PROPOSAL KEGIATAN

SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

TATA TERTIB PASIEN DAN PENGUNJUNG DI RUANG BEDAH
CEMPAKA
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Dosen Pembimbing :
Elida Ulfiana. S.Kep.Ns., M.Kep

Disusun oleh K 25 :
1. Novita Setyawati 131711133004
2. Yunita A. Anggeline 131711133040
3. Karunisa Ziyadatul Ilmi 131711133068
4. Iga Rahma Azhari 131711133113
5. Taqiyatul Izzah 131711133152

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
 2019
PROPOSAL KEGIATAN
SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
“Tata Tertib Pasien dan Pengunjung Di Ruang Bedah Cempaka RSUD Dr.
Soetomo Surabaya”

Surabaya, 21 November 2019

Ketua Panitia Sekretaris

Satuan Acara Penyuluhan Satuan Acara Penyuluhan

Taqiyatul Izzah Karunisa Ziyadatul Ilmi

131711133068 131711133068

Kepala Ruangan
Satuan Acara Penyuluhan Dosen Pembimbing
Satuan Acara Penyuluhan

Sri Rahayu. S.Kep., Ns Elida Ulfiana. S.Kep., Ns., M.Kep

NIP. 196601051989032011 NIP. 197910132010122001

Mengetahui,
Wakil Dekan I
Fakultas Keperawatan
Universitas Airlangga

Dr. Kusnanto, S.Kp.,M.Kes.

NIP. 196808291989031002
 SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
ATURAN JAM BERKUNJUNG PADA PASIEN DI RUANG BEDAH
CEMPAKA RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Topik : International Patient Safety Goals

Sub Topik : Tata tertib pasien dan pengunjung
Sasaran : Pasien dan Keluarga pasien di Ruang Cempaka
Hari / Tanggal : Jum’at, 22 November 2019
Tempat : Ruang Bedah Cempaka RSUD Dr. Soetomo
Waktu : 09.30 – 10.00 WIB (30 menit)
Pelaksana : Mahasiswa S1 Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Airlangga

I. Tujuan
1. Tujuan Instruksional Umum (TIU)
Setelah mengikuti penyuluhan diharapkan keluarga pasien mampu
memahami dan disiplin dalam melakukan kunjungan sesuai dengan
waktu yang telah di tentukan.
2. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)
1) Mahasiswa mampu menjelaskan dan menguraikan mengenai
anjuran jam berkunjung pasien.
2) Mahasiswa mampu menjelaskan dan menguraika mengenai tata
tertib pasien dan pengunjung.
3) Keluarga mampu memahami tentang anjuran jam berkunjung
pasien.
4) Keluarga mampu memahami tentang tata tertib RSUD
Dr.Soetomo
II. Pokok Bahasan (Terlampir)
1. Anjuran jam berkunjung pada pasien
2. Tata tertib pasien dan pengunjung
III. Metode
1. Ceramah
2. Diskusi
IV. Media
Leaflet
Power Point

V. Pengorganisasian
1. Kepala Ruangan : Sri Rahayu S.Kep., Ns
2. Pembimbing Akademik : Elida Ulfiana S.Kep., Ns., M.Kep
3. Penyaji : Yunita A. Anggeline
4. Moderator : Iga Rahma Azhari
5. Notulen : Taqyatul Izzah
6. Observer : Karunisa Ziyadatul Ilmi
7. Fasilitator : Novita Setyawati
 VI. Setting Tempat

media

Keterangan :

