LAPORAN PENDAHULUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYERI

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ABSES LEHER

Disusun Oleh :
LINDA SAFITRI ( 20149010668)

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2020/ 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYERI DENGAN DIAGNOSA MEDIS
ABSES LEHER

A. Konsep Penyakit
1. Definisi Abses Leher
Abses leher dalam terbentuk dalam ruang potensial diantara fasia leher dalam sebagai
akibat dari penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut, tenggorok,
sinus paranasal, telinga tengah dan leher tergantung ruang mana yang terlibat. Abses
peritonsiler (Quinsy) merupakan salah satu dari Abses leher dalam dimana selain itu
abses leher dalam dapat juga abses retrofaring, abses parafaring, abses submanidibula
dan angina ludovici (Ludwig Angina).
Peritonsillar abscess (PTA) merupakan kumpulan/timbunan (accumulation) pus
(nanah) yang terlokalisir/terbatas (localized) pada jaringan peritonsillar yang
terbentuk sebagai hasil dari suppurative tonsillitis.Ruang submandibula terdiri dari
ruang sublingual dan ruang submaksila. Ruang sublingual dipisahkan dari rung
submaksila oleh otot miohioid. Ruang submaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang
submental dan ruang submaksila (lateral) oleh otot digastrikus anterior.
Namun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang submandibula dan
membagi ruang submandibulla atas ruang submental dan ruang submaksila saja.
Abses dapat terbentuk di ruang submandibula atau salah satu komponennya sebagai
kelanjutan infeksi dari daerah kepala leher.

2. Etiologi Abses Leher

Infiltrasi kelenjar submandibula terjadi sebagai akibat komplikasi tonsilitis akut atau
infeksi yang bersumber dari kelenjar mucus Weber di kutub atas tonsil. Biasanya
kuman penyebabnya sama dengan kuman penyebab tonsilitis. Proses ini terjadi
karena komplikasi tonsilitis akut atau infeksi yang bersumber dari kelenjar mukus
weber di kutub atas tonsil. Biasanya kuman penyebab sama dengan penyebab
tonsilitis, dapat ditemukan kuman aerob dan anaerob.
Organisme aerob yang paling sering menyebabkan abses adalah Streptococcus
pyogenes (Group A Beta-hemolitik streptoccus), Staphylococcus aureus, dan
Haemophilus influenzae. Sedangkan organisme anaerob yang berperan adalah
Fusobacterium. Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, dan Peptostreptococcus
spp. Untuk kebanyakan abses peritonsiler diduga disebabkan karena kombinasi
antara organisme aerobik dan anaerobic.

3. Patofisiologi
Patofisiologi penyakit ini belum diketahui dengan jelas. Ada beberapa teori
yang mendukung, diantaranya teori mengenai progresivitas episode eksudatif
tonsilitis menjadi peritonsilitis lalu terjadi pembentukan abses. Daerah superior dan
lateral fosa tonsilaris merupakan jaringan ikat longgar, oleh karena itu infiltrasi
supurasi ke ruang potensial peritonsil tersering menempati daerah ini, sehingga
tampak palatum mole membengkak. Abses peritonsil juga dapat terbentuk di bagian
inferior, namun jarang. Pada stadiumpermulaan, (stadium infiltrat), selain
pembengkakan tampak juga permukaan yang hiperemis. Bila proses berlanjut, daerah
tersebut lebih lunak dan berwarna kekuning-kuningan. Tonsil terdorong ke tengah,
depan, dan bawah, uvula bengkak dan terdorong ke sisi kontra lateral. Bila proses
terus berlanjut, peradangan jaringan di sekitarnya akan menyebabkan iritasi pada
m.pterigoid interna, sehingga timbul trismus. Abses dapat pecah spontan, sehingga
dapat terjadi aspirasi ke paru.
Perluasan proses inflamasi dapat terjadi baik pada pasien tonsilitis yang
diobati maupun yang tidak diobati. Abses peritonsil juga terjadi secara de novu tanpa
adanya riwayat tonsilitis kronis atau tonsilitis berulang. Abses peritonsil juga dapat
terjadi akibat infeksi mononukleosis, virus Epstein-barr. Teori lain menyatakan
hubungan abses peritonsil dengan glandula weber. Kelenjar-kelenjar ludah minor ini
ditemukan pada daerah peritonsil dan diperkirakan membantu membersihkan debris
dari tonsil. Jika terjadi obstruksi akibat adanya infeksi tonsil, jaringan nekrosis, dan
terjadi pembentukan abses maka terjadilah abses peritonsil

