RELEVANSI STUDI KEBOCORAN MIKRO

Abstrak:
Sejumlah penelitian laboratorium telah menemukan bahwa kebocoran mikro biasanya tidak dapat
dihindari sementara studi klinis melaporkan pesimisme yang jauh lebih sedikit tentang
kemampuan penyegelan restorasi gigi. Tinjauan literatur ini disajikan pada berbagai bentuk
kebocoran pada restorasi gigi, membedakan kebocoran, kebocoran mikro dan kebocoran nano.
Fenomena, penyebab dan metode untuk mengurangi kebocoran dijelaskan dan relevansi klinis dari
studi kebocoran in vitro dan in vivo dievaluasi. Laboratorium penulis dan pengalaman klinis
tentang penentuan kebocoran mikro dibahas dan dimasukkan ke dalam perspektif dengan kinerja
klinis.
Tujuan ulasan
Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk mempertanyakan apakah studi integritas marginal in vitro
pada sistem restorasi gigi merupakan indikator yang dapat diandalkan untuk kinerja klinis.

Pendahuluan:
Salah satu tujuan utama restorasi gigi adalah melindungi dentin yang terbuka terhadap bakteri dan
toksinnya1. Antarmuka antara restorasi dan jaringan keras gigi merupakan area perhatian klinis
karena penyegelan yang tidak memadai dapat mengakibatkan perubahan warna marginal, karies
sekunder, dan pulpitis 2. Oleh karena itu, penyegelan yang memadai sangat penting untuk kinerja
klinis yang optimal. tidak selalu konsisten dengan terminologi kebocoran. Tingkat kebocoran yang
berbeda dibahas, seperti kebocoran yang dapat dideteksi dengan jelas, dan tidak dapat dideteksi
secara klinis tetapi dengan tidak adanya adaptasi yang aman. Kebocoran 'tersembunyi' ini biasanya
dilambangkan dengan istilah kebocoran mikro. Kebocoran mikro dapat didefinisikan sebagai
perjalanan bakteri, cairan, molekul atau ion yang tidak terdeteksi secara klinis antara dinding
kavitas dan bahan restorasi 4. Secara klinis, kebocoran mikro dapat menyebabkan pewarnaan di
sekitar tepi restorasi, sensitivitas pasca operasi, karies sekunder, kegagalan restorasi , patologi
pulpa atau kematian pulpa, kehilangan restorasi sebagian atau total5, 6 (Gambar 1). Kebocoran
mikro biasanya berhubungan dengan invasi dari lingkungan eksternal melalui tepi restorasi, tetapi
kebocoran mikro juga dapat terjadi secara internal. Dalam studi terbaru, bentuk kebocoran baru,
kebocoran nano, telah dijelaskan 7. Kata nanoleakage adalah jenis kebocoran spesifik di dalam
margin dentin restorasi, dengan transportasi cairan melalui beberapa lapisan ikatan resin dan hanya
dapat dideteksi dengan mikroskop elektron teknik. Di sini jalur transportasi tidak terkait dengan
partisi massal material, tetapi dengan degradasi hidrolitik. Kebocoran nano mungkin terkait
dengan prosedur etsa asam, dengan memungkinkan penetrasi cairan pulpa dan mulut seperti asam
ke dalam porositas di dalam atau di dekat lapisan hibrid. Kebocoran nano tidak tergantung pada
kebocoran mikro. Jumlah penetrasi tersebut tergantung pada jenis bahan pengikat yang digunakan,
pada sifat hidrofilik dari monomer dalam perekat dan pada parameter yang berbeda dari teknik
aplikasi seperti kelembaban dentin dan waktu etsa. Kebocoran nano kurang luas daripada
kebocoran mikro dan mungkin tidak memiliki relevansi klinis langsung. Namun, stabilitas jangka
panjang dari ikatan adhesif antara dentin dan bahan restorasi dapat dipengaruhi secara negatif oleh
fenomena degradasi.
Terlepas dari terminologi yang digunakan untuk kebocoran, sifat yang paling diinginkan yang
harus dimiliki oleh bahan restorasi adalah segel tepi restorasi yang memadai, lengkap dan tahan
lama. Sebagian besar literatur saat ini tentang bahan dan teknik restorasi adhesif berfokus pada
penghapusan kebocoran, yang dianggap sebagai salah satu faktor utama dalam menentukan
keberhasilan restorasi jangka panjang.
Pewarnaan marginal dapat menyebabkan kerusakan marginal, estetika yang buruk dan akibatnya
kebutuhan untuk mengganti restorasi. Penetrasi bakteri dan adanya celah juga dapat menyebabkan
sensitivitas saat mengunyah atau saat terkena rangsangan termal dan dapat menyebabkan karies
sekunder (Gambar 2). Setiap tempat retensi plak merupakan tempat yang memungkinkan
terjadinya karies sekunder 10. Bakteri mulut dapat berkembang biak di celah sekitar restorasi
dalam waktu singkat dari lingkungan mulut, permukaan gigi atau smear layer. Selanjutnya bakteri
dan produk toksiknya dapat berdifusi melalui tubulus dentin dan menyebabkan inflamasi pulpa 11.
Cairan di sepanjang antarmuka dapat menyebabkan kerusakan hidrolitik resin perekat dan kolagen
dalam lapisan hibrid sehingga mengganggu stabilitas antarmuka perekat resin-dentin 12.
Kebocoran mikro restorasi dapat bervariasi dari waktu ke waktu. Komposit berbasis resin yang
ditempatkan bersama dengan perekat gigi tertentu diyakini kehilangan kemampuan penyegelannya
seiring waktu, sehingga memungkinkan kebocoran mikro 13 (Gambar 3). Namun, bahan seperti
amalgam dapat menutup margin restorasi melalui pembentukan produk korosi dari waktu ke waktu
14 (Gambar 4). Selanjutnya, celah marginal baru dapat berkembang selama masa restorasi karena
tekanan yang diinduksi secara termal atau mekanis 15. Telah ditunjukkan bahwa perekat gigi
modern memiliki pengaruh positif dalam mencegah kebocoran mikro yang berlangsung hanya 6
bulan dan kemudian menjadi berpengaruh setelah satu tahun penyimpanan 16.

