SURAT PERNYATAAN

Bismillahirohmannirrohim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
TTL :
USIA :
ALAMAT :
ASAL SUB :
RANTING :
PAC :
Menyatakan diri melakukan kesalahan sebagai anggota tetap PSNU PAGAR NUSA PAC
KARANGPANDAN yaitu, ………………………………………………
Selanjutnya, saya menyepakati konsekuensi dari PSNU PAGAR NUSA PAC
KARANGPANDAN sebagai bentuk hukuman terhadap saya, agar saya bisa merubah diri jauh
lebih baik lagi. Tetapi saya tidak dapat Melaksanakan/Melanggar konsekuensi sampai
batas waktu yang telah disepakati.
Maka saya siap dan ikhlas menerima konsekuensi lanjutan dari PSNU PAGAR NUSA
PAC KARANGPANDAN sebagai berikut :
1. Mengembalikan semua atribut organisasi ke PAC kecuali KTA
2. Divakumkan, tidak boleh aktif di Pagar Nusa dan memakai atribut Pagar Nusa selama
jangka waktu Dari Hari Tanggal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sampai . . . . . . . . . .
3. Tidak boleh keluar dari Organisasi Pagar Nusa.
4. Tidak boleh mengikuti organisasi bela diri lain.
5. Meski vakum tetap berusaha menjaga nama baik organisasi Pagar Nusa.
6. Selama divakumkan diharapkan saya sebagai anggota bisa instropeksi memperbaiki diri
dan berusaha menjadi pribadi yang lebih baik lagi.
7. Selama vakum apabila saya memiliki masalah maka tidak menjadi tanggung jawab
organisasi Pagar Nusa.
Surat ini saya isi dan tanda tangani dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan sesuai
kejadian yang sebenarnya. Apabila melanggar ketentuan diatas saya siap menerima tindak lanjut
dari organisasi, dituntut secara hukum perdata maupun pidana dengan denda minimal Rp
3.500.000,- (Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )oleh PSNU PAGAR NUSA PAC
KARANGPANDAN.
Karanganyar, …………………............ 2021
YANG BERSANGKUTAN

…………………………….
SAKSI 1: SAKSI 2:

........………….… ........………….…
KETUA PSNU PAGAR NUSA
PAC KARANGPANDAN

……………………..