PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT

SOSIALISASI AUDIT PENDOKUMENTSIAN BERKAS

REKAM MEDIS DI RSU WULAN WINDY MEDAN

Oleh :

Kelompok 2

1. Era Mulinda : 1702041039

2. Fardini Ultari : 1702041004

3. Feby Audia Prayudita : 1702041041

4. Habib Atabhika Luthfi : 1702041005

PROGRAM STUDI S1 ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
INSTITUT KESEHATAN HELVETIA
MEDAN
 2021
HALAMAN PENGESAHAN
Judul Kegiatan : Sosialiasi Audit Pendokumentasian Rekam Medis
Bidang Ilmu : Rekam Medis
Dosen Koordinator
a. Nama : Dilla Fitria, S.Ked., M.Kes
b. NIDN : 0102078604
c. Jabatan Fungsional : Akademik Program Studi S1 Administrasi Rumah Sakit
d. Program Studi : S1 Administrasi Rumah Sakit
e. Fakultas : Kesehatan Masyarakat
f. Perguruan Tinggi : Institut Kesehatan Helvetia
Jumlah Anggota : 1 Orang dosen dan 4 Orang mahasiswa
Lokasi : RSU. Wulan Windy Medan
Biaya Keseluruhan : Rp. 744.000,-
Sumber dana : Mahasiswa
Tanggal Pelaksanaan : 15 April 2021

Medan, 15 April 2021

Mengetahui,
Ka. Program Studi Dosen Koordinator
S1 Administrasi Rumah Sakit

(Sri Agustina Meliala, SKM., MKM) (Dilla Fitria, S.Ked., M.Kes)

NIDN : 0122089002 NIDN : 0102078604
 SURAT PERNYATAAN
Medan,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : 1. Era Mulinda (1702041039)
2. Fardini Ultari (1702041004)
3. Feby Audia Prayudita (1702041041)
4. Habib Atabhika Luthfi (1702041005)
Jabatan Fungsional : Mahasiswa
Prodi : S1 Administrasi Rumah Sakit
Judul : Sosialisasi Audit Pendokumentasian Rekam Medis
Biaya Kegiatan : Rp. 744.000,-
Menyatakan bahwa pengabdian masyarakat yang kami lakukan adalah
murni gagasan dan ide kelompok, dilakukan dengan sebenar-benarnya tanpa
diwakilkan orang lain, serta sesuai dengan kompetensi dan linieritas pendidikan
yang kami miliki.
Jika dikemudian hari terdapat penyimpanan dan ketidak benaran dalam
pernyataan ini, maka kami bersedia mengembalikan dana bantuan pengabdian
masyrakat yang telah diterima.

Yang Melakukan Pengabdian

(Era Mulinda) (Fardini Ultari)

 (Feby Audia Prayudita) (Habib Atabhika Luthfi)

Susunan Kepanitiaan Pengabdian Masyarakat Penyuluhan tentang

Pentingnya Audit Pendokumentasian Rekam Medis
Oleh Prodi S1 Administrasi Rumah Sakit,
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Institut Kesehatan Helvetia
Medan
2021
1. Pelindung : Ketua Yayasan Helvetia
Iman Muhammad, SE., S.Kom.,MM.,M.Kes
Rektor Institut Kesehatan Helvetia
Dr. Ismail Efendi, M.Si
2. Penasehat : Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat
Dr. Asriwati, S.Kep., Ns., S.Pd.,M.Kes
3. Penanggung Jawab : Kaprodi S1 Administrasi Rumah Sakit
Sri Agustina Meliala, SKM., MKM
4. Pembimbing Kegiatan : Dilla Fitria, S.Ked., M.Kes
5. Pelaksanaan Kegiatan
Ketua : Habib Atabhika Luthfi
Sekretaris : Feby Audia Prayudita
Bendahara : Fardini Ultari
Moderator : Fardini Ultari
Penyaji : Habib Atabhika Luthfi
Pembaca Doa : Era Mulinda
Dokumentasi : Feby Audia Prayudita
Konsumsi : Era Mulinda
Fardini Ultari
Feby Audia Prayudita
Habib Atabhika Luthfi
Anggaran dan Kegiatan
Adapun anggaran dana kegiatan penyuluhan ini adalah sebagai berikut :
1. Konsumsi : Rp. 180.000 (20 x 9000)
2. Transportasi : Rp. 100.000
3. Print Proposal : Rp. 50.000
4. Jilid Proposal : Rp. 14.000
5. Souvenir : Rp. 150.000
6. Spanduk : Rp. 100.000
7. Biaya Tak Terduga : Rp. 150.000
Total : Rp. 744.000
Total biaya pengeluaran untuk kegiatan ini sebanyak : Rp. 744.000,-
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat dan
anugerah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan proposal pengabdian
masyarakat yang berjudul Sosialiasasi Audit Pendokumentasian Rekam Medis.
Proposal ini sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan gelar S.Kes pada
Program Studi S1 Administrasi Rumah Sakit Institut Kesehatan Helvetia.
Selama Penulisan Proposal, kami telah mendapatkan bimbingan dan
petunjuk dari berbagai pihak, untuk itu dalam kesempatan ini kami
menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Dr. dr. Hj Razia Begum Suroyo, M.Kes selaku pembina Yayasan Helvetia
Medan
2. Dr. Ismail Efendi, M.Si, selaku Rektor Institut Kesehatan Helvetia
3. Dr. Asriwati, S.Kep., Ns., M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kesehatan
Masyarakat
4. Sri Agustina Meliala, SKM., MKM, selaku Ketua Program Studi S1
Administrasi Rumah Sakit
5. Dilla Fitria, S.Ked., M.Kes, selaku Dosen Pembimbing yang telah
membimbing dan memberikan masukan untuk kesempurnaan proposal ini
6. Seluruh Dosen Program Studi S1 Administrasi Rumah Sakit yang telah
memberikan ilmu selama masa pendidikan
7. Direktur RSU.Wulan Windy tempat pengabdian masyarakat dilakukan
 Kami menyadari bahwa proposal ini masih memiliki banyak kekurangan. Oleh
karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bermanfaat demi
kesempurnaan proposal ini. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan
rahmat-Nya kepada kita semua. Akhir kata kami mengucapkan terima kasih.

