Retinopathy of prematurity

BAB I

PENDAHULUAN

Retinopati prematuritas (ROP) adalah suatu penyakit yang secara primer hanya muncul
pada bayi yang lahir prematur atau dengan berat badan lahir rendah. Kelainan ini
disebabkan oleh pertumbuhan pembuluh darah yang abnormal pada retina, yaitu
lapisan jaringan saraf yang menyebabkan sulit untuk melihat. Kelainan ini dapat
menyebabkan ablasio retina dan mengarah pada kebutaan.

Retinopati prematuritas yang sebelumnya disebut fibroplasias retrolental,

diperkirakan menyebabkan 550 kasus kebutaan baru pada bayi setiap tahunnya di
1
Amerika Serikat. Membaiknya perawatan bayi baru lahir dapat menurunkan
presentase bayi yang terkena gangguan ini, tetapi juga telah meningkatkan jumlah total
yang beresiko.

Pada tahun 1951, Campbell merupakan orang pertama yang menyatakan

bahwa ROP berhubungan dengan terapi oksigen yang diberikan pada perawatan
neonatus, dan hal ini telah dikonfirmasu oleh Patz. 2 Dewasa ini, setelah dilakukan
penelitian tentang terapi oksigen terbukti bahwa oksigen bukanlah satu-satunya
penyebab kausal dari ROP, faktor-faktor lain yang berperan dalam pathogenesis ROP
masih belum diketahui.

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 1

Retinopathy of prematurity

BAB II

ISI

II.1. ANATOMI RETINA

Retina manusia merupakan suatu struktur yang sangat terorganisasi, dengan

kemampuan untuk memulai pengolahan informasi penglihatan sebelum informasi
tersebut ditransmisikan melalui nervus optikus ke korteks visual. 2

Struktur yang berlapis-lapis tersebut memungkinkan lokalisasi fungsi atau

gangguan fungsional pada suatu lapisan atau sekelompok sel. Namun, persepsi warna,
kontras, kedalaman, dan bentuk berlangsung di dalam korteks. Retina adalah lembaran
jaringan saraf berlapis yang tipis dan semitransparan yang melapisi bagian dalam dua
pertiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke anterior hampir sejauh
corpus ciliare dan berakhir pada ora serata dengan tepi tidak rata. 2

Lapisan-lapisan retina mulai dari sisi dalamnya adalah sebagai berikut (gambar 1):

Gambar 1. Lapisan-lapisan retina

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 2

Retinopathy of prematurity

1. Membrane limitans interna

2. Lapisan serat saraf
Mengandung akson-akson sel ganglion yang berjalan menuju nervus
optikus
3. Lapisan sel ganglion
4. Lapisan pleksiform dalam
Mengandung sambungan sel ganglion dengan sel amakrin dan sel bipolar
5. Lapisan inti dalam badan-badan sel bipolar,amakrin dan horisontal
6. Lapisan pleksiform luar
Mengandung sambungan sel bipolar dan sel horizontal dengan fotoreseptor
7. Lapisan inti luar sel fotoreseptor
8. Membrane limitans eksterna
9. Lapisan fotoreseptor segmen dalam dan luar batang dan kerucut
10. Epitel pigmen retina
Retina menerima darah dari dua sumber: koriokapilaris yang berada tepat di luar
membrane Bruch, yang mendarahi sepertiga luar retina, termasuk lapisan pleksiform
luar dan lapisan inti luar, fotoreseptor, dan lapisan epitel pigmen retina; serta cabang-
cabang dari arteria centralis retinae, yang mendarahi dua pertiga dalam retina (gambar
2). Fovea seluruhnya diperdarahi oleh koriokapilaris dan rentan terhadap kerusakan
yang tak dapat diperbaiki bila retina mengalami
ablasi. Pembuluh darah retina mempunyai
lapisan endotel yang tidak berlubang, yang
membentuk sawar darah-retina. Lapisan
endotel pembuluh koroid berlubang-lubang.
Sawar darah-retina sebelah luar terletak
setinggi lapisan epitel pigmen retina. 3

