TANDA TERIMA

Dengan ini saya menyerahkan kepada ...................................

Berupa :
1. Copy salinan SPPT PBB tahun 2017 dengan NOP 35.78.041.003.011-0067.0
2. Copy salinan SPPT PBB tahun 2017 dengan NOP 35.78.041.003.011-0056.0
3. Copy salinan SPPT PBB tahun 2017 dengan NOP 35.78.041.003.011-0062.0
4. Copy salinan SPPT PBB tahun 2017 dengan NOP 35.78.041.003.011-0086.0
5. Asli SPPT PBB tahun 2017 dengan NOP 35.78.090.005.024-0192.0
6. Asli SPPT PBB tahun 2017 dengan NOP 35.78.090.005.024-0319.0
7. Asli SPPT PBB tahun 2017 dengan NOP 35.78.090.005.024-0318.0
8. Asli SPPT PBB tahun 2017 dengan NOP 35.78.090.005.024-0317.0
9. Asli SPPT PBB tahun 2017 dengan NOP 35.78.090.005.024-0316.0
10. Asli SPPT PBB tahun 2017 dengan NOP 35.78.090.005.024-0315.0
11. Asli SPPT PBB tahun 2017 dengan NOP 35.78.090.005.024-0314.0
12. Asli SPPT PBB tahun 2017 dengan NOP 35.78.090.005.024-0313.0
13. Asli SPPT PBB tahun 2017 dengan NOP 35.78.090.005.024-0312.0
14. Asli SPPT PBB tahun 2017 dengan NOP 35.78.090.005.024-0311.0
15. Asli SPPT PBB tahun 2017 dengan NOP 35.78.030.011.001-0013.0
16. Asli SPPT PBB tahun 2017 dengan NOP 35.78.030.011.001-0014.0
17. Asli SPPT PBB tahun 2017 dengan NOP 35.78.030.011.001-0015.0
18. Asli SPPT PBB tahun 2017 dengan NOP 35.78.011.007.019-0029.0
19. Asli SPPT PBB tahun 2017 dengan NOP 35.78.181.003.050.0081.0
20. Asli SPPT PBB tahun 2017 dengan NOP 35.78.080.005.004-0127.0
Surabaya, - -2017
Yang menyerahkan, Yang Menerima,
TANDA TERIMA
 TANDA TERIMA

Dengan ini saya menyerahkan kepada ...................................

Berupa :
1. Copy Legalisasi Akta Perjanjian Pengikatan Jual Beli Nomor 259/L/III/2017 tanggal 29-03-2017yang
dibuat oleh Notaris Dadang Koesboediwitjaksono SH
2. Asli Legalisasi Akta Kuasa untuk menjual Nomor 260/L/III/2017 tanggal 29-03-2017 yang dibuat oleh
Notaris Dadang Koesboediwitjaksono SH
3. Asli Kuitansi nominal Rp. 425.000.000,- tanggal 29-03-2017
4. Asli Legalisir Surat Keterangan Kelurahan Gunung anyar Tambak Nomor 593.2/67/436.9.25.4/2017
tanggal 30-03-2017
5. Asli Legalisir Kutipan Tanda Pendaftaran Sementara Tanah Milik Indonesia Kutipan Dari Buku
Pendaftaran Huruf C Tambak tanggal 30-03-2017
6. Asli Legalisir Sket Lokasi tanggal 30-03-2017
7. Asli Surat Pernyataan tanggal 30-03-2017
8. Asli Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (Sporadik) tanggal 30-03-2017
9. Asli Surat Pernyataan tidak dalam sengketa tanggal 30-03-2017
10. Copy Legalisir Letter C Enos Rumpiak
11. Copy Legalisir Letter C Moch Ridwan
12. Copy Legalisir Letter C Kumakiyah
13. Copy Legalisir Gambar Denah Persil DT II
14. Copy Legalisir Letter C Justina
15. Copy Surat Pernyataan Persaksian Hak Milik Tanah Bekas Yasan tanggal 10-07-2006
Surabaya, 27-4-2017
Yang menyerahkan, Yang Menerima,

Ttd ttd

Roy
 TANDA TERIMA

Pada hari ……………………………………….. Tanggal ……………………………………………………

Dengan ini saya menyerahkan asli berupa :
1. Asli SPPT PBB Tahun 2016 atas NOP 35.78.011.007.019-0029.0 beserta SSPD tahun 2016
2. ASli SPPT PBB Tahun 2016 atas NOP 35.78.030.011.001-0015.0 beserta SSPD tahun 2016
3. ASli SPPT PBB Tahun 2016 atas NOP 35.78.030.011.001-0014.0 beserta SSPD tahun 2016
4. ASli SPPT PBB Tahun 2016 atas NOP 35.78.030.011.001-0013.0 beserta SSPD tahun 2016
5. Asli SPPT PBB Tahun 2016 atas NOP 35.78.041.003.011-0062.0 beserta SSPD tahun 2016
6. Asli SPPT PBB Tahun 2016 atas NOP 35.78.041.003.011-0056.0 beserta SSPD tahun 2016
7. Asli Salinan SPPT PBB Tahun 2016 atas NOP 35.78.041.003.011.0086.0 beserta SSPD tahun 2016
8. Asli SSPD tahun 2016 atas NOP 35.78.041.003.011-0067.0
9. Asli SSPD tahun 2016 atas NOP 35.78.090.005.024.0195.0
10. Asli SSPD tahun 2016 atas NOP 35.78.090.005.024.0194.0
11. Asli SSPD tahun 2016 atas NOP 35.78.090.005.024.0193.0
12. Asli SPPT PBB tahun 2016 atas NOP 35.78.090.005.024-0319.0 beserta SSPD tahun 2016
13. Asli SPPT PBB tahun 2016 atas NOP 35.78.090.005.024-0311.0 beserta SSPD tahun 2016
14. Asli SPPT PBB tahun 2016 atas NOP 35.78.090.005.024-0312.0 beserta SSPD tahun 2016
15. Asli SPPT PBB tahun 2016 atas NOP 35.78.090.005.024-0313.0 beserta SSPD tahun 2016
16. Asli SPPT PBB tahun 2016 atas NOP 35.78.090.005.024-0314.0 beserta SSPD tahun 2016
17. Asli SPPT PBB tahun 2016 atas NOP 35.78.090.005.024-0315.0 beserta SSPD tahun 2016
18. Asli SPPT PBB tahun 2016 atas NOP 35.78.090.005.024-0316.0 beserta SSPD tahun 2016
19. Asli SPPT PBB tahun 2016 atas NOP 35.78.090.005.024-0317.0 beserta SSPD tahun 2016
20. Asli SPPT PBB tahun 2016 atas NOP 35.78.090.005.024-0318.0 beserta SSPD tahun 2016
21. Asli SPPT PBB tahun 2016 atas NOP 35.78.090.005.024-0192.0 beserta SSPD tahun 2016
22. Asli SK Pembetulan PBB Perkotaan yang terutang tanggal 8-6-2016
23. Asli SK Pembetulan / Mutasi Penggabungan PBB tanggal 6-6-2016
24. Asli SK Pembetulan / mutasi pemecahan PBB tanggal 6-6-2016
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Citra Bu Cucu
 TANDA TERIMA

