SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

DI RUANG RAWAT INAP BONA 1 RSUD DR. SOETOMO

SURABAYA

Disusun oleh :

1. Ika Zulkafika Mahmudah, S.Kep

2. Erlinna Nur Syah Putri, S.Kep
3. Nuril Laily Pratiwi, S.Kep
4. Qurrata A’yuni Rasyidah, S.Kep
5. Cherlys Tin Lutfiandini, S.Kep
6. Malinda Kurnia Putri, S.Kep
7. Nyuasthi Genta Satriyaningarum, S.Kep

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2019
 SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

Pokok bahasan : Ketepatan Identifikasi Pasien

Sasaran : Keluarga pasien di Ruang Bona 1 RSUD Dr.Soetomo Surabaya
Tempat : Ruang Rawat Inap Anak Bona 1
Hari, tanggal : Kamis 21 November 2019
Waktu : 30 menit (10.00–10.30 WIB)

1. Tujuan instruksional umum

Setelah dilakukan penyuluhan selama 30 menit sasaran dapat memahami mengenai
pentingnya identifikasi pasien
2. Tujuan instruksional khusus
Setelah diberikan penjelasan selama 30 menit, diharapkan peserta dapat :
a. Pengertian Identifikasi Pasien
b. Tujuan Identifikasi Pasien
c. Kapan dilakukan Identifikasi Pasien
d. Jenis-jenis Gelang Pasien
e. Isi dari komponen Gelang Pasien
B. Kegiatan penyuluhan
1. Sasaran
Keluarga pasien di Ruang Rawat Inap Cendana RSUD Dr. Soetomo Surabaya
2. Metode
a. Ceramah
b. Diskusi
3. Materi
a. Definisi Identifikasi Pasien
b. Tujuan Identifikasi Pasien
c. Kapan dilakukan Identifikasi Pasien
d. Jenis-jenis Gelang Pasien
e. Isi dari Komponen Gelang Pasien
4. Media
a. Leaflet
b. Powerpoint
5. Pengaturan tempat
 Peserta penyuluhan duduk berhadapan dengan tim penyuluhan

Keterangan :
: Slide powerpoint
: Pemateri
: Moderator
: Notulensi
: Observer dan dokumetasi
: Fasilitator
6. Pengorganisasian
a. Pembimbing akademik : Iqlima Dwi Kurnia, S.Kep.,Ns.,M.Kep
b. Pembimbing klinik : Dwi Endah M, S.Kep.,Ns.,MKep
c. Penanggung jawab : Qurrata A’yuni Rasyidah, S.Kep
d. Moderator : Erlina Nur Syah Putri, S.Kep
e. Pemateri : Nyuasthi Genta Satriyaningarum, S.Kep
f. Fasilitator : Nuril Laily Pratiwi, S.Kep
g. Notulensi : Malinda Kurnia Putri, S.Kep
h. Observer : Ika Zulkafika Mahmudah, S.Kep
i. KSK dan dokumentator : Cherlys Tin Lutfiandini, S.Kep
7. Pembagian tugas (job description)
No. Nama sie Pembagian tugas

1. KSK 1. Menyiapkan perlengkapan absensi

2. Membantu peserta untuk mengisi absensi
2. Moderator 1. Membuka acara, memperkenakan tim penyuluhan
dan menyampaikan maksud serta tujuan kegiatan
penyuluhan
2. Memandu jalannya penyuluhan dan sesi tanya jawab
3. Menjelaskan kontrak waktu dan mekanisme kegiatan
4. Melakukan evaluasi hasil tentang materi yang telah
 disampaikan
5. Menutup acara penyuluhan
3. Penyaji 1. Menyampaikan materi penyuluhan
2. Menggali pengetahuan peserta tentang materi yang
akan disampaikan
3. Menjawab pertanyaan yang disampaikan oleh peserta
4. Notulen 1. Mencatat pertanyaan peserta dan jawaban penyaji
sebagai dokumentasi kegiatan
2. Mencatat proses kegiatan penyuluhan disesuaikan
dengan rencana kegiatan pada SAP
3. Menyusun laporan dan menilai hasil kegiatan
penyuluhan
5. Observer 1. Mengawasi dan mengevaluasi selama penyuluhan
berlangsung
2. Mencatat situasi pendukung dan penghambat proses
kegiatan penyuluhan
6. Fasilitator 1. Menjelaskan kontrak waktu 1 hari sebelum
penyuluhan kepada sasaran
2. Menyiapkan alat dan tempat penyuluhan
3. Sebagai operator presentasi (menjalankan power
point)
4. Membantu dan mengondisikan peserta selama
penyuluhan berlangsung
5. Membantu moderator dalam mengajukan pertanyaan
untuk evaluasi hasil
6. Memfasilitasi peserta untuk aktif bertanya
7. Membagikan leaflet
7. Dokumentator 1. Mendokumentasikan kegiatan