Gambar 2.
A centralis retinae
Vaskularisasi retina

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 3

Retinopathy of prematurity

II.2. FISIOLOGI

Retina adalah jaringan mata yang paling kompleks. Sel-sel batang dan kerucut di
lapisan fotoreseptor mengubah ransangan cahaya menjadi suatu impuls saraf yang
dihantarkan oleh jaras-jaras penglihatan ke korteks penglihatan oksipital. Vaskularisasi
yang baik akan sangat mendukung fungsi retina yang baik. 4
Pada masa embriologi, vaskularisasi retina dimulai pada 16 minggu setelah gestasi.
Proses vaskularisasi retina berlangsung secara sentrifugal dari nervus opticus,
mengikuti gelombang mesenkimal sel spindle dan mencapai ora serata nasalis pada
usia gestasi 32 minggu dan ora serata temporalis pada usia gestasi 40-42 minggu atau
saat aterm (gambar 3).1

Gambar 3. Perkembangan vaskularisasi retina

II.3. RETINOPATHY OF PREMATURITY

II.3.1. Definisi

Retinopati prematuritas (ROP) adalah penyakit yang disebabkan oleh

vaskularisasi retina imatur pada bayi yang lahir premature atau dengan berat
lahir rendah. Penyakit ini dapat ringan atau tanpa disertai defek visual, atau
dapat menjadi progresif dengan adanya neovaskularisasi dan berlanjut pada
lepasnya retina (ablasio) dan kebutaan. Dengan meningkatnya perawatan

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 4

Retinopathy of prematurity

neonatal yang membuat bayi prematur (lahir kurang dari 32 minggu) dan berat
badan lahir rendah (kurang dari 1500 gr) dapat bertahan, insiden dari ROP
makin meningkat. 1

II.3.2. Etiologi

Penyebab dari ROP adalah terganggunya proses pematangan pembuluh

darah yang disebabkan oleh kelahiran bayi yang prematur (dibawah 32 minggu).
Pada bayi dengan berat badan lahir rendah diduga paparan terapi oksigen juga
merupakan salah satu faktor yang menyebabkan ROP walaupun bukan
merupakan penyebab tunggal. Faktor penyebab lainnya masih belum
diketahui.1,2

II.3.3. Faktor resiko

Faktor resiko ROP meliputi :

1. Lahir pada usia kurang dari 32 minggu masa gestasi, terutama

kurang dari 30 minggu
2. Berat badan lahir rendah (<1500 gr), terutama kurang dari 1250
gram
3. Riwayat apnea
4. Asidosis
5. Septikemia
6. Penyakit jantung bawaan yaitu duktus arteriosus paten
7. Transfusi darah
8. Perdarahan intraventrikel
9. Bradikardi
10. Respiratory distress

II.3.4. Patogenesis

Terdapat dua teori tentang parogenesis ROP. Vaskularisasi retina dimulai

pada minggu ke 16 masa gestasi. Pembuluh darah retina berkembang dari
diskus opticus sebagai gelombang dari spindle sel mesenkimal, dan selanjutnya

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 5

Retinopathy of prematurity

proliferasi endotel dan formasi kapiler. Kapiler baru ini akan membentuk
pembuluh darah retina yang matur. Pembuluh darah koroid yang sudah
terbentuk pada 6 minggu masa gestasi memperdarahi seluruh bagian retina
yang avaskular. Pembuluh darah retina akan lengkap mencapai bagian ora
serata nasal pada usia gestasi 32 minggu, dan lengkap mencapai bagian
temporal pada usia gestasi 40-42 minggu atau usia aterm. Pada bayi yang lahir
prematur, terutama pada usia gestasi kurang dari 30 minggu, pembentukan
pembuluh darah retina terhenti sebelum terbentuk sempurna, sehingga hal ini
menyebabkan penyakit ROP muncul.2,3