Medan, 15 April 2021

Kelompok 2
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Rumah Sakit menurut WHO (World Health Organization) adalah rumah
sakit adalah bagian integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan
fungsi menyediakan pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit
(kuratif)dan pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat. Rumah sakit
juga merupakan pusat pelatihan bagi tenaga kesehatan dan pusat penelitian
medik(1). Berdasarkan undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit,
yang dimaksudkan dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat(2).
Dalam penjelasan pasal 46 ayat (1) UU Praktik kedokteran, yang
dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan, yang diperbaharui dengan Permenkes Nomor
269/Menkes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis menyatakan rekam medis adalah
berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan
untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta(3).
Pendokumentasian Rekam Medis merupakan arsip data Rekam Medis
pada institusi pelayanan kesehatan pasien merupakan berkas yang berisi catatan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien(3). Berarti Rekam berisi empat unsur
pelayanan yaitu pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Hal ini
dapat dikatakan bahwa isi Rekam Medis itu tidak hanya data pengobatan pasien
yang sakit, tetapi juga data kesehatan secara menyeluruh sehingga lebih tepat
disebut Rekam Kesehatan(3).
Audit adalah kegiatan mengumpulkan dan mengevaluasi dari bukti-bukti
mengenai informasi untuk menentukan dan melaporkan tingkat kesesuaian antara
informasi dengan kriteria yang telah ditetapkan. Proses audit dilakukan oleh orang
yang kompeten dan independent(3).

1.2 Tujuan
Adapun tujuan dari pengabdian ini adalah untuk meningkatkan
pengatahuan petugas Rekam Medis dalam Audit Pendokumentasian Rekam Medis

1.3 Manfaat
Adapun manfaat dari pengabdian ini adalah :
1. Sebagai tolak ukur bagi pegawai rekam medis dalam audit
pendokumentasian rekam medis
2. Sebagai masukan kepada pegawai rekam medis dalam audit
pendokumentasian rekam medis
3. Sebagai masukan betapa penting nya kelengkapan berkas rekam
medis
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien(4).
Rekam medis merupakan dokumen permanen dan legal yang harus
mengandung isian yang cukup lengkap tentang identitas pasien, kepastian
diagnosa dan terapi serta merekam semua hasil yang terjadi. Berkas rekam medis
yang telah ditata dengan rapi dan lengkap merupakan berkas yang layak untuk
dimanfaatkan bagi yang membutuhkan pada masa selanjutnya(3).
Audit pendokumentasian rekam medis dengan melakukan analisis secara rutin
terhadap isi RM harus dijalankan agar pengelolaan isi RM dapat memenuhi
tujuan:
1. Sebagai alat komunikasi informasi asuhan pasien
2. Untuk memenuhi persyaratan sebagai barang bukti legal berkaitan
dengan penanganan penyakit pasien
3. Rincian penagihan biaya
4. Evaluasi para ahli
5. Melengkapi data klinis pasien
6. Kebutuhan administrasi
7. Riset dan edukasi
8. Kesehatan masyarakat
9. Pemasaran dan perencanaan dalam pengambilan keputusan(3).