C. Pelaksanaan kegiatan
No Kegiatan Kegiatan Penyuluh Waktu
1. Pembukaan a. Moderator mengucapkan salam
b. Moderator memperkenalkan diri dan tim serta
menjelaskan tujuan penyuluhan
3 menit
c. Moderator menjelaskan kontrak waktu
d. Moderator menjelaskan mekanisme
penyuluhan
2. Penyampaian a. Menjelaskan materi penyuluhan
10 menit
materi b. Membantu sasaran untuk memahami materi
3. Diskusi a. Moderator memberikan kesempatan kepada 12 menit
(Tanya jawab) sasaran untuk bertanya
b. Penyaji menjawab pertanyaan yang diberikan
c. Feedback dari Pembimbing Akademik dan
 No Kegiatan Kegiatan Penyuluh Waktu
Klinik
4. Penutupan a. Feedback materi dari penyaji kepada sasaran
b. Moderator menyimpulkan materi yang telah
5 menit
disampaikan
c. Moderator mengucapkan salam

D. Evaluasi
1. Kriteria struktur
a. Pembuatan SAP, leaflet, dan power point dikerjakan maksimal 2 hari
sebelumnya.
b. Pengorganisasian penyelenggaraan penyuluhan dilakukan sebelum dan saat
penyuluhan dilaksanakan.
2. Kriteria proses
a. Peserta medengarkan dan memperhatikan pada saat materi diberikan.
b. Peserta antusias dan aktif selama penyuluhan berlangsung.
c. Pelaksanaan kegiatan sesuai SAP yang telah dibuat.
d. Pengorganisasian berjalan sesuai dengan job description.
3. Kriteria hasil
a. Peserta yang datang dalam penyuluhan minimal 15 orang.
b. Peserta dapat mengikuti acara penyuluhan dari awal sampai akhir.
c. Acara dimulai tepat waktu.
d. Peserta terbukti memahami materi yang telah disampaikan ditandai dengan
kemampuan peserta dalam menjawab pertanyaa yang diberikan secara lisan oleh
penyuluh.
E. Lampiran
1. Materi
2. Daftar hadir
3. Lembar penilaian
 4. Lembar observasi
5. Lembar evaluasi
6. Lembar notulensi

Lampiran 1. Materi
1. Pengertian Identifikasi Pasien
Suatu sistem identifikasi kepada pasien untuk membedakan antara pasien satu dengan
yang lain sehingga mempelancar atau mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada
pasien. Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identifikasi yang
dipasangkan kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai identitas pasien
selama dirawat di Rumah Sakit.
2. Tujuan Identifikasi Pasien
a. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam
identifikasi pasien selama perawatan di Rumah Sakit.
b. Mengurangi kejadian/kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi.
Kesalahan ini dapat berupa : salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi,
kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostic.
c. Mengurangi kejadian cidera pada pasien.
3. Kapan dilakukan Identifikasi Pasien
a. Saat pemberian obat
b. Prosedur pemeriksaan radiologi( rontgen, MRI, dan sebagainya).
c. Tindakan transfusi darah
d. Pengambilan sampel ( misalnya darah, feses, urine).
e. Transfer pasien
f. Konfirmasi kematian
4. Jenis-jenis Gelang Pasien
Gelang identifikasi pasien yang tersedia adalah :
a. Gelang berwarna merah muda : untuk pasien berjenis kelamin perempuan.
b. Gelang berwarna biru : untuk pasien berjenis kelamin laki-laki
c. Gelang berwarna merah : dengan pasien alergi
d. Gelang berwarna kuning : dengan pasien resiko jatuh
e. Gelang berwarna ungu : dengan pasien do not resuscitation
5. Isi dari komponen Gelang Pasien
 a. Nama Lengkap
b. Jenis Kelamin
c. Nomor Registrasi
d. Tanggal Lahir