4. Manifestasi Klinik
Pasien umumnya datang dengan riwayat faringitis akut bersama tonsillitis dan nyeri
faring unilateral yang semakin bertambah. Pasien juga mengalami malaise, lemah
dan sakit kepala. Mereka juga mengalami demam dan rasa penuh pada sebagian
tenggorokan. Nyeri bertambah sesuai dengan perluasan timbunan pus. Otot
pengunyah diselusupi oleh abses sehingga pasien sulit untuk membuka mulut yang
cukup lebar (trismus) untuk pemeriksaan tenggorok. Menelan jadi sukar dan nyeri.
 Penyakit ini biasanya hanya pada satu sisi. Air ludah menetes dari mulut dan ini
merupakan salah satu penampakan yang khas. Pergerakan kepala ke lateral
menimbulkan nyeri, akibat infiltrasi ke jaringan leher di regio tonsil. Selain gejala
dan tanda tonsilitis akut dengan odinofagia (nyeri menelan) yang lebih hebat
biasanya pada satu sisi, juga terdapat nyeri telinga (otalgia), muntah (regurgitasi),
mulut berbau (foetor ex ore), banyak ludah (hipersalivasi), suara sengau (rinolalia)
dan pembengkakan kelenjar submandibula dengan nyeri tekan.
5. Pemeriksaan Penunjang
Prosedur diagnosis dengan melakukan Aspirasi jarum (needle aspiration). Tempat
aspiration dibius / dianestesi menggunakan lidocaine dengan epinephrine dan jarum
besar (berukuran 16–18) yang biasa menempel pada syringe berukuran 10cc.
Aspirasi material yang bernanah (purulent) merupakan tanda khas, dan material dapat
dikirim untuk dibiakkan.
Pemeriksaan penunjang lainnya :
1. Hitung darah lengkap (complete blood count), pengukuran kadar elektrolit
(electrolyte level measurement), dan kultur darah (blood cultures).
2. Tes Monospot (antibodi heterophile) perlu dilakukan pada pasien dengan
tonsillitis dan bilateral cervical lymphadenopathy. Jika hasilnya positif, penderita
memerlukan evaluasi/penilaian hepatosplenomegaly. Liver function tests perlu
dilakukan pada penderita dengan hepatomegaly.
3. “Throat culture” atau “throat swab and culture”: diperlukan untuk identifikasi
organisme yang infeksius. Hasilnya dapat digunakan untuk pemilihan antibiotik
yang tepat dan efektif, untuk mencegah timbulnya resistensi antibiotik.
4. Plain radiographs: pandangan jaringan lunak lateral (Lateral soft tissue views) dari
nasopharynx dan oropharynx dapat membantu dokter dalam menyingkirkan
diagnosis abses retropharyngeal.
5. Computerized tomography (CT scan): biasanya tampak kumpulan cairan
hypodense di apex tonsil yang terinfeksi (the affected tonsil), dengan “peripheral
rim enhancement”.
6. Ultrasound, contohnya: intraoral ultrasonography.