2.2 Jenis Analisis Pendokumentasian Rekam Medis

Jenis analisis pendokumentasian rekam medis ada 3 :
1. Analisis Kuantitatif
2. Analisis Kualitatif
3. Analisis Statistik(3).
2.2.1. Analisis Kuantitatif
Kuantitatif adalah telaah/review bagian tertentu dari isi RM dengan
maksud menemukan kekurangan, khususnya yang berkaitan dengan
pendokumentasian RM. Berdasarkan Russo (2013) Analisis Kuantitatif adalah
telaah/review Rekam Medis untuk memastikan kelengkapan dan keakuratan.
Penulisan/pendokumentasian Rekam Medis ini diatur oleh kepala bagian Rekam
Medis/ Informasi Kesehatan bersama dengan pemberi pelayanan kesehatan
terkait(3).
Tujuan analisis Kuantitatif adalah sebagai berikut:
1. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi
dengan segera pada saat pasien dirawat, dan item kekurangan
belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan isi RM di
kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan
sesuai keadaan yang sebenarnya terjadi
2. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan
mudah dapat dikoreksi dengan adanya dibuat prosedur sehingga
rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk guna
rekam medis yaitu administratif, legal, fiscal, research, education,
documentation, public health, dan marketing planning(3).
Komponen Ananlisis Kuantitatif adalah sebagai berikut:
1. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembaran rekam medis
2. Adanya semua laporan/pencatatan yang penting sebagai bukti
rekaman
3. Adanya autentikasi penulis/keabsahan Rekaman
4. Terciptanya pelaksanaan rekaman/pendokumentasian yang baik(3).

2.2.2. Analisis Kualitatif

Analisis kualitatif adalah suatu review pengisian rekam medis yang
berkaitan dengan ketidak konsisten dan ketidaklengkapan sehingga menunjukkan
bukti bahwa rekam medis tersebut tidak akurat dan tidak lengkap(3).
 Dalam melakukan analisis kualitatif ini, seseorang perlu memiliki
pengetahuan tentang :
a. Terminologi Medis
b. Anatomi dan Fisiologi
c. Dasar-dasar Proses Penyakit
d. Isi RM
e. Standar Perizinan
f. Akreditasi
g. Badan yang memberi sertifikat
Pelaksana : Praktisi Informasi Kesehetan yang telah terpercaya(3).

Analisis kualitatif lebih mendalam dibandingkan dengan analisis

kuantitatif dalam hal:
a) Mendukung kualitas informasi
b) Merupakan aktifitas dari risk management
c) Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang
lebih spesifik dan sangat penting untuk penelitian medis, studi
administratif, dan penagihan
d) Tidak boleh disarankan untuk dibuat ulang atau diubah karena
dapat diketahui dengan pengamatan yang cermat
e) Meningkatkan kembali mengenai pencatatan yang baik dan
memperlihatkan pencatatan yang kurang kemungkinan akan
meningkatkan pencatatan RM(3).
Komponen Analisis Kualitatif adalah sebagai berikut :
1. Review for complete and consistent diagnostic
2. Review for entry consistency
3. Review for description & justification of course of treatment
4. Review for recording informed consent
5. Review for documentation practices
6. Reviem for potensially compensable events.(3)
Berikut ini penjelasan untuk setiap komponen analisis kualitatif:
1. Review For Complete And Consistent Diagnostic
Pernyataan diagnosa dibuat dalam Rekam Medis yang
mencerminkan tingkat pengertian mengenai kondisi medi pasien
saat direkam.
2. Review For Entry Consistency
Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/ kecocokan antara satu
bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian.
3. Review For Description & Justification of Course of Treatment
Rekam medis menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan
harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan
yang telah dilakukan kepada pasien.
4. Review For Recording Informed Consent
Surat pernyataan dari pasien untuk suatu pengobatan harus
digambarkan secara hati-hati. Dokter juga teliti dalam mencatat
keterangan yang diberikan kepada pasien, yang memungkinkan
pasien menulis surat pernyataan untuk persetujuan atau tidak
terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan.
5. Review For Documentation Practies
Waktu pencatatan harus mencantumkan tanggal dan waktu. Tidak
ada waktu yang kosong antara dua penulisan, khususnya pada saat
emergency.
6. Review of Potensially Compensable Events
Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian
yang dapat menyebabkan/ berpotensi tuntutan kepada institusi
pelayanan kesehatan/ pemberi pelayanan sendiri, baik oleh pasien
maupun oleh pihak ketiga.
2.2.3. Analisis Statistik
Memerlukan rangkuman data untuk keperluan administrasi, dan
pengambilan keputusan klinis. Mengkode diagnosa dan tindakan operasi yang
dapat dipakai untuk kepentingan pendidikan, mengetahui dan mengevaluasi kasus
tertentu, dsb. Analisis ini memanfaatkan sistem panamaan, klasifikasi, indeks dan
registrasi serta metodologi statistik pelayanan kesehatan. Topik ini dibicarakan
lebih terperinci pada bagian lain.