Daftar Pustaka
Depkes RI. 2008. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Edisi 2). Jakarta:
Bhakti Husada

Depkes RI. 2008. National Patient Safety Agency (NPSA). Jakarta

Depkes RI. 2011. Peraturan Menteri Republik Indonesia No.1961/ Menkes/ Per/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Jakarta

Kemenkes RI. 2013. Panduan Keselamatan Pasien. Jakarta

Lampiran 2. Daftar hadir
DAFTAR HADIR PESERTA PENDIDIKAN KESEHATAN
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
DI RUANG RAWAT INAP ANAK BONA 1 RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA

Tempat : Ruang Rawat Inap Anak Bona 1 RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Hari, tanggal : Kamis, 21 November 2019
Waktu : 10.00 – 10.30 WIB
No Nama Tanda tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
 DAFTAR HADIR MAHASISWA PENDIDIKAN KESEHATAN
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
DI RUANG RAWAT INAP ANAK BONA 1 RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA

Tempat : Ruang Rawat Inap Anak Bona 1 RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Hari, tanggal : Kamis, 21 November 2019
Waktu : 10.00 – 10.30 WIB
No Nama Tanda tangan
1. Ika Zulkafika Mahmudah, S.Kep 1.

2. Erlinna Nur Syah Putri, S.Kep 2.

3. Nuril Laily Pratiwi, S.Kep 3.

4. Qurrata A’yuni Rasyidah, S.Kep 4.

5. Cherlys Tin Lutfiandini, S.Kep 5.

6. Malinda Kurnia Putri, S.Kep 6.

7. Nyuasthi Genta Satriyaningarum, S.Kep 7.

 DAFTAR HADIR PEMBIMBING PENDIDIKAN KESEHATAN
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
DI RUANG RAWAT INAP ANAK BONA 1 RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA

Tempat : Ruang Rawat Inap Anak Bona 1 RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Hari, tanggal : Jumat, 20 September 2019
Waktu : 10.00 – 10.30 WIB
No Nama Tanda tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
Lampiran 3. Lembar penilaian
FORMAT PENILAIAN
PENYULUHAN KESEHATAN RUMAH SAKIT(PKRS)
I. Penyajian
Bobot
No. Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4
1. Sesuai waktu yang dialokasikan
2. Menggunakan bahasa yang bisa dimengerti
3. Kelancaran dan kejelasan penyajian
4. Kemampuan mengemukakan intisari penyuluhan
5. Penampilan penyaji dalam penyuluhan
TOTAL : ……………..

II. Isi Penyuluhan ( Bobot : 4 )

Bobot
No. Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4
1. Kesesuaian TIK denga TIU
2. Kesesuaian materi dengan TIK
3. Kesesuaian kegiatan penyuluhan
4. Kesesuian Media/ alat dan sumber
5. Kesesuian alat evaluasi
TOTAL : ……………..

III. Tanya Jawab ( Bobot : 3)

Bobot
No. Aspek yang Dinilai
1 2 3 4
1. Ketepatan Menjawab
2. Kemampuan mengemukan argumen
3. Sikap penyuluh menanggapi pertanyaan

TOTAL : ……………..

Score Akhir = ( Penyajian + Isi + Tanya Jawab ) X 100 = ……..

52

Keterangan : Surabaya, 21 November 2019

1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Sangat Baik

(______________________________)
NIP.
Lampiran 4. Lembar observasi
LEMBAR OBSERVASI
PELAKSANAAN PENDIDIKAN KESEHATAN
KETETAPAN IDENTIFIKASI PASIEN
DI RUANG RAWAT INAP ANAK BONA 1 RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA
Keterlaksanaan (Sesuai dengan
No Struktur Penilaian Hasil yang Ingin Dicapai)
Ya Tidak
Kriteria Struktur
1 Kesiapan Materi
2 Kesiapan SAP
3 Kesiapan media: flipchart & leaflet
4 Kehadiran peserta penyuluhan (min. 10)
5 Penyelenggaraan penyuluhan dilakukan oleh
mahasiswa
6 Pengorganisasian penyelenggaran penyuluhan
dilakukan pada hari sebelumnya
Kriteria Proses
Pembukaan:
1 Membuka acara dengan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Kontrak waktu
4 Menjelaskan tujuan dari penyuluhan
5 Menyebutkan materi penyuluhan
6 Menggali pengetahuan peserta
Pelaksanaan:
7 Penyampaian materi penyuluhan
8 Memberikan kesempatan kepada sasaran
penyuluhan untuk mengajukan pertanyaan
mengenai materi yang disampaikan
9 Menjawab pertanyaan yang diajukan oleh peserta
penyuluhan
10 Peserta antusias dalam mengikuti penyuluhan

