SPJ Handy

I.
Dokumen Kelengkapan Pertanggungjawaban Biaya Perjalanan Dinas

No Dokumen
1. Rincian Biaya Perjalanan Dinas
2. Daftar Pengeluaran Riil
3. Surat Pernyataan Tangggung Jawab Mutlak
4. Surat Perintah Perjalanan Dinas
5 Bukti Biaya perjalanan Dinas
6 Surat Tugas pemulangan
II. Mekanisme Pengiriman Dokumen Pertanggungjawaban Biaya Perjalanan Dinas.

1. Dokumen Nomor 1, 2, 3, 4,5 dan 6 pada Poin I (Rincian biaya perjalanan dinas, Daftar pengeluaran
Riil, Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak, Surat Perintah Perjalanan Dinas , Bukti biaya
perjalanan dinas dan surat Tugas)
III Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas.

Biaya perjalanan dinas akan dibayarkan melalui mekanismeTransfer ke rekening Peserta setelah Seluruh Dokumen
Sekretariat PIDI Pusat
PETUNJUK PENCETAKAN DOKUMEN
Cara Mencetak Dokumen 1.Rincian Biaya Perjalanan Dinas
1 Buka Sheet dengan nama "Nominatif"

2 Lihat Nomor Urut Peserta Sesuai Nama Peserta yang akan dicetak dokumennya
Contoh :
Nama Peserta : FAQIH HASAN ALBANA
Nomor Urut Peserta : 17
3 Buka Sheet dengan nama "1. Rincian Biaya Perjlnan Dinas"
4 Ketik angka 10 Pada Cell yang diberi tanda Panah dengan petunjuk "Nomor urut yang diganti"
5 Tekan ENTER
6 Data Akan Berubah Otomatis (Perubahan nama, dan data keuangan)
7 Tekan Perintah Mencetak (CTRL+P)
Cara Mencetak Dokumen 2. Daftar Pengeluaran Riil

Contoh :
3 Buka Sheet dengan nama "2. Daftar Pengeluaran Riil"
5 Tekan ENTER
6 Data Akan Berubah Otomatis (Perubahan nama, dan data keuangan)
Cara Mencetak Dokumen 3.Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

Contoh :
3 Buka Sheet dengan nama "3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak"
5 Tekan ENTER
6 Data Akan Berubah Otomatis (Perubahan nama, dan data lainnya)
TIDAK DIPERKENANKAN MERUBAH DATA APAPUN SELAIN NOMOR URUT PESERTA

KETERANGAN
Dicetak di kertas HVS F4 dan ditandatangani oleh peserta (tersedia di Sheet "1.Rincian Biaya Perjlnan
Dinas")
Dicetak di kertas HVS F4 dan ditandatangani oleh peserta ( tersedia di Sheet "2.Daftar Pengeluaran
Riil")
Dicetak di kertas HVS F4 dan ditandatangani oleh peserta (tersedia di Sheet "3.Surat Pernyataan TJ
Mutlak")
Dicetak dan ditandatangani oleh pejabat asal keberangkatan dan pejabat di tempat tujuan, nama
masing masing peserta dituliskan di lembar SPPD dengan menggunakan pensil
-Tiket pesawat, Kereta api, kapal laut, bus,yg tertera nilai nominalnya (Rp), bila menggunakan Moda
transportasi Tersebut
- Kwitansi yang sah untuk sewa kendaraan dalam Kota berupa kuitansi atau bukti pembayaran lainnya
yang dikeluarkan oleh badan usaha yang bergerak di bidang jasa penyewaan kendaraan (dilengkapi
Stempel dan Nomor telepon badan usaha/penyedia jasa transportasi)
Jelas
Dokumen dikirimkan oleh koordinator Wahana / Koordinator Provinsi/ Masing-masing Peserta ke

Sekretariat PIDI Pusat dengan Format Pengiriman
Dikirimkan Ke: Pengirim :

