Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Sebagai wali dari:

Nama :
Nomor Stambuk* :
Kelas* :
Kampus* :

Menerangkan bahwa anak kami telah melaksanakan karantina mandiri terhitung


mulai tanggal sampai guna persiapan menuju ke
kampus Pondok Modern Darussalam Gontor.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

, Mei 2021

Orang tua/wali

( )
*) Tidak diisi oleh calon pelajar

Anda mungkin juga menyukai