2.2.4. Waktu Pelaksanaan Audit Pendokumentasian Rekam Medis

1. Retrospective analysis (RA)
Sesudah pasien pulang. Hal ini telah lazim dilakukan karena dapat
dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini memperlambat proses
melengkapi yang kurang
2. Concurrent Analysis (CA)
Saat pasien masih dirawat. Hal ini dilaksanakan di Nurse Station
untuk mengidentifikasi kekurangan/ketidak sesuaian/ salah
interprestasi secara cepat sebelum digabungkan
 BAB III
PROSES KEGIATAN DAN ANGGARAN DANA KEGIATAN
3.1 Proses Kegiatan
3.1.1. Nama Kegiatam
Adapun kegiatan pengabdian ini dengan judul audit pendokumentasian
berkas rekam medis di rumah sakit
3.1.2. Tujuan Kegiatan
Adapun tujuan dari kegiatan pengabdian ini adalah untuk meningkatkan
pengetahuan petugas rekam medis dalam audit pendokumentasian berkas rekam
medis
3.1.3. Sasaran
Adapun sasaran dari kegiatan pengabdian ini adalah petugas rekam medis
yang berjumlah 20 orang di Rumah Sakit
3.1.4. Waktu dan Tempat
Pengabdian ini akan dilaksanakan pada hari Kamis tanggal 15 April 2021
pukul09.00 s/d selesai di aula RSU Wulan Windy Medan
3.1.5. Pelaksanaan Kegiatan
Agar acara dapat terlaksana dengan baik harus memiliki panitia acara
yaitu:
a. Berikut ini susunan para panitianya :
1. Pelindung : Ketua Yayasan Helvetia
Iman Muhammad, SE., S.KOM., MM.,M.Kes
Rektor Institut Kesehatan Helvetia
Dr. Ismail Efendi, M.Si
2. Penasehat : Dekan Fakultas Kesehatan Helvetia
Dr. Asriwati, S.Kep., Ns., S.Pd., M.Kes
3. Penanggung Jawab : Kaprodi S1 Administrasi Rumah Sakit
Sri Agustina Meliala, SKM., MKM
4. Pembimbing Kegiatan : Dilla Fitria, S.Ked., M.Kes
Ketua : Habib Atabhika Luthfi
Sekretaris : Feby Audia Prayudita
 Bendahara : Fardini Ultari
Moderator : Fardini Ultari
Penyaji : Habib Atabhika Luthfi
Pembaca Doa : Era Mulinda
Dokumentasi : Feby Audia Prayudita
Seksi Konsumsi : Era Mulinda
Fardini Ultari
Feby Audia Prayudita
Habib Atabhika Luthfi
b. Susunan Kegiatan
1. Pembukaan
2. Pembacaan Doa
3. Kata Sambutan dari Ketua Kelompok
4. Kata Sambutan dari Dosen Pembimbing Kegiatan
5. Kata Sambutan mewakili dari
6. Persentasi
7. Tanya Jawab
8. Pembacaan Doa
9. Penutup

3.1.6. Anggaran Dana

Kegiatan ini membutuhkan dana sebesar Rp. 744.000,-
3.2 Anggaran Dana Kegiatan
Kegiatan ini membutuhkan dana untuk beberapa pengeluaran sesuai rincian
berikut ini :
8. Konsumsi : Rp. 180.000
9. Transportasi : Rp. 100.000
10. Print Proposal : Rp. 50.000
11. Jilid Proposal : Rp. 14.000
12. Souvenir : Rp. 150.000
13. Spanduk : Rp. 100.000
14. Biaya Tak Terduga : Rp. 150.000
Total : Rp. 744.000,-
Total biaya pengeluaran untuk kegiatan ini sebanyak : Rp. 744.000,-
 DAFTAR PUSTAKA
1. Peran Perencanaan Strategis pada Manajemen Rumah Sakit Susanti
Theresia 1. :1–3.
2. Menteri Kesehatan RI. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2009;41.
3. Widjaya L. Manajemen mutu informasi kesehatan III pendokumentasian
rekam medis. 2018;280.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. p. 2008.