Kandhita Angesti Nama Pengirim :
Sekretariat PIDI Pusat Koordinator Wahana Angkatan I Tahun 2020
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Wahana…..
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12120 Provinsi Penempatan….
Nomor HP……
Catatan :
*)Dokumen Dikirimkan paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah tiba di wahana
*)Tambahkan Check List Dokumen (Tersedia di Sheet "Check List")
*)Alamat Tujuan dan Identitas Pengirim dicantumkan di satu sisi Amplop dokumen
*)Resi Pengiriman Disimpan
etelah Seluruh Dokumen Kelengkapan Pertanggungjawaban Biaya Perjalanan Dinas Diterima lengkap oleh
NOMINATIF PEMULANGAN PESERTA INTERNSIP PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH ANGKATAN I TAHUN 2020
NOMOR
URUT NAMA NO Rekening Asal FK Wahana KABUPATEN/ KOTA KABUPATEN/KOTA Transportasi Taksi Transport Tiket Pesawat Biaya penginapan Uang Harian JUMLAH
ASAL/Berangkat dari TUJUAN Lokal
PESERTA
1 Nico Theodorus 0905267616 Ukrida RSUD dr. H. Soemarn Kapuas Pontianak Rp 2,254,300 1 x 360,000 = 360,000 2,614,300
2 Kristalenta Lamey 0905267627 Ukrida RSUD dr. H. Soemarn Kapuas Palangka Raya Rp 275,000 1 x 360,000 = 360,000 635,000
3 Handy Hartanto 0905267638 Ukrida RSUD dr. H. Soemarn Kapuas Jakarta Rp 1,617,900 1 x 360,000 = 360,000 1,977,900
4 Welly Surya 0905267649 Ukrida RSUD dr. H. Soemarn Kapuas Jakarta Rp 1,618,500 1 x 360,000 = 360,000 1,978,500
5 Khandar Yosua 0905267650 Ukrida RSUD dr. H. Soemarn Kapuas Palangka Raya Rp 275,000 1 x 360,000 = 360,000 635,000
6 Adam Rahardiyan P 0905267661 UGM RSUD dr. H. Soemarn Kapuas Yogyakarta Rp 625,000 1 x 360,000 = 360,000 985,000
7 Eunike Ghea Leilani 0905267672 UKDW RSUD dr. H. Soemarn Kapuas Palangka Raya Rp 275,000 1 x 360,000 = 360,000 635,000
8 Agustina Dwi Mariani 0905267683 UKDW RSUD dr. H. Soemarn Kapuas Tanah Bumbu Rp 525,000 1 x 360,000 = 360,000 885,000
9 Nugraha Iwan Setiawan 0905267694 Unpal RSUD dr. H. Soemarn Kapuas Palangka Raya Rp 275,000 1 x 360,000 = 360,000 635,000
10 Devina Aulia Aziza 0905267707 Unpal RSUD dr. H. Soemarn Kapuas Palangka Raya Rp 275,000 1 x 360,000 = 360,000 635,000
11 Evan Kristanto Gampa 0905267718 Unpal RSUD dr. H. Soemarn Kapuas Palangka Raya Rp 275,000 1 x 360,000 = 360,000 635,000
12 Puspa Negara 0905267729 Unpal RSUD dr. H. Soemarn Kapuas Palangka Raya Rp 275,000 1 x 360,000 = 360,000 635,000
13 Widiya Perwita Sari 0905267730 Unpal RSUD dr. H. Soemarn Kapuas Kuala Kapuas Rp 425,000 1 x 360,000 = 360,000 785,000
14 Oktavia Putri Wulandari Effendy 0905267741 Unpal RSUD dr. H. Soemarn Kapuas Palangka Raya Rp 275,000 1 x 360,000 = 360,000 635,000
15 Noor Ariyanti Putri 0905267752 UB RSUD Dr. Murjani Sa Kotawaringin Timur Sampit Rp 200,000 1 x 360,000 = 360,000 560,000
16 Alfiah Fuarfi Hana Putri 0905267763 UMM RSUD Dr. Murjani Sa Kotawaringin Timur Pangkalan Bun Rp 300,000 1 x 360,000 = 360,000 660,000
17 Wildan Kharisma Zisnanda 0905267774 UMM RSUD Dr. Murjani Sa Kotawaringin Timur Pangkalan Bun Rp 300,000 1 x 360,000 = 360,000 660,000
18 David Christian 0905267785 UB RSUD Dr. Murjani Sa Kotawaringin Timur Sampit Rp 200,000 1 x 360,000 = 360,000 560,000
19 Arum Sari Asmoro 0905267796 UMY RSUD Dr. Murjani Sa Kotawaringin Timur Sukamara Rp 350,000 1 x 360,000 = 360,000 710,000
20 Fajar Rifki Prasetya 0905267809 UMY RSUD Dr. Murjani Sa Kotawaringin Timur Sukamara Rp 350,000 1 x 360,000 = 360,000 710,000
21 Mentari Mentaya 0905267810 UII RSUD Dr. Murjani Sa Kotawaringin Timur Sampit Rp 200,000 1 x 360,000 = 360,000 560,000
22 Anna Nurina Listyandini 0905267821 Unlam RSUD Dr. Murjani Sa Kotawaringin Timur Sampit Rp 200,000 1 x 360,000 = 360,000 560,000
23 Citra Wanodya Primaloka 0905267832 UKDW RSUD Dr. Murjani Sa Kotawaringin Timur Semarang Rp 90,000 Rp 1,042,700 1 x 360,000 = 360,000 1,492,700
24 Yuni Sara Sikopong 0905267843 UKDW RSUD Dr. Murjani Sa Kotawaringin Timur Pangkalan Bun Rp 300,000 1 x 360,000 = 360,000 660,000
JUMLAH 6,175,000 90,000 - 6,533,400 - 8,640,000 21,438,400
PROLONG
BERHENTI
3
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD No. : SPD/II.2/ K.97/2020

