PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUBELAH
Jalan Tangkil Gede No. 5 Telp ( 0231 ) 320423
Email: puskesmaswatubelah@yahoo.co.id
Sumber-45611

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)

Nomor : 440/ /pkmwtb/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : drg. Hj. Retno Widowati
NIP : 19661025 200112 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Watubelah
Lembaga : UPTD Puskesmas Watubelah

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 bulan Agustus
2020 pada UPTD Puskesmas Watubelah adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian
hari pada saat dilakukan audit/ pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang
disampaikan tidak benar/ tidak valid maka bersedia bertanggung jawab atas ketidak
benaran atas dokumen tersebut.

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Sumber, 28 September 2020

Kepala Puskesmas Watubelah

drg. Hj. Retno Widowati

Pembina / IV a
NIP. 19661025 200112 2 001