. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat 5. ≤ lima menit terlayani
setelah pasien datang

Jumlah kumulatif waktu yang di perlukan sejak kedatangan

semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani
dokter / jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal
n=50)
6. Kepuasan Pelanggan di Gawat Darurat 6. ≥ 70 %

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat

Darurat yang di survey / jumlah seluruh pasien Gawat Darurat
yang di survey (minimal n=50)
7. Kematian pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat 7.≤ dua per seribu (pindah
ke pelayanan rawat inap
setelah 8 jam)

Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak

pasien datang / jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat

8. Pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48 8. 100%

jam (khusus untuk rumah sakit dengan pelayanan jiwa)

9. Tidak adanya pasien yang di haruskan membayar uang 9. 100 %

muka

Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka /

jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
 SPM PELAYANAN KESEHATAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021

CAPAIAN
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
JAN FEB MAR APR MEI JUNI KUMULATIF

2 RAWAT JALAN 1. Dokter pemberi pelayanan di Poliklinik Spesialis

1. 100 % Dokter
Spesialis
Jumlah hari buka klinik spesialis yang di tangani oleh
dokter spesialis dalam waktu satu bulan / Jumlah seluruh
hari buka klinik spesialis dalam waktu satu bulan

2. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan 2. a. Klinik Anak

Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada
( kualitatif) b. Klinik PDL
c. Klinik
Kebidanan
d. Klinik Bedah

3. Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa 3. a. Anak Remaja

Jenis -jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada

(kualitatif) b. NAPZA
c. Gangguan
Psikotik
d. Gangguan
Neurotik
e. Mental
Retardasi
f. Mental
Organik
h. Usia Lanjut
 4. Ketentuan :
4. Jam buka pelayanan 08.00 sd 13.00
setiap hari kerja
kecuali hari jum'at
08.00 sd 11.00

Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai Standar : 100 %
ketentuan dalam satu bulan / jumlah seluruh hari
pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan

5. Waktu tunggu di rawat jalan 5.≤ 60 menit

Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di

survei / jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey
6. Kepuasan pelanggan di Rawat Jalan 6. ≥ 90 %
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat
jalan yang di survey / jumlah seluruh pasien rawat jalan
yang di survey (minimal n = 50)

7. a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan

mikroskop TB 7. a. ≥ 60 %
b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan
TB di RS b. ≥ 60 %

Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang

ditangani dengan strategi DOT'S / jumlah seluruh pasien
rawat jalan tuberculosis yang di tangani di rumah sakit
dalam waktu tiga bulan. Standar : 100 %
 SPM PELAYANAN KESEHATAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021

CAPAIAN
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
JAN FEB MAR APR MEI JUNI KUMULATIF
3 RAWAT INAP 1. Pemberi pelayanan di rawat inap

1.a. Dr Spesialis
Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi
pelayanan diruang rawat inap yang sesuai
dengan ketentuan / jumlah seluruh tenaga dokter
dan perawat yang berkompeten (minimal D3)

b. Perawat minimal
pendidikan D3
2. Dokter penanggung jawab pasien rawat
inap 2. 100 %

Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai

dokter sebagai penanggung jawab / jumlah
seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

3. Ketersediaan pelayanan rawat inap 3. a. Anak Remaja

Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang
ada (kualitatif) b. Penyakit Dalam
c. Kebidanan
d. Bedah

4. 08.00 sd 14.00 setiap

4. Jam visite Dokter Spesialis hari kerja

Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00

sampai dengan 14.00 yang di survey / jumlah
pelaksanaan visite dokter spesialis yang di survey
5. Kejadian infeksi pasca operasi 5. ≤ 1,5 %
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca
operasi dalam satu bulan / jumlah seluruh pasien
operasi dalam satu bulan
6. Kejadian infeksi nasokomial 6. ≤ 1,5 %
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi
nasokomial dalam satu bulan / Jumlah pasien
rawat inap dalam satu bulan

7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang

berakibat kecacatan/kematian 7. 100 %

Jumlah pasien di rawat dalam satu bulan tersebut

dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat
kecacatan atau kematian / jumlah pasien yang di
rawat dalam bulan tersebut

8. Kematian pasien ≥ 48 jam 8. ≤ 0,24 %

Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48
jam dalam satu bulan / jumlah seluruh pasien
rawat inap dalam satu bulan

9. Kejadian pulang paksa 9. ≤ 5 %

Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan /
jumlah seluruh pasien yang di rawat dalam satu
bulan
10. Kepuasan pelanggan 10. ≥ 90 %