Tanggal : 12-Nov-20
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Tiket Pesawat Rp 1,617,900
2 Taksi Bandara/Pelabuhan/Stasiun Rp
3 Transport Kapuas - Jakarta Rp
4 Uang Harian 1 hari x Rp 360,000 Rp 360,000
5 Transport Lokal Rp
6 Penginapan Rp
7 Uang Harian Rp #REF!
JUMLAH : Rp. 1,977,900

Terbilang : Satu juta sembilan ratus tujuh puluh tujuh ribu sembilan ratus rupiah
Palangkaraya, 12 November 2020

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 1,977,900 Rp. 1,977,900
Bendahara Pengeluaran Yang menerima
Pusrengun SDM Kesehatan
Rika Puspita Budhiarsih, SE Handy Hartanto

NIP. 198307102015032001 NIP. -
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp. 1,977,900

Yang telah dibayar semula : Rp. 1,977,900
Sisa kurang/ lebih : Rp. -
Pejabat Pembuat Komitmen II

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001
LAMPIRAN IX
3 NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Nama : Handy Hartanto

Jabatan : Dokter Internsip
Asal FK : Ukrida
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor SPD/II.2/K.97/2020 tgl 12 November 2020
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:
No Uraian Jumlah
1 Transport Lokal Rp
2 Transport Antar Provinsi Kapuas - Jakarta Rp -
3 Transport Kapuas - Jakarta Rp 1,617,900
4 Taxi Bandara/Taxi Pelabuhan Rp
JUMLAH Rp. 1,617,900
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui : Palangkaraya, 12 November 2020

Pejabat Pembuat Komitmen II Pelaksana SPD,
dr. Nurrahmiati, MKM Handy Hartanto

NIP. 197304122005012001 NIP. #REF!
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
3
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Handy Hartanto

NIP : -
Golongan : III
Unit Kerja : RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo
Kegiatan : Melaksanakan Kegiatan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pemulangan Peserta PIDI Angkatan I
Tahun 2020 Provinsi Kalimantan Tengah dalam rangka Pelaksanaan Program Internsip Dokter
Indonesia
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan
oleh Satuan Kerja Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran perjalanan
dinas Pemulangan Peserta PIDI tersebut, sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui Palangkaraya, 12 November 2020

Pejabat Pembuat Komitmen II Pelaksana Surat Perjalanan Dinas,
Materai 6000
dr. Nurrahmiati, MKM Handy Hartanto

NIP. 197304122005012001 NIP. -
56
LAMPIRAN II
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
Lampiran SPPD No. :

Tanggal :
1 Transport (Kotawaringin Timur - Pangkalan Bun)