Pembimbing Klinik Penyaji

Moderator Fasilitator

Observer Notulen

Job Description
 1. Menyampaikan materi.
Penyaji: 2. Menggali pengetahuan peserta tentang materi yang akan
disampaikan.
3. Menjawab pertanyaan yang disampaikan oleh peserta.
1. Memandu jalannya penyuluhan dan sesi tanya jawab.
2. Membuka acara dan menyampaikan arah dan tujuan kegiatan
Moderator :
penyuluhan.
3. Menjelaskan kontrak waktu dan mekanisme kegiatan.
4. Melakukan evaluasi tentang materi yang telah disampaikan.
5. Menutup acara penyuluhan.
1. Mengawasi dan mengevaluasi selama penyuluhan berlangsung.
Observer : 2. Mencatat situasi yang mendukung dan yang menghambat
selama penyuluhan berlangsung.
1. Membantu dan mengkordinasikan peserta selama penyuluhan
berlangsung.
2. Meminta tanda tangan peserta yang hadir (absensi).
Fasilitator :
3. Mengantisipasi suasana yang dapat menganggu kegiatan
penyuluhan.
4. Memfasilitasi peserta untuk aktif bertanya.
1. Mencatat pertanyaan peserta dan jawaban penyaji sebagai
dokumentasi kegiatan.
Notulen : 2. Mencatat proses kegiatan penyuluhan disesuaikan dengan
rencana kegiatan SAP.
3. Menyusun laporan dan menilai hasil kegiatan penyuluhan.
VII. Kegiatan Penyuluhan
No Waktu Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Peserta
1. 3 Menit Pembukaan : 1) Menjawab salam.
1. Mengucapkan salam. 2) Mengenal tim
2. Memperkenalkan diri. penyuluh.
3. Menjelaskan kontrak waktu. 3) Mengetahui kontrak
4. Menjelaskan tujuan dari penyuluhan. waktu penyuluhan.
5. Menyebutkan materi penyuluhan. 4) Mengerti tujuan dari
yang akan diberikan. penyuluhan.
5) Mengetahui poin-poin
yang akan disampaikan.
2. 15 Menit Pelaksanaan : Mendengarkan dan
Mengkaji pengetahuan peserta tentang memperhatikan materi.
Anjuran Jam Berkunjung pada Pasien
Menjelaskan materi tentang :
1) Jam kunjungan yang dianjurkan bagi
keluarga sesuai dengan aturan RSUD
Dr. Soetomo
3. 10 menit Diskusi atau tanya jawab dan evaluasi : 1) Mengajukan
1) Memberikan kesempatan pada pertanyaan.
peserta untuk bertanya kemudian 2) Menanggapi jawaban.
didiskusikan bersama. 3) Menjawab pertanyaan.
2) Menanyakan kepada peserta tentang
materi yang telah diberikan.
3) Memberikan reinforcement kepada
peserta bila dapat menjawab dan
menjelaskan kembali pertanyaan
atau materi yang telah disampaikan.
4. 2 Menit Terminasi : Mendengarkan dan
1) Mengucapkan terimakasih kepada membalas salam.
peserta.
2) Mengucapkan salam penutup.
VIII. Evaluasi
1. Evaluasi persiapan
- Bagaimana tim penyuluh dan kelompok sasaran tepat pada posisi
yang direncanakan?
- Apakah 80 % peserta penyuluhan menghadiri penyuluhan?
- Apakah tempat dan alat tersedia sesuai perencanaan?
- Bagaimana penyuluhan berjalan menggunakan banner yang
sudah siap untuk ditampilkan?
- Bagaimana pengorganisasian dan persiapan kegiatan penyuluhan
dilakukan sebelum dan saat penyuluhan dilaksanakan?

2. Evaluasi Proses
- Bagaimana sikap penyaji saat menyampaikan materi
penyuluhan?
- Bagaimana sikap peserta saat penyuluhan berlangsung?
- Bagaimana peran moderator dan penyaji? Apakah
pengorganisasian berjalan sesuai dengan job description yang
sudah dibuat dalam SAP?

3. Evaluasi Hasil
- Apakah pertanyaan peserta penyuluhan mampu dijawab dengan
baik oleh penyaji?
- Apakah peserta mengikuti kegiatan penyuluhan sesuai aturan
kegiatan yang sudah dijelaskan?
- Apakah acara dimulai tepat waktu tanpa kendala dan tambahan
waktu?
- Bagaimana sikap peserta penyuluhan setelah diberi materi
penyuluhan?
- Apakah minimal 80 % dari peserta yang mengikuti penyuluhan
mampu menyebutkan aturan jam berkunjung pasien yang dirawat
di RSUD Dr. Soetomo.
 MATERI PENYULUHAN

A. Aturan Jam Berkunjung

Aturan jam berkunjung di RSUD Dr. Soetomo sesuai dengan SOP yang telah
dibuat oleh rumah sakit yaitu :
1. Hari Senin sampai dengan Jumat kunjungan dapat dilakukan pada sore hari
yaitu jam 16.00 – 17.00.
(Senin s/d Jumat Jam 16.00 s/d17.00)
2. Hari Sabtu dan Minggu, serta hari libur tanggal merah dapat melakukan 2
kali kunjungan yaitu pada jam 10.00 – 11.00 dan jam 16.00 – 17.00.
(Sabtu dan Minggu, serta Hari libur Jam 10.00 s/d 11.00 dan 16.00 s/d
17.00)
3. Pada saat melakukan kunjungan ke RSUD Dr. Soetomo seharusnya tidak
membawa anak kecil yang masih berusia kurang dari 5 tahun, karena dapat
berbahaya bagi anak tersebut dan banyak virus di rumah sakit yang dapat
menular.

