Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

PENYESUAIAN IJAZAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TIURMAIDA
NIP : 19710623 199303 2 006
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk.I / III.D
Jabatan : Staf Puskesmas Hatonduhan
Tempat Tugas : Puskesmas Hatonduhan
DINAS KESEHATAN KAB.SIMALUNGUN

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah yang
akan saya peroleh.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan menurut keperluannya.

Hatonduhan, 20 Nopember 2014

Yang membuat pernyataan,

TIURMAIDA
NIP. 19710623 199303 2 006

Anda mungkin juga menyukai