-Tiket Pesawat Rp
-Transpot Antar Provinsi
-Taxi Bandara Rp
-Transport Kabupaten Rp 300,000
-Transpot Antar Provinsi Rp #REF!
2 Uang Harian
1 hari x Rp 360,000 Rp 360,000
3 Biaya Penginapan
### hari x #REF! Rp #REF!
hari x Rp -
Jumlah Rp. 660,000
Terbilang : ###
Kotawaringin Timur, 44148

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang
Rp. 660,000 Rp. 660,000
Heryadi Rusty Achmad, SE. dr. Yuni Sara Sikopong

NIP. 197402092010011002 NIP. #REF!
Ditetapkan sejumlah : Rp. 660,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 660,000
Sisa kurang/ lebih : Rp.
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id
Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977
56
LAMPIRAN IX
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Nama : Yuni Sara Sikopong

NIP : #REF!
Jabatan : Dokter Internsip
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor

tanggal s/d 2015 , dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi:
No Uraian Jumlah
1 Transport
### (Kotawaringin Timur & Pekan Baru) PP Rp
Taksi Bandara/Pelabuh (Pekan Baru - Pangkalan Bun) PP Rp 300,000
-Transpot Antar Provin
(Kotawaringin Timur ke Pekan Baru) Rp #REF!
JUMLAH Rp. #REF!
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kotawaringin Timur, 44148

Mengetahui/Menyetujui Pelaksana SPD,
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED Yuni Sara Sikopong

NIP.196107231985032001 NIP. #REF!
56
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id
Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nama : Yuni Sara Sikopong

NIP : #REF!
Golongan : -
Unit Kerja :
Kegiatan : #REF!
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui Kotawaringin Timur, 44148

Pejabat Pembuat Komitmen II Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED Yuni Sara Sikopong

NIP.196107231985032001 NIP. #REF!
55
LAMPIRAN I
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

196107231985032001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan Yuni Sara Sikopong
perjalanan dinas
###
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Dokter Internsip
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas #REF!
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat Kotawaringin Timur
b. Tempat tujuan Pangkalan Bun
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 13 November 2020
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 13 November 2020

tempat baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :

NIP.196107231985032001
53
LAMPIRAN I
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG


196107231985032001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan dr. Yuni Sara Sikopong
perjalanan dinas
###

tempat baru *)

1,
2,
3,
4,
5,
Tanggal :

NIP.196107231985032001
54
LAMPIRAN I
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG


196107231985032001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan dr. Yuni Sara Sikopong
perjalanan dinas
###

tempat baru *)

1,
2,
3,
4,
5,
Tanggal :

NIP.196107231985032001
3
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
drg. Achmad Mardanus, M.Kes

NIP. 196309141989121001
II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau
Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Kepala Bidang PSDMK Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu RSUD Tulehu
Muhammad Sahayat, SKM Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 196208231993032003
Pekan Baru Pekan Baru
29 Mei 2015 Padang
29 Mei 2015
NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II
A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001
VI. Catatan Lain - lain :
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu
Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013
IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Medan

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
V. Tiba di : Medan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Pejabat Pembuat Komitmen II
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP.196107231985032001


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003


NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Jakarta

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Rokan Hulu
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau
Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003
II. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu


NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013
III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003
IV. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu


NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
3
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Dumai
Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003
II. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai
Kota Dumai Kota Dumai
drg. Sazali Hamid drg. Sazali Hamid

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 19581120 199001 1 001

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Kota Dumai

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003
IV. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai
drg. Sazali Hamid drg. Sazali Hamid

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 19581120 199001 1 001

NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
3
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru

NIP. 196810161992032001


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
III. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kota Dumai RSUD Tulehu
drg. Sazali Hamid Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 196208231993032003

29 Mei 2015 Medan
29 Mei 2015

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003


NIK. 02269 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
3
(Tempat kedudukan)
Ke : Indragiri Hulu
Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003
II. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu
dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003
IV. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
3
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP.196107231985032001


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
III. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
3
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
drg. Achmad Mardanus, M.Kes

NIP. 196309141989121001

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
III. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kota Dumai RSUD Tulehu
drg. Sazali Hamid Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 196208231993032003
29 Mei 2015 Padang
29 Mei 2015
NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

singkatnya

NIK. 02269 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru

NIP. 196810161992032001


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
III. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kabupaten Indragiri Hulu RSUD Tulehu
dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 196208231993032003

29 Mei 2015 Medan
29 Mei 2015

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003


NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VII. PERHATIAN :
3
I. Berangkat dari : Kabupaten Tuban
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Malang
Pada tanggal : 03 September 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Tuban
Hj. Endah Nurul K.ST.,M.Kes

197101151994032005
II. Tiba di : Kota Malang Berangkat dari : Kota Malang

Pada tanggal : 03 September 2014 Ke : Tulehu
Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
Hasan Mulud, SH. Hasan Mulud, SH.