6. Penatalaksanaan Medis
Pada stadium infiltrasi, diberikan antibiotika dosis tinggi dan obat simtomatik. Juga
perlu kumur-kumur dengan air hangat dan kompres dingin pada leher. Antibiotik
 yang diberikan ialah penisilin 600.000-1.200.000 unit atau ampisilin/amoksisilin 3-4
x 250-500 mg atau sefalosporin 3-4 x 250-500 mg, metronidazol 3-4 x 250-500 mg2.
Bila telah terbentuk abses, dilakukan pungsi pada daerah abses, kemudian diinsisi
untuk mengeluarkan nanah. Tempat insisi ialah di daerah yang paling menonjol dan
lunak, atau pada pertengahan garis yang menghubungkan dasar uvula dengan
geraham atas terakhir. Intraoral incision dan drainase dilakukan dengan mengiris
mukosa overlying abses, biasanya diletakkan di lipatan supratonsillar. Drainase atau
aspirate yang sukses menyebabkan perbaikan segera gejala-gejala pasien.
Bila terdapat trismus, maka untuk mengatasi nyeri, diberikan analgesia lokal di
ganglion sfenopalatum. Kemudian pasien dinjurkan untuk operasi tonsilektomi “a”
chaud. Bila tonsilektomi dilakukan 3-4 hari setelah drainase abses disebut
tonsilektomi “a” tiede, dan bila tonsilektomi 4-6 minggu sesudah drainase abses
disebut tonsilektomi “a” froid. Pada umumnya tonsilektomi dilakukan sesudah
infeksi tenang, yaitu 2-3 minggu sesudah drainase abses.
Tonsilektomi merupakan indikasi absolut pada orang yang menderita abses
peritonsilaris berulang atau abses yang meluas pada ruang jaringan sekitarnya. Abses
peritonsil mempunyai kecenderungan besar untuk kambuh. Sampai saat ini belum
ada kesepakatan kapan tonsilektomi dilakukan pada abses peritonsil. Sebagian
penulis menganjurkan tonsilektomi 6–8 minggu kemudian mengingat kemungkinan
terjadi perdarahan atau sepsis, sedangkan sebagian lagi menganjurkan tonsilektomi
segera.
Penggunaan steroids masih kontroversial. Penelitian terbaru yang dilakukan Ozbek
mengungkapkan bahwa penambahan dosis tunggal intravenous dexamethasone pada
antibiotik parenteral telah terbukti secara signifikan mengurangi waktu opname di
rumah sakit (hours hospitalized), nyeri tenggorokan (throat pain), demam, dan
trismus dibandingkan dengan kelompok yang hanya diberi antibiotik parenteral.

7. Referensi
 Adams, G.L. 1997. Penyakit-Penyakit Nasofaring Dan Orofaring. Dalam: Boies,
Buku Ajar Penyakit THT, hal.333. EGC, Jakarta.
 Adrianto, Petrus. 1986. Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan. EGC, Jakarta.
 Engram, Barbara. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Medical bedah, Vol. 1
Fachruddin, Darnila. 2006. Abses Leher Dalam. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan,
Telinga-Hidung-Tenggorokan. Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
 Snell, S Richard. 2002. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. EGC; Jakarta.
 Soepardi,E.A, Iskandar, H.N, Abses Peritonsiler, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga,
Hidung dan Tenggorokan, Jakarta: FKUl, 200.

B. Konsep Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Pengertian Kebutuhan Rasa Nyeri
International Association for Study of Pain (IASP) menyatakan nyeri adalah
merupakan pengalaman sensoris subyektif dan emosional yang tidak
menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan yang nyata,
berpotensi rusak, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
2. Fisiologis Proses Rasa Nyeri
Konduksi impuls noriseptif pada prinsipnya ada dua tahap yaitu :
a. Melalui sistem noriseptif
Reseptor di perifer  lewat serabut aferen, masuk medulla spinalis  ke
batang otak oleh mesenfalon / midbrain.

b. Melalui tingkat pusat

Impuls noriseptif mesenfalon ke korteks serebri di korteks asosiasinya 
sensasi nyeri dapat dikenal karakteristiknya.

