CLINICAL PATHWAYS

RS ADIHUSADA KAPASARI SURABAYA

CAMPAK
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm Nomor Rekam
…………………………………………………… ……………… ……………..kg Medis:
…………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : B05 Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
IRNA IV ………………. ………………. ……... hari …….. (Rp): ……………
………
….
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari
Aktivitas Pelayanan
1 2 3 4 5 6 Rawa
t7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari
Sakit.
.
Diagnosis:
 Penyakit Utama Campak
 Penyakit Penyerta:
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 …
…………………
 Komplikasi:
 La + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
ryngitis akut + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Br + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
onkopneumonia + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Ke + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
jang demam + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 En + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
sefalitis + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 SS + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
PE + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Oti + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
tis media + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 En + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
teritis + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Ko + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
njungtivitis + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Ad + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
enitis servikal + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Pn + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
eumomediastinal
 E
mfisema subkutan
 Ap
endisitis
 Ma
lnutrisi
 Inf
eksi piogenik kulit
 No
ma
 Di
are
 Re
aktivasi TB
 Pu
rpura
 De
hidrasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Konsultasi:
 Re + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
spirologi anak + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ne + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
urologi anak + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 TH + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
T + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Ma + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
ta
 He
matologi anak
 Be
dah anak
 Nu
trisi anak
Pemeriksaan Penunjang:
 Da + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
rah lengkap + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ig + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
M anti campak + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 An + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
alisis LCS + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Se + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
rum elektrolit
 B
GA
 Fe
ses lengkap
 Ro
ntgen thorak
Tindakan:
 Lu + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
mbal pungsi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Obat Obatan::
 Parasetamol + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Cairan maintenance + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Diazepam + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Fenitoin + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Fenobarbital + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Antibiotik + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Vitamin A
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Kortikosteroid
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Oksigenasi

Pembiusan Umum Gas:

 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembuisan Umum Injeksi:
 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 …
…………………
 …
…………………
Nutrisi:
………..kkal/hari Protein…… + / - + / + / - + / - + / - + / - + / - ……………
mg
Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Hasil (Outcome):
 Sembuh + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 perbaikan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 sekuele + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 meninggal
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 pengobatan kontak + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 penanganan gejala sisa + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. …
….
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
…………………… ICD 10 CM
DPJP:  Utama campak B05  Lumbal pungsi
 …………………  Penyerta ……………………… ……….. 
DPJP Operasi: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Anestesi:  Komplikasi  Laryngitis akut ………..  ……………………………………… ……………….
.......................  Bronkopneumonia
 Dehidrasi ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator  Purpura ………..  ……………………………………… ……………….
Keuangan:  Reaktivasi TB ………..  ……………………………………… ……………….
……………………  Diare 
 Noma 
 Infeksi piogenik kulit 
 Malnutrisi 
 Apendisitis ………..  ……………………………………… ……………….
 Emfisema subkutan 
 Pneumomediastinal 
 Adenitis servikal 
 Konjungtivitis 
 Enteritis 
 Otitis media 
 SSPE 
 Ensefalitis 
 Kejang demam 
 Bronkopneumonia 