NIP. 196211291991031005 NIP. 196211291991031005
III. Tiba di : Tulehu Berangkat dari : Tulehu

Pada tanggal : 19 Mei 2014 Ke : Kota Malang
Kabid. Pelayanan dan Keperawatan Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
RSUD Tulehu RSUD Tulehu
Hasnawaty Rasyid, SKM. Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003
Kota Malang Kota Malang

19 Mei 2014 Kabupaten Tuban
19 Mei 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
Hasan Mulud, SH. Hasan Mulud, SH.

NIP. 196211291991031005 NIP. 196211291991031005
V. Tiba di : Kota Malang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 03 September 2014 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
singkatnya
Universitas Muhammadiyah Malang Pejabat Pembuat Komitmen II
dr. Irma Suswanti, M.Kes Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
11395010320 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
55
I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
1
2
3
II. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada tanggal : 30 Desember 1899 Ke : terlampir
Dinas Kesehatan Provinsi KALIMANTAN BARAT Dinas Kesehatan Provinsi KALIMANTAN BARAT

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
III. Tiba di : terlampir Berangkat dari : terlampir

Pada tanggal : 4 Mei 2020 Ke : 0

NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003
IV. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada tanggal : 4 Mei 2020 Ke : 0

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
4
Dinas Kesehatan Kabupaten Takalar Pejabat Pembuat Komitmen II
5 dr. Mawari Edy, M.Epid

6 NIP. 197406012002121001
VII. PERHATIAN :
TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015
NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN
1 ASEP TASRIN PRADANA PRASETYA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA
2 PADMA SARI SANJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA
3 SAMUEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA
4 ANDREAS STEVAN Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA
5 MENTARI DWI PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA
6 SABILA EVASWANTRY Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA
7 VICTORIA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA
8 GHEANITA ARIASTHAPURI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA
9 REGINA VARANI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA
10 MELYA ARIANTI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA
11 SONIA LARAS PUTRI Univ. Trisakti RSUD Sungai Liat BANGKA
12 LUPITA WIJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA
13 AHMAD FAUZAN PRAWIRA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA
14 MEITA RAKHMAWATI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA
15 GLORIA PUTRIANITA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA
16 ANGELA PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA
17 WILLIAM TENJAYA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA
18 VERA OKTAPIANI Univ. Sriwijaya RSUD Sungai Liat BANGKA
19 ANTONIUS Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
20 SILVIA KHOSASI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
21 CAESAR RIO JULYANTO PUTRA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
22 NADIA TITA INDRIASTI Univ. Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
23 PRISKILA KRISTIAWAN Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
24 ANNISSA AUDREA ARYANI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
25 HARLEY SEPTIAN Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
26 DHASIMA DWI INDAH PUTRI Univ. Islam Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
27 FELYANTO Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
28 SUZAN Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
29 YOAN APRINI ESDARIA LUBIS Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
30 LEONARDUS HARRI DOLI Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
31 ROTUA INDAH MELINA Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
32 FENI RAHMAWATI Univ. Islam Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
33 KHOTI MULIYA DAMIYATI Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
34 PUTRI LAKSMI KARIM Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
35 REGIES MUMPUNI RAMADANI Univ. Muhammadiyah SurakartRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
36 AGUS SUSANTO Univ. Muhammadiyah PalembaRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
37 MOCHAMMAD RIFKI MAULANA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
38 CHRISTELLA CAROLINE Univ. Sumatera Utara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
39 EZRA MARGARETH Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
40 TERESIA CHANDRA TJIANG Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
41 REISA MELISA WIJAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
42 DHIMAS AKBAR MULIA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
43 RISCA RINI ARYANTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
44 AJENG INDAH PRAMESTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
45 CYNTIA AMANDA Univ. Lampung RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
46 BINTARI ANINDHITA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
47 ALVIAN REZA MUHAMMAD Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
48 RANGGA SATRIO PRAWIRO Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
49 REZA ADRIAN Univ. Tarumanagara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
50 BRANDON HASKEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
51 FITRANIA SUFI MARDINA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
52 HANA SORAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
53 SRI SUKMA LESTARI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
54 NI PUTU SURYA DIANA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
55 CITA CHRISTINE MAYORITA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
56 ROY KRISTIANTO TAMBUNAN Univ. Methodist Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
57 MARYAM NUR ARINA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
58 LOVIANA Univ. Kristen Krida Wacana RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
59 SHARIN NADYA MEGAPUTRI Univ. Kristen Maranatha RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
60 MUHAMMAD REZA FAHLEVI Univ. Padjadjaran RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF JUMLAH PPh 21