Evaluasi:
11 Menanyakan kepada peserta penyuluhan tentang
materi yang diberikan
12 Moderator penyimpulkan hasil penyuluhan
13 Membagikan leaflet
14 Ucapan terimakasih kepada peserta
15 Menutup acara dengan salam
Kriteria Hasil
16 Peserta yang hadir  10 orang
17 Acara dimulai tepat waktu
18 Peserta mengikuti acara sesuai dengan aturan yang
disepakati
19 Peserta memahami materi yang telah disampaikan
dan menjawab pertanyaan dengan benar

Surabaya, 21 November 2019

Observer

(Ika Zulkafika Mahmudah)

Lampiran 5. Lembar evaluasi

LEMBAR EVALUASI MAHASISWA

PELAKSANAAN PENDIDIKAN KESEHATAN
KETETAPAN IDENTIFIKASI PASIEN
DI RUANG RAWAT INAP CENDANA RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA
Keterlaksanaan (Sesuai dengan
No Struktur Penilaian Hasil yang Ingin Dicapai)
Ya Tidak
Moderator
1 Membuka acara penyuluhan
2 Menyampaikan maksud dan tujuan penyuluhan
3 Memperkenalkan diri dan tim kepada peserta
4 Menyebutkan kontrak waktu dan mekanisme
penyuluhan
5 Memotivasi peserta untuk bertanya
6 Memimpin jalannya diskusi dan evaluasi materi
7 Menutup acara penyuluhan
Penyuluh
8 Menjelaskan materi penyuluhan dengan jelas dan
bahasa yang mudah dipahami oleh peserta
9 Menggali pengetahuan tentang materi yang akan
disampaikan
10 Memotivasi peserta untuk tetap aktif dan
memperhatikan proses penyuluhan
11 Menjawab pertanyaan peserta.
Notulen
12 Mencatat pertanyaan dan jawaban sebagai
dokumentasi kegiatan
13 Mencatat proses kegiatan sesuai SAP
Fasilitator
14 Ikut bergabung dan duduk bersama di antara peserta
15 Menjawab pertanyaan jika ada peserta yang
bertanya kepadanya
16 Memotivasi peserta untuk bertanya materi yang
belum jelas
17 Menjelaskan tentang istilah atau hal-hal yang dirasa
kurang jelas bagi peserta
Observer
18 Mencatat nama, dan jumlah peserta, serta
menempatkan diri sehingga memungkinkan dapat
mengamankan jalannya proses penyuluhan.
19 Mengamati perilaku verbal dan non verbal peserta
selama proses penyuluhan.
20 Mengevaluasi hasil penyuluhan dengan rencana
penyuluhan
21 Menyampaikan evaluasi langsung kepada penyuluh
yang dirasa tidak sesuai dengan rencana
penyuluhan.

Surabaya, 21 November 2019

Observer

(Ika Zulkafika Mahmudah)

Lampiran 6. Lembar notulensi
LEMBAR NOTULENSI
PELAKSANAAN PENDIDIKAN KESEHATAN
KETETAPAN IDENTIFIKASI PASIEN
DI RUANG RAWAT INAP ANAK BONA 1 RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA

Kegiatan : Pendidikan kesehatan

Topik : Ketetatapan Identifikasi Pasien
Hari, tanggal : Kamis, 21 November 2019
Tempat : Ruang Rawat Inap Anak Bona 1 RSUD Dr. Soetomo
Waktu : 10.00-10.30 WIB

No Jam Kegiatan diskusi

1. Nama Penanya :.............................................................................................
Pertanyaan :.............................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Jawaban :.............................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
2. Nama Penanya :.............................................................................................
Pertanyaan :.............................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Jawaban :.............................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
3. Nama Penanya :.............................................................................................
Pertanyaan :.............................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
 Jawaban :.............................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
4. Nama Penanya :.............................................................................................
Pertanyaan :.............................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Jawaban :.............................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Surabaya, 21 November 2019

Notulensi

(Malinda Kurnia Putri)