FORMULIR KELENGKAPAN ADMINISTRASI

PENGAJUAN UJI ETIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan uji etik terhadap penelitian
yang akan dilakukan. Berikut saya lampirkan data diri dan kelengkapan yang diperlukan:

Nama Peneliti : Novitasari Wijayanti Silalahi

NIM/ NIDN/NIP : 1711113771
Judul Penelitian : Gambaran Upaya Pencegahan Low Back Pain pada Perawat
No. HP/ WhatsApp : 082281846940/081372435509
e-mail : novitasari.wijayanti3771@student.unri.ac.id

Berkas Admistrasi Keterangan (diisi oleh

sekretariat KEPK)
Protokol Penelitian (5 Rangkap)
Proposal Penelitian (5 Rangkap) yang dilengkapi:
1. Lembar Pemohonan Responden (Berisi rincian informasi
yang diberikan kepada calon subjek, sebelum meminta
persetujuan)
2. Penjelasan Penelitian
3. Lembar Kesediaan/ Persetujuan Responden
4. Instrumen Penelitian (Panduan Wawancara atau Lembar
Observasi, tergantung jenis penelitian)

Demikian formulir permohonan uji etik saya ajukan, atas perhatian dan tindak lanjut Bapak,
saya ucapkan terimakasih.

Pekanbaru, 15 Juni 2021

Peneliti,

(Novitasari Wijayanti Silalahi)