HONOR
dr. Emil Bachtiar Moerad

1 III 1 900,000 900,000 45,000
NPWP :
JUMLAH 900,000 45,000
HONOR NARASUMBER
DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
JUMLAH Tanda Tangan

DITERIMA
855,000
855,000
DAFTAR HADIR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
No NAMA NIP GOL. Jabatan

Ketua Divisi Akreditasi dan Pendaftaran
1 dr. Emil Bachtiar Moerad IV
Peserta
A BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Unit Kerja Tanda Tangan

Komite Internsip Dokter Indonesia
#REF!
Pusat
DAFTAR HADIR
PEMBEKALAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
NO NAMA LENGKAP NIP INSTANSI JABATAN TANDA TANGAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
NOMINATIF KONSUMSI
KONSUMSI FASILITATOR : 15 X Rp 57,000 = Rp 855,000
JUMLAH Rp 855,000
PAJAK : 4% = Rp 34,200
JUMLAH : = Rp 820,800
HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA INTERNSIP PROPINSI BANGKA BELITUNG
JUMLAH JUMLAH
No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF PPh 21
HONOR DITERIMA
1 dr. Emil Bachtiar Moerad IV 1 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
2 Kadinkes Babel IV 1 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
3 KIDI Babel - III 1 900,000 900,000 45,000 855,000
JUMLAH 2,900,000 345,000 2,555,000
Mengetahui,
Purwani Eko Prihatin, SKM, MKes, MEd

NIP. 196107231985032001
76
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113 /
PMK.05 / 2012
TENTANG
Kementerian Negara / Lembaga : Lembar ke :

Kementerian Kesehatan Kode No :
Nomor :
1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. Mawari Edy, M.Epid
Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Yuni Sara Sikopong
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. III
b. Jabatan / Instansi b. Dokter Internsip /
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. E

Pemberangkatan Peserta Program Internsip Dokter Indonesia di
4 Maksud Perjalanan Dinas
Provinsi Sulawesi Utara
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat a. Kota Manado

b. Tempat tujuan b. Pangkalan Bun
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 13 November 2020
1
2
3
4
5
9 PembebananAnggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.
Coret yang tidakperlu
Dikeluarkan di :
Tanggal :

dr. Mawari Edy, M.Epid

NIP. 197406012002121001
650
LAMPIRAN II
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENT 10
Lampiran SPPD No. :

Tanggal :
1 Tiket Pesawat Rp
Rp
2 Transpot Antar Provinsi Rp #REF!
3 Taxi Bandara Rp
4 Transport Kabupaten Rp 300,000
5 Uang Harian 1 hari x Rp 360,000 Rp 360,000
6 Tranport Lokal Rp
7 Penginapan #REF! malam x #REF! Rp
JUMLAH : Rp. 660,000
Terbilang : ###
Surabaya, 44148
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 660,000 Rp. 660,000
Susanti, SE, MM Yuni Sara Sikopong

NIP. 198206092008012004 NIP. #REF!
Ditetapkan sejumlah : Rp. 660,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 660,000
Sisa kurang/ lebih : Rp.

dr. Mawari Edy, M.Epid

NIP. 197406012002121001
1 Transport Antar Provinsi Rp 600,000

2 Uang Harian Rp 1,720,000 +
JUMLAH : Rp. 2,320,000

55
I. Berangkat dari : Kota Yogyakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Hotel Sheraton Mustika
Pada tanggal : ###
Kasie Bina Tenaga & Sarana Kesehatan
Dinas Kesehatan Provinsi DIY
drg. Ririn Puspandari, M.Kes

