KARTU SKRINING KESEHATAN SANTRI

Bumi Damai Al Muhibbin Bahrul ‘Ulum

Nama Santri : ______________________________________

Tanggal Lahir : ______________________________________
No. Handphone Ortu : ______________________________________
Alamat Lengkap : ______________________________________

FORMULIR DETEKSI DINI CORONA VIRUS DISEASES (COVID-19)

GEJALA
NO PERTANYAAN (Selama liburan di rumah) YA TIDAK
1 Pernahkah mengalami batuk/pilek/nyeri tenggorokan < 2 minggu?
2 Pernahkah sesak nafas ?
3 Pernahkah mengalami Anosmia ( Hilangnya indra penciuman) ?

FAKTOR RESIKO
NO PERTANYAAN (Selama liburan di rumah) YA TIDAK KETERANGAN
1 Pernah kontak dengan pasien Covid-19 ?

2 Adakah keluarga serumah yang positif Covid-19 ?

3 Adakah tetangga/teman dekat yang positif Covid-19 ?

4 Apakah anda pernah positif Covid-19 ?

5 Pernahkan bepergian jauh selama liburan ?

KESADARAN DIRI PADA PROTOKOL KESEHATAN (PROKES)

NO PERTANYAAN (Selama liburan di rumah) JAWABAN
Apakah anda termasuk orang yang taat pada
1
PROKES?
2 Apakah setiap keluar rumah selalu memakai masker ?
Apakah setiap selesai keluar rumah selalu mencuci
3
tangan ?
Apakah seluruh anggota keluarga anda juga taat pada
4
PROKES?

Mengetahui,

Santri Orang tua/Walisantri

( ………………….. ) (………………….. )