Penyebab kebocoran mikro

Kebocoran mikro berkaitan dengan beberapa faktor, seperti perubahan dimensi bahan akibat
penyusutan polimerisasi, kontraksi termal, penyerapan air, tekanan mekanis dan perubahan
dimensi pada struktur gigi 17.
Penyusutan polimerisasi resin komposit dapat menciptakan kekuatan kontraksi yang dapat
mengganggu ikatan ke dinding rongga, yang menyebabkan kegagalan marginal dan kebocoran
mikro berikutnya18. Resin komposit modern mengalami kontraksi volumetrik berkisar antara
2,6% hingga 4,8% 19. Bahkan ketika bahan pengikat dentin modern menunjukkan kekuatan ikatan
ke dentin lebih tinggi dari 20 MPa20, melebihi tegangan kontraksi yang dihasilkan oleh tegangan
polimerisasi (13-17 MPa), gaya kontraksi total mungkin lebih tinggi dari kekuatan perekat, yang
mengarah ke margin terbuka.
Bentuk kavitas juga dapat menantang adaptasi bahan restoratif terhadap margin. Memang, faktor
C gigi berlubang sangat erat kaitannya dengan terjadinya kebocoran mikro, terutama bila
direstorasi dengan resin komposit dan perekat gigi 15, 21, 22.
Salah satu aspek terlemah dari restorasi resin komposit Kelas II adalah kebocoran mikro pada
margin gingiva kotak proksimal. Hal ini terkait dengan tidak adanya email pada margin gingiva,
sehingga substrat sementum-dentin yang kurang stabil untuk bonding 23. Hal ini didukung oleh
Cagidiaco et al yang menunjukkan adanya lapisan luar yang dibentuk sebagian oleh sementum
yang terletak di bawah semento-enamel. sambungan yang tidak memungkinkan retensi
mikromekanis oleh bahan perekat 24 (Gambar 5). Selain itu, orientasi tubulus dentin dapat
mempengaruhi kualitas hibridisasi secara negatif dan dengan demikian menyebabkan kebocoran
pada restorasi berbasis resin yang ditempatkan di kotak interproksimal yang dalam 25. Juga telah
dilaporkan bahwa fraktur mikro email dapat terjadi di sepanjang tepi restorasi segera. setelah
polimerisasi resin komposit yang terikat pada email yang tergores dan menyebabkan kebocoran
mikro di area ini 26.
Faktor lain yang berkontribusi mungkin adalah koefisien ekspansi termal 27. Koefisien ekspansi
termal resin komposit (25 hingga 60 ppm°C-1) beberapa kali lebih besar daripada email (11,4
ppm°C-1) dan dentin. ( 8 ppm°C-1) 28. Sifat fisik ini juga dilaporkan bertanggung jawab terhadap
kebocoran mikro pada restorasi berbasis resin 29. Selain itu, pergerakan mikro restorasi di
sepanjang dinding kavitas sebagai akibat modulus non-matching dari elastisitas dapat
berkontribusi pada kegagalan ikatan mekanis, yang menyebabkan kebocoran mikro 13.