NIP. 196705301994032003
II. Tiba di : Hotel Sheraton Mustika Berangkat dari : Hotel Sheraton Mustika
Pada tanggal : 17 Oktober 2016 Ke : Kota Yogyakarta
Kasie Bina Tenaga & Sarana Kesehatan Kasie Bina Tenaga & Sarana Kesehatan
Dinas Kesehatan Provinsi DIY Dinas Kesehatan Provinsi DIY
drg. Ririn Puspandari, M.Kes drg. Ririn Puspandari, M.Kes

NIP. 196705301994032003 NIP. 196705301994032003
III. Tiba di : Kota Yogyakarta Berangkat dari : Kota Yogyakarta

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Hotel Sheraton Mustika

NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003
IV. Tiba di : Hotel Sheraton Mustika Berangkat dari : Hotel Sheraton Mustika
Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Kota Yogyakarta

NIP. 196705301994032003 NIP. 196705301994032003
V. Tiba di : Kota Yogyakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 17 Oktober 2016 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kasie Bina Tenaga & Sarana Kesehatan
Dinas Kesehatan Provinsi DIY Pejabat Pembuat Komitmen II
drg. Ririn Puspandari, M.Kes dr. Mawari Edy, M.Epid

NIP. 196705301994032003 NIP. 197406012002121001
VII. PERHATIAN :
55
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Yogyakarta
Pada tanggal : ###
Kepala Sub Bidang Pendayagunaan SDMK Nasional
Pusar Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Erni Endah Sulistioratih, SKM, M.Erg

NIP.196712051991032002
II. Tiba di : Kota Yogyakarta Berangkat dari : Kota Yogyakarta

Pada tanggal : 17 Oktober 2016 Ke : Jakarta

NIP. 196705301994032003 NIP. 196705301994032003
III. Tiba di : Jakarta Berangkat dari : Jakarta


NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003
IV. Tiba di : Kota Yogyakarta Berangkat dari : Kota Yogyakarta


NIP. 196705301994032003 NIP. 196705301994032003

Pusar Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK Pejabat Pembuat Komitmen II
Erni Endah Sulistioratih, SKM, M.Erg dr. Mawari Edy, M.Epid

NIP.196712051991032002 NIP. 197406012002121001
VII. PERHATIAN :
55
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Yogyakarta
Pada tanggal : 17/21/2016
Pusar Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
dr. Laela Prih Hapsari, MM.

NIP.197410062002122001
II. Tiba di : Kota Yogyakarta Berangkat dari : Kota Yogyakarta

Pada tanggal : 17/21/2016 Ke : Jakarta

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
III. Tiba di : Jakarta Berangkat dari : Jakarta


NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003
IV. Tiba di : Kota Yogyakarta Berangkat dari : Kota Yogyakarta


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
V. Tiba di : Kota Yogyakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 17/21/2016 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Takalar Pejabat Pembuat Komitmen II
H. Muh. Sineng, S.Sos, M.Ap. dr. Mawari Edy, M.Epid

NIP.196212311986081003 NIP. 197406012002121001
VII. PERHATIAN :
Check list untuk Koordinator Wahana/Masing masing peserta
Daftar Pemeriksaan (Check List) Kelengkapan Dokumen
Nomor Nomor
urut Nama Peserta Dokumen
Dokumen
Peserta
1 dr. A 1. Rincian Biaya Perjalanan Dinas
4. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)
5. Kwitansi…..…Nominal………
6. …
2 dr.B 1. Rincian Biaya Perjalanan Dinas

4. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)
5. Kwitansi…..…Nominal………
6. …
pan Dokumen
Sudah/Belum Keterangan
LAMPIRAN I
3
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113 /
PMK.05 / 2012
TENTANG
Kementerian Negara / Lembaga : Lembar ke :

Kementerian Kesehatan Kode Nomor : SPD/II.2/K.97/2020
Tanggal : 12 November 2020
1 Pejabat Pembuat Komitmen II dr. Nurrahmiati, MKM
Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Handy Hartanto
dinas
b. Jabatan / Instansi b. Dokter Internsip Ukrida
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