Impuls - impuls nyeri disalurkan ke sumsum tulang belakang oleh 2 jenis

serabut bermielin rapat A delta dan C dari syaraf aferen  ke spinal dan sel
raat dan dan sel horn  SG melepas P (penyalur utama impuls nyeri ) 
Impuls nyeri menyeberangi sumsum belakang pada interneuron – interneuron
bersambung dengan jalur spinalis asenden.

Paling sedikit ada 6 jalur ascenden untuk impuls-impuls nosireseptor yang

letak pada belahan vencral dari sumsum belakang yang paling utama : SST
(spinathamic tract) = jalur spinareticuler trace)  impuls-impuls ke batang
otak dan sebagian ke thalamus mengaktifkan respon automic dan limbic (pada
kulit otak )  afektif dimotivasi.
3. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses

keperawatan.

a) Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam
menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita, mengidentifikasikan, 
kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese,
pemeriksaan   fisik, pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang
lainnya.

b) Anamnese
   Identitas penderita :Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama,
pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register,
tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.

Keluhan Utama/Alasan MRS

  Keluhan yang dirasakan paling mengganggu.

  Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang
menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya
nyeri pada luka.

 Riwayat Penyakit Sekarang

Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka
serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.

 P (Provoking/Paliatif)
1. Apakah yang menyebabkan nyeri?
2. Apa saja yang dapat mengurangi &memperberat nyeri itu?
3. Kejadian awal apakah yang Anda lakukan sewaktu gangguanpertama
kali dirasakan?
4. Apakah yang menyebabkan nyeri?
5. Posisinya bagaimana?
 6. Aktivitas tertentu yang Anda lakukan?
7. Penjelasan lebih lanjut?
8. Untuk gangguanpsikologis: Apakah nyeri terasa sewaktu Anda merasa
tidak beraktivitas?
9. Apakah yang menghilangkan gangguan?
10. Apakah yang memperburuk gejala?

 Q (Quality& Quantity / Kualitas & Kuantitas)

1. Bagaimana gangguandirasakan, nampak/terdengar?
2. Sejauh mana Anda merasakan sekarang?
3. Kualitas ?
4. Bagaimana gangguandirasakan, nampak/terdengar?
5. Kuantitas?
6. Sejauh mana gangguandirasakan sekarang. Sangat dirasakan hingga
tidak bisa melakukan aktifitas?
7. Lebih parah atau lebih ringan dari yang dirasakan sebelumnya?

 R (Regional/Area/Radiasi)
1. Dimana gangguannyeri dirasakan?
2. Apakah nyerinya menyebar?
3. Apakah merambat pada punggung atau lengan, merambat pada leher
atau kaki?

 S (Severity/Skala Keparahan)
Seberapakah keparahan dirasakan dengan skala?

Perlengkapan yang dilakukan pada pasien, adalah:

1. Respiratory : bagaimana saluran pernapasan, jenis pernapasan, bunyi

pernapasan.
2. Sirkulasi : tensi, nadi, respirasi, dan suhu, warna kulit, dan refill
kapiler.
3. Persarafan :tingkat kesadaran
 4. Balutan :
  Apakah ada tube, drainage ?

  Apakah ada tanda-tanda infeksi?

  Bagaimana penyembuhan luka ?

5. Peralatan :

  Monitor yang terpasang.

  Cairan infus atau transfusi.

6. Rasa nyaman : rasa sakit, mual, muntah, posisi pasien,

dan fasilitas ventilasi.

7.Psikologis : kecemasan, suasana hati setelah operasi.

 T (Timing)
1. Kapan keluhan nyeri tersebut muali ditemukan/dirasakan?
2. Seberapa sering keluhan nyeri dirasakan/terjadi?
3. Apakah terjadi secara mendadak/bertahap? Akut atau kronis?
 Riwayat Kesehatan Dahulu
           Adanya riwayat penyakit – penyakit  lain yang ada kaitannya
dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas.  Adanya riwayat
penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang
pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.