Mengurangi kebocoran mikro

Metode untuk mengurangi kebocoran mikro selama prosedur restoratif melibatkan penerapan
kombinasi bahan, teknik langsung atau tidak langsung dan strategi pengawetan yang berbeda.
Mengurangi kebocoran mikro
Metode untuk mengurangi kebocoran mikro selama prosedur restoratif melibatkan penerapan
kombinasi bahan, teknik langsung atau tidak langsung dan strategi pengawetan yang berbeda.
Penggunaan lapisan yang relatif tebal dari bahan pengikat viskos, lapisan semen tangguh dan
bahan restorasi modulus elastisitas rendah telah dianjurkan untuk menyerap perubahan volumetrik
yang terkait dengan polimerisasi34. Lapisan fleksibel komposit yang dapat mengalir diusulkan
pada tahun 1996 untuk meminimalkan penyusutan polimerisasi di rongga Kelas V 35. Bahan
restoratif ini adalah resin mikro-hibrida, yang diisi 60-70% berat dengan partikel pengisi mulai
dari ukuran 0,7-1,0 mikron. Resin komposit tersebut menunjukkan modulus elastisitas yang jauh
lebih rendah yang memungkinkan peningkatan deformasi elastis untuk melenturkan dan menyerap
tegangan susut polimerisasi 36. Selain itu, komposit yang dapat mengalir memiliki koefisien
ekspansi termal yang serupa dengan struktur gigi 37. Prosedur ini mampu mengurangi kebocoran
mikro 38 dan mengurangi stres 18-50 % 34. Namun, teknik ini tidak dapat mencegah kebocoran
mikro sepenuhnya 39.
Pendekatan lain untuk mengurangi kebocoran mikro pada restorasi Kelas II adalah adaptasi dari
resin komposit self-curing lambat pada margin gingiva yang terletak di sementum pada awalnya,
diikuti oleh pelapisan resin komposit hibrida yang disembuhkan secara ringan. Memang, telah
ditunjukkan bahwa resin komposit dengan perawatan ringan mengembangkan lebih banyak
tekanan polimerisasi daripada resin komposit dengan perawatan kimia 40, 41. Sekali lagi, strategi
ini tampaknya tidak menyelesaikan masalah sepenuhnya 42. Pendekatan lain adalah menerapkan
restorasi tidak langsung (Gambar 6), di mana penyusutan polimerisasi massal dapat diatasi
sebagian. Semen luting bagaimanapun, harus berpolimerisasi in situ dan dapat membahayakan
segel marginal. Ketebalan semen dapat berperan dalam stres
perkembangan 43.
Memperoleh kecocokan marjinal yang memadai dengan
pemulihan bisa sulit untuk dicapai. Margin yang dapat diterima secara klinis pada restorasi logam
telah dilaporkan sebesar 50 hingga 70 mikron 44, sedangkan untuk restorasi keramik, celah
marginal berkisar antara 50 hingga 300 mikron 45. Teknik restorasi tidak langsung tertentu dengan
paduan lunak atau restorasi langsung foil emas (Gambar 7) dapat meningkatkan adaptasi marginal
dengan memoles margin ke arah jaringan gigi, sehingga mengurangi kebocoran.
Ada kebutuhan untuk mendapatkan segel yang memadai dengan penggunaan agen luting. Dalam
kasus celah marginal yang lebih lebar antara inlay dan rongga, lapisan tebal semen resin kental
dapat menciptakan segel marginal yang optimal 46. Inlay berperekat memiliki volume resin yang