Pemulangan Dokter Internsip Angkatan I Tahun 2020 Provinsi
4 Maksud Perjalanan Dinas
Kalimantan Tengah
5 Alat angkutan yang dipergunakan Pesawat
6 a. Tempat berangkat a. Kapuas

b. Tempat tujuan b. Jakarta
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 13 November 2020
1
2
3
4
5
9 PembebananAnggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun
b. Akun b.
Coret yang tidakperlu
Dikeluarkan di : Palangkaraya
Tanggal : 12 November 2020

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001
55
I. Berangkat dari : Kota Palu
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Palu
Pada tanggal : 2 Oktober 2019
Kepala Bidang Falmakes &SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah
drs. H. Ambo Tuwo M, Apt., MM

NIP 196512311992031107
II. Tiba di : Kota Palu Berangkat dari : Kota Palu

Pada tanggal : 2 Oktober 2019 Ke : Kota Yogyakarta

NIP. 196705301994032003 NIP. 196705301994032003
III. Tiba di : Kota Yogyakarta Berangkat dari : Kota Yogyakarta

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Kota Palu

NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003
IV. Tiba di : Kota Palu Berangkat dari : Kota Palu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Kota Palu

NIP. 196705301994032003 NIP. 196705301994032003
V. Tiba di : Kota Palu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Kepala Bidang Falmakes &SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah Pejabat Pembuat Komitmen II
drs. H. Ambo Tuwo M, Apt., MM dr. Nurrahmiati, MKM

NIP 196512311992031107 NIP. 197304122005012001
VII. PERHATIAN :

SPJ Handy

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPJ Handy

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

I.

Dokumen Kelengkapan Pertanggungjawaban Biaya Perjalanan Dinas

2. Daftar Pengeluaran Riil

3. Surat Pernyataan Tangggung Jawab Mutlak

4. Surat Perintah Perjalanan Dinas

5 Bukti Biaya perjalanan Dinas

6 Surat Tugas pemulangan

II. Mekanisme Pengiriman Dokumen Pertanggungjawaban Biaya Perjalanan Dinas.

III Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas.

PETUNJUK PENCETAKAN DOKUMEN

Cara Mencetak Dokumen 1.Rincian Biaya Perjalanan Dinas

1 Buka Sheet dengan nama "Nominatif"

Cara Mencetak Dokumen 2. Daftar Pengeluaran Riil

1 Buka Sheet dengan nama "Nominatif"

Cara Mencetak Dokumen 3.Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

1 Buka Sheet dengan nama "Nominatif"

TIDAK DIPERKENANKAN MERUBAH DATA APAPUN SELAIN NOMOR URUT PESERTA

Dokumen dikirimkan oleh koordinator Wahana / Koordinator Provinsi/ Masing-masing Peserta ke

Dikirimkan Ke: Pengirim :

JUMLAH 6,175,000 90,000 - 6,533,400 - 8,640,000 21,438,400

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No. : SPD/II.2/ K.97/2020

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Tiket Pesawat Rp 1,617,900

3 Transport Kapuas - Jakarta Rp

4 Uang Harian 1 hari x Rp 360,000 Rp 360,000

7 Uang Harian Rp #REF!

JUMLAH : Rp. 1,977,900

Palangkaraya, 12 November 2020

Rika Puspita Budhiarsih, SE Handy Hartanto

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 1,977,900

Pejabat Pembuat Komitmen II

dr. Nurrahmiati, MKM

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Handy Hartanto

JUMLAH Rp. 1,617,900

Mengetahui/Menyetujui : Palangkaraya, 12 November 2020

dr. Nurrahmiati, MKM Handy Hartanto

Nama : Handy Hartanto

Mengetahui/Menyetujui Palangkaraya, 12 November 2020

dr. Nurrahmiati, MKM Handy Hartanto

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No. :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport (Kotawaringin Timur - Pangkalan Bun)

Kotawaringin Timur, 44148

Heryadi Rusty Achmad, SE. dr. Yuni Sara Sikopong

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 660,000

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuni Sara Sikopong

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor

JUMLAH Rp. #REF!

Kotawaringin Timur, 44148

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED Yuni Sara Sikopong

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuni Sara Sikopong

Mengetahui/Menyetujui Kotawaringin Timur, 44148