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien

yang di survey (dalam prosen) /jumlah total
pasien yang di survei (n minimal 50)
11. Rawat Inap TB yang di tangani dengan
Strategi DOTS 11. a. ≥ 60 %
a. Penegakan diagnosis b. ≥ 60 %

TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB

b. Terlaksana kegiatan pencatatan dan
pelaporan TB di Rumah sakit Standar : 100 %
Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis
yang ditangani dengan strategi DOTS / jumlah
seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang
ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan

12. Ketersediaan pelayanan rawat inap di

rumah sakit yang memberikan pelayanan jiwa 12. NAPZA, Gangguan
Psikotik, Gangguan
Neurotik, dan Gangguan
Jenis-jenis pelayanan rawat inap rumah sakit jiwa Mental Organik
13. Tidak adanya kejadian kematian pasien
gangguan jiwa karena bunuh diri 13. 100 %

Jumlah seluruh pasien yang di rawat dalam satu

bulan dikurangi jumlah kejadian kematian pasien
gangguan jiwa bunuh diri dalam satu bulan /
jumlah seluruh pasien yang di rawat dalam satu
bulan
14. Kejadian re-admission pasien gangguan
jiwa dalam waktu ≤ 1 bulan 14. 100 %

Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang

dipulangkan dalam 1 bulan dikurangi jumlah
kejadian pasien gangguan jiwa yang kembali di
rawat dalam waktu ≤ 1 bulan / jumlah seluruh
pasien yang gangguan jiwa yang di pulangkan
dalam 1 bulan
15. Lama hari perawatan pasien gangguan
jiwa 15. ≤ 6 minggu
Jumlah rerata perawatan pasien gangguan jiwa 6
minggu
 SPM PELAYANAN KESEHATAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021

CAPAIAN
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
JAN FEB MAR APR MEI JUNI KUMULATIF
1. Kejadian kematian ibu karena 1. a. Perdarahan ≤ 1 %
persalinan
PERSALINAN,
5 PERINATOLOGI (Kecuali
rumah sakit khusus di luar
rumah sakit ibu dan anak)
dan KB
Jumlah kematian pasien persalinan karena b. Pre-eklampsia ≤ 30 %
pendarahan , pre eklampsia/eklampsia dan
sepsis / jumlah pasien-pasien persalinan
dengan perdarahan, pre
eklampsia/eklampsia dan sepsis

c. Sepsis ≤ 0,2 %

2. Pemberi pelayanan persalinan normal 2.a. Dokter Sp.OG

Jumlah tenaga dokter Sp.Og dokter umum

terlatih (asuhan persalinan normal) dan
bidan yang memberikan pertolongan b. Dokter umum terlatih
persalinan normal (Asuhan Persalinan Normal)
c. Bidan
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan
penyulit 3. Tim PONEK yang terlatih

Tersedianya tim dokter Sp.Og, dokter

umum, bidan dan perawat terlatih
4. Pemberi pelayanan persalinan dengan
4. a. Dokter Sp.OG
tindakan operasi

Jumlah tenaga dokter Sp.Og, dokter spesialis

anak, dokter spesialis anastesi yang b. Dokter Sp.A
memberikan pertolongan persalinan dengan
tindakan operasi

c. Dokter Sp.An
5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr
- 2500gr 5. 100 %

Jumlah BBLR 1500 gr - 2500gr yang berhasil

di tangani / jumlah seluruh BBLR 1500 gr -
2500 gr yang di tangani
6. Pertolongan persalinan melalui seksio 6. ≤ 20 %
cesaria
Jumlah seluruh persalinan dengan seksio
cesaria dalam 1 bulan / jumlah seluruh
persalinan dalam 1 bulan

7. Keluarga Berencana 7. 100 %

a. Presentasi KB (vasektomi dan

tubektomi) yang dilakukan oleh tenaga
kompeten dr.Sp.OG, dr.Sp.B, dr.Sp.U,
dr.umum terlatih

Jenis pelayanan KB mantap / jumlah peserta

KB

b. Presentase peserta KB mantap yang

mendapat konseling KB mantap bidan
terlatih

Jumlah konseling layanan KB mantap /

Jumlah peserta KB mantap

8. Kepuasan Pelanggan 8. ≥ 80 %

Jumlah kejadian kematian pasien rawat

inap > 48 jam dalam satu bulan / jumlah
seluruh pasien rawat inap dalam satu
bulan
Jumlah total pasien yang di survei (n
minimal 50 )
 CAPAIAN
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES KUMULATIF
1. Waktu tunggu operasi elektif 1. ≤ 2 hari
4 BEDAH SENTRAL (Bedah Saja)