B. Tata Tertib Pasien dan Keluarga Pasien

1. Dilarang membawa anak kecil di bawah umur 5 tahun
2. Bagi tamu harus menggunakan ID Card yang dapat diperoleh di pos
piket Banpol PP dengan menggunakan kartu identitas
3. Bagi penunggu pasien maksimal 2 orang dengan menggunakan ID Card
resmi yang dapat diperoleh di Central Admisi Gedung Diagnostik Center
(GDC)
4. Dilarang berjualan dalam bentuk apapun kecuali ada izin tertulis dari
pihak rumah sakit
5. Dilarang membawa rokok, memperjualbelikan rokok dan merokok di
lingkungan rumah sakit
6. Dilarang membawa obat-obatan terlarang, minuman keras dan senjata
tajam
7. Dilarang membawa sarana dan prasarana antara lain :
a) Kasur, bantal, dan tikar
 b) Kompor listrik dan pemanas air
c) Kipas angin
d) Kabel tambahan
8. Dilarang mencuci dan menjemur di lingkungan rumah sakit.

C. Indikasi Aturan
Indikasi aturan Tata tertib berlaku bagi pasien dan keluarga pasien, sedangkan
aturan jam kunjungan ini berlaku bagi semua keluarga pasien yang dirawat di
RSUD Dr.soetomo yang ingin berkunjung.

D. Manfaat Aturan
Aturan Jam Berkunjung dan Tata Tertib bermanfaat bagi ketertiban dan
kedisiplinan di rumah sakit. Selain itu dapat memberikan pasien waktu untuk
beristirahat dengan tenang tanpa adanya gangguan yang terus menerus berganti
untuk berkunjung pada pasien.
 LEMBAR OBSERVASI PELAKSANAAN PENYULUHAN
ATURAN JAM BERKUNJUNG PADA PASIEN DI RUANG CENDANA
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA

Kriteria Struktur Kriteria Proses Kriteria Hasil

1. Tim penyuluh dan kelompok Pembukaan: 1. Peserta mengikuti kegiatan

sasaran tepat pada posisi yang
direncanakan.
2. 80 % peserta penyuluhan
menghadiri penyuluhan.
3. Tempat dan alat tersedia sesuai
perencanaan.
4. Penyuluhan menggunakan
banneryang sudah siap untuk
ditampilkan.
5. Pengorganisasian dan persiapan
kegiatan penyuluhan dilakukan
sebelum dan saat penyuluhan
dilaksanakan.
1. Mengucapkan salam.
2. Memperkenalkan diri.
3. Menjelaskan kontrak waktu
kegiatan penyuluhan.
4. Menjelaskan tujuan dari
penyuluhan.
5. Menyebutkan materi
penyuluhan yang akan
diberikan.
Pelaksanaan:
6. Penyaji mampu menguasai
materi penyuluhan yang
disampaikan.
7. Acara dimulai tepat waktu
tanpa kendala dan tambahan
waktu.
8. Mengkaji pengetahuan peserta
tentang aturan jam berkunjung
di RSUD Dr. Soetomo
penyuluhan sesuai aturan
kegiatan yang sudah
dijelaskan.
2. Acara dimulai tepat waktu
tanpa kendala dan tambahan
waktu.
3. Peserta terbukti memahami
materi yang telah disampaikan
penyaji.
4. Minimal 80 % dari peserta
yang mengikuti penyuluhan
mampu menyebutkan aturan
jam berkunjung yang sudah
dijelaskan.

9. Menjelaskan materi tentang:

1) Aturan Jam Berkunjung
2) Manfaat Aturan

3) Edukasi Pasien dan Keluarga

 DAFTAR HADIR PESERTA PENYULUHAN
ATURAN JAM BERKUNJUNG PADA PASIEN DI RUANG CENDANA
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA

No. NAMA ALAMAT TTD

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.
 DAFTAR PERTANYAAN
ATURAN JAM BERKUNJUNG PADA PASIEN DI RUANG CENDANA
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA

No. NAMA PERTANYAAN JAWABAN

 HASIL EVALUASI PELAKSANAAN PENYULUHAN
ATURAN JAM BERKUNJUNG PADA PASIEN DI RUANG CENDANA
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA

Sie Hambatan Upaya Mengatasi

Penyaji

Moderator

Fasilitator

Observer
Notulen
LAMPIRAN