Teori kedua pada pathogenesis ROP adalah spindle sel mesenkimal,

terpapar oleh kondisi hiperoksigen ekstrauterin, dan membuat celah tautan (gap
junction). Celah tautan ini menginterfensi formasi vaskular normal dan memicu
respon pembentukan neovaskular, seperti dilaporkan oleh Kretzer dan Hittner.
Menurut Ashton, terdapat 2 fase pada teori ini. Fase pertama, fase hiperoksigen,
menyebabkan vasokonstriksi retina dan destruksi sel endotel kapiler yang
ireversibel. Hal ini menyebabkan daerah tersebut menjadi iskemik, faktor
angiogenik seperti vascular endothelial growth factor (VEGF), dihasilkan oleh sel
spindle mesenkimal dan retina yang iskemik untuk membuat vaskular baru. Jalur
vaskular baru ini tidak matur dan tidak berespon pada regulasi yang seharusnya.

II.3.5. Manifestasi klinis

Kelainan ROP ini biasanya terjadi bilateral, namun sering asimetrik.

Kelainan ini juga jarang menimbulkan gejala yang mudah dikenali. Tanda awal
biasanya adalah adanya keterlambatan pergerakan bola mata. Kelainan ini harus
secara aktif dikenali pada bayi-bayi yang memiliki faktor resiko dengan
melakukan skrining.2,3

Skrining dilakukan rutin untuk semua bayi dengan berat lahir 1500 gr atau
kurang dan bayi-bayi yang mendapat terapi oksigen tambahan jangka panjang,
untuk mencari kemungkinan adanya ROP. Evaluasi pertama dilakukan sesuai
usia gestasi pada saat bayi lahir.

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 6

Retinopathy of prematurity

 Jika bayi lahir pada usia gestasi 23-24 minggu,pemeriksaan

pertama harus dilakukan pada usia gestasi 27-28 minggu atau
sekitar 4 minggu setelah kelahiran
 Jika bayi lahir pada usia gestasi 25-28 minggu, pemeriksaan
pertama harus dilakukan pada minggu ke 4-5 setelah kelahiran

Selanjutnya pemeriksaan dilanjutkan sampai vaskularisasi mencapai seluruh

retina, sampai tanda-tanda ROP mengalami resolusi spontan, atau sampai
diberikan terapi yang tepat.

II.3.6. Diagnosis

Diagnosis dari ROP membutuhkan pemeriksaan funduskopi dengan

menggunakan instrument seperti:

 Speculum Sauer (untuk membuat mata tetap terbuka)

 Oftalmoskopi

ROP dikategorikan parah berdasarkan zona pada retina yang terkena (gambar
4). Semakin rendah zona dan semakin tinggi stadium penyakit ini yang
ditemukan pada pemeriksaan funduskopi masing-masing mata, maka tingkat
keparahannya semakin tinggi pula. 5

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 7

Retinopathy of prematurity

Gambar 4. Zona pada ROP

Zona 1

 Pusat dari zona 1 adalah nervus optikus

 Area ini memanjang dua kali jarak dari saraf optic ke macula dalam
bentuk lingkaran. ROP yang terletak pada zona 1 (bahkan pada stadium
1, imatur) dianggap kondisi yang kritikal dan harus dimonitor dengan ketat

 Area ini sangat kecil dan perubahan pada area dapat terjadi dengan
sangat cepat, kadangkala dalam hitungan hari. Tanda utama dari
perburukan penyakit ini bukanlah ditemukannya neovaskularisasi tetapi
dengan ditemukan adanya pembuluh darah yang mengalami peningkatan
dilatasi. Vaskularisasi retina tampak meningkat mungkin akibat
meningkatnya shunting arteriovena.

Zona 2

 Zona 2 adalah area melingkar yang mengelilingi zona 1 dengan nasal ora
serrata sebagai batas nasal.

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 8

Retinopathy of prematurity

 ROP pada zona 2 dapat berkembang dengan cepat namun biasanya

didahului dengan tanda bahaya (warning sign) yang memperkirakan
terjadinya perburukan dalam 1-2 minggu. Tanda bahaya tersebut antara
lain : (1) tampak vaskularisasi yang meningkat pada ridge (percabangan
vaskular meningkat); biasanya merupakan tanda bahwa penyakit ini mulai
agresif. (2) Dilatasi vaskular yang meningkat. (3) tampak adanya ‘hot dog’
pada ridge; merupakan penebalan vaskular pada ridge; hal ini biasanya
terlihat di zona posterior 2 (batas zona 1) dan merupakan indikator
prognosis yang buruk.

Zona 3

 Zona 3 adalah bentuk bulan sabit yang tidak dicakup zona 2 pada bagian
temporal.
 Pada zona ini jarang terjadi penyakit yang agresif. Biasanya, zona ini
mengalami vaskularisasi lambat dan membutuhkan evaluasi dalam setiap
beberapa minggu.
 Banyak bayi yang tampak memiliki penyakit pada zona 3 dengan garis
demarkasi dan retina yang nonvascular. Kondisi ini ditemukan pada balita
dan dapat dipertimbangkan sebagai penyakit sikatrisial. Tidak ditemukan
adanya penyakit sekuele dari zona ini.

Stadium

Stadium 0

 Bentuk yang paling ringan dari ROP. Merupakan vaskularisasi retina yang
imatur. Tidak tampak adanya demarkasi retina yang jelas antara retina
yang tervaskularisasi dengan neovaskularisasi. Hanya dapat ditentukan
perkiraan perbatasan pada pemeriksaan.

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 9

Retinopathy of prematurity

 Pada zona 1, mungkin ditemukan vitreous yang berkabut, dengan saraf

optik sebagai satu-satunya landmark, sebaiknya dilakukan pemeriksaan
ulang setiap minggu
 Pada zona 2, sebaiknya dilakukan pemeriksaan setiap 2 minggu
 Pada zona 3, pemeriksaan setiap 3-4 minggu cukup memadai

Stadium 1

 Ditemukan garis demarkasi tipis (gambar 5) antara area vaskular dan

avaskular pada retina. Garis ini tidak memiliki ketebalan
 Pada zona 1, tampak sebagai garis tipis dan mendatar (biasanya pertama
kali pada nasal). Tidak ada elevasi pada retina avaskular. Pembuluh
retina tampak halus, tipis, dan supel. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan
setiap minggunya.
 Pada zona 2, sebaiknya dilakukan pemeriksaan setiap 2 minggu
 Pada zona 3, pemeriksaan dilakukan setiap 3-4 minggu

Gambar 5. Garis dermakasi pada ROP stadium 1 terlihat pada funduskopi

Stadium 2

 Tampak ridge luas dan tebal yang memisahkan area vaskular dan
avaskular retina.
 Pada zona 1, apabila ada sedikit saja tanda kemerahan pada ridge, ini
merupakan tanda bahaya. Apabila terlihat adanya pembesaran pembuluh,

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 10

Retinopathy of prematurity

penyakit dapat dipertimbangkan telah memburuk dan harus ditatalaksana

dalam 72 jam
 Pada zona 2, apabila tidak ditemukan perubahan vaskular dan tidak
terjadi pembesaran ridge, pemeriksaan mata sebaiknya dilakukan tiap 2
minggu.
 Pada zona 3, pemeriksaan setiap 2-3 minggu cukup memadai, kecuali
ditemukan adanya pembentukan arcade vaskular.

Stadium 3

 Dapat ditemukan adanya proliferasi fibrovaskular ekstraretinal

(neovaskularisasi) pada ridge, pada permukaan posterior ridge atau
anterior dari rongga vitreous (gambar 6).
 Pada zona 1, apabila ditemukan adanya neovaskularisasi, maka kondisi
ini merupakan kondisi yang serius dan membutuhkan terapi.
 Pada zona 2, prethreshold adalah bila terdapat stadium 3 dengan
penyakit plus
 Pada zona 3, pemeriksaan setiap 2-3 minggu cukup memadai, kecuali bila
ditemukan adanya pembentukan arcade vaskular

Gambar 6. Gambaran funduskopi pada ROP stadium 3

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 11

Retinopathy of prematurity

Stadium 4

 Stadium ini adalah ablasio retina subtotal yang berawal pada ridge. Retina
tertarik ke anterior ke dalam vitreous oleh ridge fibrovaskular
 Stadium 4A tidak mengenai fovea
 Stadium 4B mengenai fovea

Stadium 5

 Stadium ini adalah ablasio retina total berbentuk seperti corong

 Stadium 5A merupakan corong terbuka
 Stadium 5B merupakan corong tertutup

Plus disease (penyakit plus)

 Bagian dari subklasifikasi dari stadium

 Tanda dari penyakit ini adalah adanya ominous sign

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 12

Retinopathy of prematurity

Gambar 7. Stadium penyakit retinopathy of prematurity

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 13

Retinopathy of prematurity

II.3.7. Pemeriksaan penunjang

Standar baku untuk mendiagnosa ROP adalah pemeriksaan retinal

dengan menggunakan oftalmoskopi binocular indirek. 5 Dibutuhkan pemeriksaan
dengan dilatasi fundus dan depresi skleral (gambar 8). Dilatasi pupil dilakukan
dengan Cyclomydril (cyclopentolate 0,2% dan phenylephrine 1%). Instrument
lain yang digunakan adalah :

1. Speculum sauer (untuk menjaga mata tetap terbuka)

2. Depressor skeral Flynn (untuk merotasi dan mendepresi mata)
3. Lensa 28 dioptri (untuk mengidentifikasi zona dengan lebih akurat)

Gambar 8. Pemeriksaan oftalmoskopi indirek

Bagian pertama dari pemeriksaan adalah pemeriksaan eksternal, identifikasi

rubeosis retina, bila ada. Tahap selanjutnya adalah pemeriksaan pada kutub
posterior, untuk mengidentifikasi adanya penyakit plus. Mata dirotasikan untuk
mengidentifikasi ada atau tidaknya penyakit zona 1. Apabila pembuluh nasal
tidak terletak pada nasal ora serrata, temuan ini dinyatakan masih berada pada
zona 2. Apabila pembuluh nasal telah mencapai ora serrata, maka mata berada
pada zona 3.

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 14

Retinopathy of prematurity

Gambar 9. Funduskopi pada Retinopati prematuritas

II.3.8. Penatalaksanaan

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 15

Retinopathy of prematurity

Pada dasarnya retinopati prematuritas dapat mengalami regresi spontan.

Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan sampai tanda-tanda regresi seperti
adanya retina avaskular, lipatan-lipatan perifer, dan robekan retina; kelainan-
kelainan penyerta di kutub posterior, antara lain melurusnya pembuluh temporal,
meregangnya macula ke temporal, dan jaringan retina yang tampak seperti
ditarik menutupi diskus.5

Terapi medis

Terapi medis untuk ROP terdiri dari skrining oftalmologis terhadap bayi-
bayi yang memiliki faktor resiko. Terapi-terapi lainnya yang pernah dicoba dapat
berupa mempertahankan level insulinlike growth factor (IGF-1) dan omega-3-
polyunsaturated faity acids (PUFAs) dalam kadar normal pada retina yang
sedang berkembang.4,5

Terapi bedah

a. Terapi bedah ablative

 Dilakukan bila terdapat tanda kegawatan
 Terapi ablative saat ini terdiri dari krioterapi atau terapi laser untuk
menghancurkan area retina yang avaskular
 Biasanya dilakukan pada usia gestasi 37-40 minggu
 Apabila ROP terus memburuk, mungkin dibutuhkan lebih dari satu
tindakan
b. Krioterapi
Krioterapi merupakan terapi utama ROP sejak era 1970an. Prosedur ini
dapat dilakukan dengan anestesi umum ataupun topical. Karena tingkat
stress prosedur yang cukup tinggi, maka mungkin dibutuhkan ventilator
setelah prosedur ini selesai. Komplikasi yang paling umum terjadi adalah
perdarahan intraokuler, hematom konjungtiva, laserasi konjungtiva, dan
bradikardia
c. Terapi bedah laser
Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 16
Retinopathy of prematurity

Saat ini, terapi bedah laser lebih disukai daripada krioterapi karena
dipertimbangkan lebih efektif untuk mengobati penyakit pada zona 1 dan
juga menghasilkan reaksi inflamasi yang lebih ringan. Fotokoagulasi
dengan laser tampaknya menghasilkan outcome yang kurang lebih sama
dengan krioterapi dalam masa 7 tahun setelah terapi. Sebagai tambahan,
dalam data-data mengenai ketajaman visus dan kelainan refraksi, terapi
laser tampaknya lebih menguntungkan dibandingkan krioterapi, dan juga
telah dibuktikan bahwa terapi laser lebih mudah dilakukan dan lebih bisa
ditoleransi oleh bayi.2,5

Setelah intervensi bedah, oftalmologis harus melakukan pemeriksaan setiap 1-2

minggu untuk menentukan apakah diperlukan terapi tambahan. Pasien yang
dimonitor ini harus menjalani pemeriksaan sampai vaskularisasi retina matur.
Pada pasien yang tidak ditatalaksana, ablasio retina biasanya terjadi pada usia
postmenstrual 38-42 minggu.

Selain itu 20% dari bayi-bayi premature menderita strabismus dan

kelainan refraksi, karena itu penting untuk melakukan pemeriksaan oftalmologis
setiap 6 bulan hingga bayi berusia 3 tahun. Dan juga, 10% bayi-bayi premature
juga dapat menderita glaucoma dikemudian hari, maka pemeriksaan oftalmologis
harus dilakukan setiap tahun.

II.3.9. Prognosis

Prognosis penyakit umumnya ditentukan oleh stadium yang dialami bayi

tersebut. Retinopati prematuritas stadium 1 dan 2 memiliki prognosis yang lebih
baik karena dapat mengalami regresi spontan. Sedangkan pada stadium 3
sampai 5 yang memerlukan penanganan lebih lanjut umumnya memiliki
prognosis yang lebih buruk dibandingkan stadium awal. 2,5

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 17

Retinopathy of prematurity

BAB III

KESIMPULAN

Retinopati prematuritas (ROP) digambarkan untuk pertama kalinya oleh Terry

pada tahun 1940 sebagai retrolental fibroplasias, yaitu penyakit atau gangguan
perkembangan pembuluh darah retina pada bayi yang lahir premature, hal tersebut
terkait dengan penyediaan oksigen yang tinggi dan tidak terkendali.

ROP penyebab utama kebutaan pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR) atau
sangat rendah (BBLSR). ROP terjadi akibat kepekaan pembuluh darah retina di masa
perkembangan terhadap oksigen konsentrasi tinggi mengakibatkan tingginya tekanan
oksigen retina sehingga memperlambat perkembangan pembuluh darah retina dan
menimbulkan daerah iskemia pada retina

Terapi untuk ROP terdiri dari skrining oftalmologis terhadap bayi-bayi yang
memiliki faktor resiko. Satu-satunya pencegahan yang benar-benar bermakna adalah
mencegah kelahiran premature dengan perawatan antenatal yang baik. Semakin matur
bayi dilahirkan semakin kecil kemungkinan bayi tersebut menderita ROP

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 18

Retinopathy of prematurity

DAFTAR PUSTAKA

1. Bashour M. Retinopathy of prematurity. Emedicine. January 18, 2013. Accessed

at March 15, 2013. Available at http://www.emedicine.medscape.com
2. Riordan P, Whitcher JP. Oftalmologi umum Vaughan dan Ashbury edisi 17.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. 2010.
3. Fletcher EC, Chong P, Shetlar DJ. Retina. Dalam Oftalmologi Umum Vaughan &
Ashbury edisi 17. 2010. Hal: 185-209
4. Sidarta I. Retina. Dalam: Ilmu penyakit Mata. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Indonesia. 2004
5. Fredrick DR. Subjek Khusus yang Berkaitan dengan Pediatri. Dalam :
Oftalmologi Umum Vaughan & Ashbury edisi 17. 2010. Hal: 355-63

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 19