Jumlah kumulatif waktu tunggu

operasi yang terencana dari seluruh
pasien yang dioperasi dalam satu
bulan / jumlah pasien yang dioperasi
dalam satu bulan

2. Kejadian kematian di meja

operasi 2. ≤ 1 %

Jumlah pasien yang meninggal di meja

operasi dalam satu bulan / jumlah
pasien yang dilakukan tindakan
pembedahan dalam satu bulan
3. Tidak adanya kejadian operasi
salah sisi 3. 100 %

Jumlah pasien yang dioperasi dalam

waktu satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang di operasi salah satu sisi
dalam waktu satu bulan / jumlah
pasien yang dioperasi dalam waktu
satu bulan
4. Tidak adanya kejadian operasi
4. 100 %
salah orang

Jumlah pasien yang dioperasi dalam

waktu satu bulan dikurangi jumlah
operasi salah orang dalam waktu satu
bulan / jumlah pasien yang dioperasi
dalam waktu satu bulan
5. Tidak adanya kejadian salah
5. 100 %
tindakan pada operasi

Jumlah pasien yang dioperasi dalam

waktu satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang mengalami salah tindakan
operasi dalam waktu satu bulan /
jumlah pasien yang di operasi dalam
waktu satu bulan

6. Tidak adanya kejadian 6. 100 %

tertinggalnya benda asing/lain pada
tubuh pasien setelah operasi

Jumlah pasien yang dioperasi dalam

waktu satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang mengalami tertinggalnya
benda asing seperti kapas, gunting,
peralatan operasi dalam tubuh pasien
akibat tindakan suatu pembedahan
dalam satu bulan / jumlah pasien yang
dioperasi dalam satu bulan

7. Komplikasi anestasi karena

overdosis, reaksi anestesi, dan salah 7. ≤ 6 %
penempatan anestesi endotracheal
tube

Jumlah pasien yang mengalami

komplikasi anestesi dalam satu bulan /
jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan
 CAPAIAN
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES KUMULATIF
1. Rata-rata pasien yang 1. ≤ 3 %
kembali ke perawatan intensif
6 Intensif dengan kasus yang sama < 72
jam

Jumlah pasien yang kembali ke

perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
/ jumlah seluruh pasien yang di
rawat diruang intensif dalam 1
bulan

2. Pemberi pelayanan Unit 2. a. Dokter Sp.Anestesi

Intensif dan dokter spesialis
sesuai dengan kasus yang
ditangani

Jumlah tenaga dokter Sp.An dan

spesialis yan sesuai dengan kasus
yang di tangani, perawat D3
dengan sertifikat perawat mahir
ICU / setara yang melayani
pelayanan perawatan intensif / b. 100 % perawat minimal
jumlah seluruh tenaga dokter dan D3 dengan sertifikat
perawat yang melayani perawat mahir ICU/setara
perawatan intensif (D4)
 CAPAIAN
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES KUMULATIF
1. Waktu tanggap (response time) 1. ≤ 2 jam
pelayanan pemulasaraan jenazah
18 Pemulasaraan Jenazah

Total kumulatif waktu pelayanan

pemulasaraan jenazah pasien yang
diamati dalam satu bulan / Total
pasien yang diamati dalam satu bulan
 SPM PELAYANAN KESEHATAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021

CAPAIAN
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
JAN FEB MAR APR MEI JUNI KUMULATIF
1. Ada anggota Tim PPI yang terlatih 1. Anggota tim PPI
Pencegahan dan terlatih 75 %
21 Pengendalian Infeksi (PPI)

Jumlah anggota tim PPI yang sudah

terlatih / jumlah anggota tim PPI
KETUA KOMITE PPI

2. Tersedia APD di setiap instalasi / 2. 60 % - 75 %

departemen

Jumlah instalasi yang menyediakan

APD / Jumlah instalasi di rumah sakit
3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan 3. 75 %
infeksi nasokomial /HAI (Health Care
Associated Infection ) di RS (min 1
parameter)

Jumlah instalasi yang melakukan

pencatatan dan pelaporan ( cek list-
faktor resiko nasokomial ) minimal 1
parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)/ jumlah
instalasi yang tersedia

Parameter Resiko infeksi nasokomial :

ILO : Infeksi Luka Operasi
ILI : Infeksi Luka Infus
VAP : Ventilator associated pneumonie
ISK : Infeksi Saluran Kemih