Pada Hari …………………… Tanggal ………………………….

dengan ini saya menyerahkan berupa dokumen-dokumen copy yang sudah di Nezegelen dan
Leges (copy dari berkas asli), Adapun dokumen tersebut sebagai berikut :
1. Surat Setoran Pajak Penjual (tercantum luas 29.037 m2) tanggal 14-2-2013
2. (Kuitansi dan bukti transfer) kas bon untuk pengurusan sertipikat tanggal 6-5-2013
3. Bukti transfer untuk digunakan sehubungan dengan pembayaran SSP dan BPHTB
tanggal 18-2-2013
4. (Kuitansi dan bukti transfer) untuk pengurusan Blok Plan / site plan tanggal 19-3-2014
5. Kuitansi untuk pengurusan IPT di BPN dan Pengurusan Ijin Lokasi tanggal 9-1-2014
6. (Kuitansi dan bukti transfer) untuk pengurusan Ijin Lokasi Pergudangan tanggal 28-01-2014
7. Tanda Terima SHM 982 a/n Felix Soesanto seluas 29.037 M2, diserahkan oleh Felix Soesanto
kepada Lita Cahyani (staf Notaris Agil) tanggal 19-11 2013
8. Tanda Terima SHM 982 a/n Felix Soesanto, diserahkan oleh Agil Suwarto, Notaris dan PPAT
kepada Abd Rochim tanggal 16-12-2013
9. Ijin Prinsip Penanaman Modal a/n Felix Soesanto, seluas 29.037 M2
10. Ijin Pemanfaatan Ruang a/n Felix Soesanto seluas 29.037 M2
11. Pertimbangan Teknis Pertanahan (PTP) dari BPN seluas 29.037 M2
12. Ijin Lokasi Jasa Pergudangan a/n Felix Soesanto seluas 29.037 M2
Adapun dokumen-dokumen tersebut diatas di serahkan kepada Edo untuk dijadikan sebagai bukti
(yang sifatnya kondisional) pada persidangan di Pengadilan Negeri Gresik.
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
 TANDA TERIMA

Pada Hari …………………… Tanggal ………………………….

dengan ini saya menyerahkan berupa :
13. Bukti pembayaran, kwitansi dan bukti transfer saat transaksi Pembayaran Atas Tanah
Seluas 29.037 M2
14. SSP Untuk bukti pembayaran Pajak Penjual saat transaksi Pembayaran Atas Tanah Seluas
29.037 M2.
15. Tanda Terima sertipikat no. 982 tanggal 17/11/2013 dan 16/12/2013 dengan keterangan
revisi sejalur tanah negara.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

 TANDA TERIMA

Pada Hari Selasa, tanggal 20 Desember 2016, dengan ini kami menyerahkan berupa :
- Asli Permohonan Penelitian Atas tanah yang terletak did Jl Simomulyo Kav. 92 Surabaya tanggal
12-05-2003 No 653/1137Up5/402.4.5/2003 yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Kota Pemerintah Kota
Surabaya beserta lampiran Surat Dinas Tata kota yang berupa gambar Peta Situasi.
Yang akan diperlukan untuk pengajuan Rekomendasi Ijin Pengalihan yang diterbitkan oleh Pemkot Surabaya,
terkait dengan rencana jual beli Bangunan surat hijau tersebut diatas.
Yang selanjutnya setelah memperoleh ijin pengalihan dari Pemkot, asli surat dinas tersebut segera
dikembalikan kepada kami.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

 TANDA TERIMA

TANDA TERIMA

Pada Hari Selasa, tanggal 1 November 2016, dengan ini kami menyerahkan Asli berupa :
- Surat Ijin Pemakaian Tanah Nomor 188.45/3127P/436.6.18/2015 tanggal 28-10-2015 a/n Benny
Mayor Sutanto. (Surat Hijau).
Yang akan diperlukan untuk pengajuan Rekomendasi Ijin Pengalihan yang diterbitkan oleh Pemkot Surabaya,
terkait dengan rencana jual beli Bangunan surat hijau tersebut diatas.
Yang selanjutnya setelah asli Surat hijau tersebut diatas telah memperoleh ijin pengalihan dari Pemkot, segera
dikembalikan kepada kami.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,