kecil yang dapat mengurangi pembentukan tegangan yang disebabkan oleh penyusutan
polimerisasi 47, dan menunjukkan sedikit marginal fraktur mikro pada email daripada restorasi
langsung 48, tetapi sebaliknya, semakin sempit ruang luting, semakin banyak stres yang mungkin
terjadi 49. Selain itu, stres ini ditingkatkan oleh faktor C yang tidak menguntungkan, yang bisa
sangat tinggi pada kavitas yang disiapkan untuk inlay 50.
Karena pencegahan pembentukan celah marginal tidak mungkin tercapai, efek antibakteri dari
restorasi dapat menjadi perlindungan tambahan yang penting, karena inaktivasi bakteri berarti
strategi langsung untuk meminimalkan risiko karies sekunder 51. Kebanyakan resin komposit
memiliki sedikit atau tidak ada sama sekali. efek bakteriostatik atau bakterisida terhadap
mikroorganisme mulut. Pengisi berbasis silika dan monomer resin seperti TEGDMA, BisGMA
dan UDMA tidak antibakteri terhadap S. Mutans [52]. Kurangnya sifat antibakteri ini berarti
bahwa tidak ada efek penghambatan terhadap akumulasi plak yang dapat terjadi di area kebocoran
mikro ini. Memang, telah ditunjukkan bahwa lebih banyak akumulasi bakteri terlihat pada resin
komposit dibandingkan dengan bahan restoratif lainnya 53. Selain itu, satu penelitian bahkan
menunjukkan bahwa resin komposit dapat menyebabkan karies 54.
Semen glass-ionomer (Gambar 8) menunjukkan efek antibakteri moderat, selain adanya
komponen pelepas fluoride yang dapat mencegah demineralisasi dini, dan dengan demikian
perlindungan terhadap karies sekunder55. Efek positif seng masih merupakan area yang terabaikan
dalam literatur. Lebih lanjut, bahan pelepas fluorida, seperti glass-ionomer dan semen silikat, dapat
mempengaruhi metabolisme bakteri melalui mekanisme yang berbeda 56. Dalam restorasi
amalgam dan logam lainnya, keberadaan ion logam seperti perak atau tembaga dapat memiliki
efek antibakteri 57. Merkuri memiliki efek antibakteri. sejarah panjang sebagai agen antimikroba
yang efektif melawan organisme eukariotik dan prokariotik, bahkan jika dasar aktivitas ini tidak
diketahui dengan pasti 58. Dalam uji kebocoran mikro, restorasi amalgam segar biasanya
menunjukkan keterlibatan total dengan dinding kavitas59. Namun, telah dilaporkan bahwa segel
awal amalgam segar yang buruk membaik dengan penuaan karena pengendapan produk korosi
pada antarmuka restorasi rongga. Sering dilaporkan bahwa pasien hanya mengeluh tentang
sensitivitas pasca operasi selama minggu pertama setelah penempatan, di mana setelah itu rasa
sakit akan hilang. Apakah efek ini dapat dikaitkan dengan peningkatan penyegelan masih
dipertanyakan, karena telah didokumentasikan bahwa hingga dua tahun mungkin diperlukan untuk
sepenuhnya mengurangi kebocoran mikro di sekitar restorasi amalgam60.
Telah dilaporkan bahwa seiring waktu, penyerapan air dapat menyebabkan pengurangan celah
dengan ekspansi higroskopis komposit berbasis resin 61. Namun, mekanisme ini tidak dapat
diandalkan untuk memecahkan masalah kebocoran mikro.

