FORM Hal 1

LAPORAN INVESTIGASI No. :…………………..

KECELAKAAN AKBAT KERJA Tanggal :……………..
RSU KELAS D MAMPANG PRAPATAN

A. Unit Kerja
1. Divisi : ………………………………… 3. Lokasi : ……………...…..
2. Seksi : ………………………………… 4. Tanggal kejadian : ..…...……………
B. Data Korban
1. Nama : …………………… 4. NIK/Golongan : …………………………
2. Umur : …………………… 5. Pekerjaan : …………………………
3. Jenis Kelamin : …………………… 6. Masa Kerja : …………………………
C. Sumber Kecelakaan
1. Mesin/Alat/Proses : ……………………………………………………………………………..
2. Nama atasan langsung : ……………………………………………………………………….
a. sewaktu kejadian berada dimana : ………………………………………………………….
b. Petunjuk K3 : ………………………………………………………………………………….
3. Nama penanggung jawab unit kerja terkait : …………………………………………………..
a. sewaktu kejadian berada dimana : ………………………………………………………….
b. Petunjuk K3 : ………………………………………………………………………………….
D. Keadaan Luka Korban
Bagian yang Terluka : Sifat Luka : Akibat Kecelakaan :
Kepala Tersayat Meninggal
Mata Salah Urat Luka Berat
Badan Hernia Luka Ringan
Lengan Fraktur Kerusakan
Kaki Amputasi Kerugian waktu kerja
Telapak kaki Terbakar Tanpa kerugian waktu
Bagian dalam Dermatitis kerja
……………… …………..
E. Kecelakaan
Jenis Kecelakaan : Jam Kejadian : ………………………
Terjepit (terhimpit, terseret) Pertolongan Pertama Korban :
Terpotong (tersayat, tergores, tertusuk) Petugas P3K
Terjatuh (elevasi sama) Unit Gawat Darurat Rumah Sakit
Terjatuh (elevasi berbeda) Unit layanan kesehatan kerja rumah sakit
Tertimpa, terpukul ……………………………………………
Terhirup (racun, debu, adsorpsi, dll)
Kontak dengan temperatur (dingin, panaPerawatan :
Kontak dengan arus listrik Nama Dokter : …………………………….
Kontak dengan bahan kimia Nama RS : ……………………………..
F. Kronologis Terjadinya Kecelakaan
Nama - nama Saksi Uraian Terjadinya Kecelakaan :

1. …………………

2. …………………

3. …………………
 FORM LAPORAN INVESTIGASI Lanjutan :
KECELAKAAN AKIBAT KERJA Hal 2
RSU KELAS D MAMPANG PRAPATAN
G. Penyebab Kecelakaan
Penyebab Utama (beri tanda v) Faktor Pendukung (beri tanda x)
Keadaan Tidak Aman : Perbuatan Tidak Aman :
Pengamanan tidak sempurna Mengejakan tanpa wewenang
Tanpa alat pengaman Mengerjakan denngan kecepatan berbahaya
Peralatan rusak Membuat alat pengaman tidak berfungsi
Desain/konstruksi tidak aman Menggunakan alat dengan cara tidak aman
Tata ruang kurang baik Pembebanan, penempatan, pencampuran
Ventilasi kurang baik tidak aman
Alat pelindung diri tidak lengkap Posisi/sikap kerja tidak aman
………………………………….. Mengejutkan/bergurau
Tidak mengenakan alat pelindung diri
………………………………………….
H. Faktor Pendorong Kecelakaan
Kondisi Personel : Kondisi alat/bahan/proses
Kurangnya pengetahuan/pengalaman ……………………………………………………..
Kondisi fisik/mental ……………………………………………………..
Sikap yang tidak sesuai ……………………………………………………..
………………………………………… ……………………………………………………..
I. Latar Belakang yang Mendorong Kecelakaan
Pekerjaan yang dilakukan pada waktu terjadi kecelakaan …………………………………….
Sudah berapa lama bertugas menjalankan pekerjaan tersebut ………………………………
Kelemahan/kekurangan fisik pada waktu terjadi kecelakaan………………………………….
Dalam jangka waktu lima tahun terakhir telah terjadi …...… kali kecelakaan akibat kerja,
dengan jumlah korban luka ringan …….. Orang, luka berat …… orang, dan meninggal …..
orang
J. Tindakan Pencegahan Kejadian yang Sama
Perbaikan terhadap kondisi alat/mesin/instalasi/proses :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Pembinaan terhadap SDM Rumah Sakit/pekerja/buruh :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
K. