FORMULIR PENGKINIAN DATA PELANGGAN

PT. HOME CREDIT INDONESIA

DATA PELANGGAN

Nomor Perjanian Pembiayaan Multiguna : ……

Nama Lengkap (sesuai KTP) : ……

*apabila ada perubahan nama, mohon melampirkan 2 dokumen pendukung :

1. Akte Lahir/Akte Menikah/Akte Cerai

2. e-KTP

DATA PRIBADI

Tempat dan Tanggal Lahir : ……

*apabila ada perubahan tempat dan tanggal lahir mohon melampirkan 2 dokumen pendukung :

1. Akte Lahir
2. e-KTP

Nomor KTP (lampirkan scan) : ……

Kebangsaan : ……
*apabila ada perubahan kebangsaan mohon melampirkan dokumen pendukung berupa paspor

Status Perkawinan : ……
*apabila ada perubahan status perkawinan mohon melampirkan dokumen pendukung berupa Akte Menikah/Akte Cerai

Alamat Email Aktif : ……

Nomor Handphone Aktif : ……

Alamat tempat tinggal (sesuai KTP) : ……

Alamat tempat tinggal saat ini : ……

*apabila ada perubahan alamat tempat tinggal saat ini mohon melampirkan dokumen pendukung berupa surat keterangan RT dan
RW

BILA BEKERJA, MOHON LENGKAPI

Nama Perusahaan : ……

Alamat Kantor : ……

Bidang Usaha : ……

Jabatan : ……

Nomor Telepon Kantor : ……

Penghasilan (per bulan) : ……

Penghasilan (per tahun) :……

BILA TIDAK BEKERJA, SUMBER PENGHASILAN BERASAL DARI

(beri tanda “√” pada kotak yang kamu pilih)

□ Suami/Istri □ Pensiunan

□ Orangtua □ Hubungan Lainnya (mohon disebutkan) …

INFORMASI TAMBAHAN

(untuk setiap pertanyaan dibawah beri tanda “√” pada kotak yang kamu pilih)

Tujuan Transaksi dengan PT. Home Credit Indonesia :

□ Digunakan Sendiri □ Digunakan Keluarga

□ Digunakan Pihak Lain (non Keluarga) □ Digunakan untuk Usaha
□ Lainnya, sebutkan : ……

Sumber Dana Pembayaran :

□ Hasil Usaha □ Hasil Investasi

□ Warisan □ Dana Pensiun
□ Tabungan Pribadi □ Gaji
□ Lainnya, sebutkan : ……

Apakah Kamu Memiliki Penghasilan Tambahan :

□ Tidak □ Ya

Jika Ya, Penghasilan Tambahan Berasal dari :

□ Hasil Usaha □ Hasil Investasi

□ Warisan □ Dana Pensiun
□ Tabungan Pribadi □ Lainnya, sebutkan : …
Apakah saat ini kamu memiliki kewenangan publik*?

□ Tidak
□ Ya (sebutkan nama perusahaan, pangkat, dan jabatan)

Apakah kamu pernah memiliki kewenangan publik*?

□ Tidak
□ Ya (sebutkan tahun aktif bekerja, nama perusahaan, pangkat, dan jabatan)

Apakah keluarga kamu ada yang memiliki/pernah memiliki kewenangan publik*?

□ Tidak
□ Ya (sebutkan nama perusahaan, pangkat, jabatan, dan hubungan Anda dengan orang tersebut)

Apakah kamu memiliki hubungan dengan orang yang memiliki/pernah memiliki kewenangan publik*?

□ Tidak
□ Ya (sebutkan nama perusahaan, pangkat, jabatan, dan hubungan dengan orang tersebut)

Apakah kamu memiliki hubungan keluarga dengan staff PT. Home Credit Indonesia?

□ Tidak
□ Ya (sebutkan nama dan hubungan dengan orang tersebut) …

Tanda Tangan Pelanggan (sesuai KTP)

_____________________

*Kewenangan Publik : Orang yang diberi kewenangan untuk melakukan fungsi penting oleh negara, seperti kepala negara atau
pemerintahan, politisi senior, pejabat pemerintah senior, pejabat militer atau pejabat dibidang penegakan hukum, eksekutif senior
pada perusahaan yang dimiliki oleh negara (BUMN atau BUMD), dan pejabat penting dalam partai politik.