Mengukur kebocoran mikro

Kebocoran mikro biasanya dievaluasi dengan model in vitro. Sejumlah teknik termasuk bakteri,
kimia atau infiltrasi molekul pelacak radioaktif tersedia. Studi penetrasi pewarna warna adalah
teknik yang paling umum digunakan. Karena bahan baru terus diperkenalkan ke pasar, penilaian
laboratorium jangka pendek diperlukan karena evaluasi klinis mahal, memakan waktu dan
memerlukan persetujuan etis. Sebaliknya, studi in vitro seperti tes kebocoran mikro dapat
memberikan informasi penting tentang kemungkinan kinerja klinis bahan restoratif baru 62. Ini
adalah metode skrining bahan gigi dan menentukan adanya kebocoran mikro, dengan kemampuan
teoritis untuk mentransfer temuan ke lingkungan klinis 63.
Tes kebocoran mikro adalah metode penelitian yang sangat umum 64, bahkan jika studi ini sering
terbukti kontradiktif dan dilakukan dengan prosedur yang berbeda dan tanpa standarisasi.
Meskipun demikian, dilaporkan bahwa tes kebocoran mikro mungkin merupakan parameter yang
dapat diandalkan untuk memprediksi kinerja in vivo65.
Data berdasarkan etiologi karies mengarah pada kesimpulan bahwa setiap tempat retensi plak
memiliki potensi karies sekunder 10, 66. Masalah umum dengan studi in vitro adalah bahwa
seringkali ukuran sampel sangat terbatas. Dalam literatur, studi sering didasarkan pada hanya
sepuluh sampai dua belas spesimen per kelompok 67, 68 yang mungkin tidak cukup untuk analisis
statistik yang benar 69.
Sampai batas tertentu, lingkungan mulut dapat direplikasi dengan penyimpanan air dan
thermocycling sampel. Penggunaan thermocycling sebagai simulasi penuaan klinis adalah teknik
penuaan buatan yang umum. Ada pendapat yang tidak setuju tentang pengaruh thermocycling pada
kebocoran mikro. Beberapa penulis melaporkan tidak adanya pengaruh thermocycling pada
kebocoran mikro 70, sementara yang lain menunjukkan peningkatan kebocoran mikro pada
antarmuka restorasi sementum-dentin setelah tekanan termal 71. Dalam studi ini, metilen biru
digunakan sebagai pelacak untuk mengevaluasi tingkat infiltrasi (Gambar 9). Ukuran partikel yang
kecil dan permeabilitas tubulus dentin dapat menyebabkan perkiraan yang berlebihan dari
relevansi infiltrasi ini 72. Area biru metilen dihitung sekitar 0,52nm2, lebih kecil dari ukuran rata-
rata bakteri. Karena bakteri memiliki diameter 0,3-1,5 mikron, teknik ini tidak dapat membedakan
antara celah yang terlalu sempit dan cukup lebar untuk memungkinkan bakteri lewat. Temuan yang
menarik adalah bahwa penggunaan pelacak metilen biru menyebabkan skor kebocoran mikro lebih
tinggi daripada evaluasi mikroskopis lainnya73. Sedikit data yang tersedia pada dimensi celah.
Cooley dan Barkmeier menemukan celah 10 mikron di sekitar restorasi Vitrebond 30. Selain itu,
waktu tinggal spesimen dalam metilen biru tampaknya tidak berpengaruh pada skor kebocoran
mikro 74.
Seringkali evaluasi skor penetrasi dilakukan pada satu atau lebih potongan spesimen (Gambar 10)
dan dengan pengamatan mikroskopis optik. Metode evaluasi ini mungkin kurang sensitif
dibandingkan evaluasi tiga dimensi75. Namun, dilaporkan bahwa penggunaan beberapa
(misalnya, tiga) bagian dari satu gigi dapat menghindari perkiraan kebocoran mikro in vitro yang
terlalu rendah76. Teknik ini terutama kualitatif dan untuk beberapa hal, metode evaluasi kuantitatif
adalah alat yang berguna untuk menunjukkan pola penetrasi pewarna dan dapat menunjukkan di
mana penetrasi terjadi 77. Berdasarkan metodologi di atas, disimpulkan bahwa sejauh ini, tidak
ada restorasi perekat tersedia teknik yang menjamin adaptasi marginal yang andal ketika margin
terletak di sementum dentin 78, 79.

Pembahasan dan kesimpulan:

Meskipun kontribusi kebocoran mikro terhadap kegagalan restorasi masih kontroversial80, 81,
studi kebocoran mikro masih merupakan metode pengujian paling populer yang digunakan untuk
mendapatkan gambaran awal tentang kualitas bahan baru atau kombinasi bahan. Banyak penelitian
yang menggunakan teknik laboratorium yang identik pada bahan yang sama seringkali
bertentangan, mungkin karena manipulasi dan penanganan bahan yang berbeda. Studi yang
menggunakan metode yang berbeda seringkali lebih bertentangan. Ada kebutuhan untuk teknik
laboratorium yang lebih baik untuk menentukan adaptasi marginal dan menginterpretasikan
hasilnya. Sebuah studi in-vitro yang menunjukkan tidak ada kebocoran mikro untuk satu bahan
dan kebocoran mikro yang signifikan untuk yang lain mungkin menunjukkan kinerja klinis yang
memuaskan dari bahan pertama. Namun, bahan kedua dapat bekerja secara memadai dalam situasi
klinis juga.
Selanjutnya, korelasi antara studi klinis dan hasil laboratorium ditolak dalam artikel terbaru oleh
Heintze 82, yang menemukan bahwa tingkat ambang batas minimal untuk penerimaan tes
kebocoran mikro tidak dapat dicapai 82. Studi kebocoran mikro sering digunakan untuk menilai
kualitas ikatan dan pertanyaan tetap ada. pada validitas perbandingan tersebut. Dari tinjauan ini,
dapat disimpulkan bahwa studi kebocoran mikro relatif mudah dilakukan dan dapat membedakan
kualitas berbagai bahan. Namun, signifikansi klinis sebenarnya dari tes ini tetap tidak jelas.
Kenyataannya, penilaian klinis bahan-bahanlah yang mengungkapkan kinerja klinis yang baik,
sementara studi kebocoran mikro in vitro dapat memprediksi hasil yang salah.