 Riwayat Kesehatan Keluarga

            Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota
keluarga yang juga menderita nyeri atau penyakit keturunan yang dapat
menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.

 Riwayat Psikososial
            Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang
dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan
keluarga terhadap penyakit penderita.
  Pemeriksaan Fisik
  Status Kesehatan Umum

            Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi

badan, berat badan dan tanda – tanda vital.

 Kepala dan Leher

            Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher,
telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah
sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah
bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata
keruh.

 Sistem Integumen
            Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan shu kulit di daerah  sekitar ulkus dan gangren, kemerahan
pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.

b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri berhubungan dengan agen injury fisik, biologis, kimia, dan psikologis.
 c. Perencanaan

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi

Keperawatan

Nyeri berhubungan Setelah dilakukan Pain Control Pain Management

dengan agen injury tindakan 1. Mengenali faktor 1. Pengkajian secara
1. Kaji secara komprehensif
fisik, biologis, keperawatan penyebab (5) komprehensif akan
tentang nyeri, meliputi :
kimia, dan selama 3 x 24 2. Mengenali gejala- memberikan ketepatan,
lokasi, karakteristik, durasi,
psikologis. jam, diharapkan gejala nyeri (5) kecepatan, dan keefektifan
frekuensi, kualitas,
nyeri dapat 3. Mencari bantuan dalam penanganan nyeri
intensitas/beratnya nyeri, dan
teratasi. tenaga kesehatan (3)
faktor presipitasi.
4. Melaporkan gejala 2. Agar dapat selalu memberikan
2. Observasi isyarat non verbal
pada tenaga kesehatan kenyamanan bagi pasien
dari ketidaknyamanan,
(5)
khususnya ketidak mampuan
5. Menggunakan metode
untuk komunikasi secara
pencegahan non
efektif
analgetik untuk 3. Nyeri yang diekspresikan akan
3. Gunakan komunikasi
mengurangi nyeri (5) membuat pasien lebih nyaman
terapeutik agar pasien dapat
6. Melaporkan nyeri
mengekspresikan nyeri
yang sudah terkontrol 4. Setiap individu mempunyai
4. Kaji pengalaman individu
(5) respon yang berbeda terhadap
terhadap nyeri
Keterangan penilaian : nyeri sesuai pengalaman yang
1. Tidak dilakukan sama dapat membantu proses
sekali penyembuhan.
2. Jarang dilakukan 5. Teknik non farmakologi dapat
3. Kadang dilakukan membantu mengatasi nyeri
4. Sering dilakukan
5. Ajarkan penggunaan teknik
5. Selalu dilakukan
non farmakologi untuk
6. Memberikan penjelasan akan
mengatasi nyeri (ex.
menambah pengetahuan klien
relaksasi, massase)
tentang nyeri.
6. Berikan informasi tentang
7. Lingkungan yang nyaman
nyeri : penyebab, berapa
dapat mengurangi rasa nyeri
lama terjadi.
7. Kontrol faktor lingkungan
yang mempengaruhi nyeri
8. Keefektifan manajemen nyeri
seperti suhu ruangan,
non famakologi akan
pencahayaan, kebisingan.
menurunkan penggunaan
8. Evaluasi keefektifan dari
analgesik yang berlebihan.
tindakan mengontrol nyeri
9. Analgetik dapat membantu
menghilangkan rasa nyeri
10. Mengetahui keefektifan
teknik non farmakologis
9. Berikan analgetik sesuai
untuk mengatasi nyeri.
 anjuran 11. Kehadiran keluarga akan
10. Monitor kenyamanan memberi kenyamanan pada
pasien terhadap manajemen pasien.
nyeri non farmakologis
11. Libatkan keluarga untuk
mengurangi nyeri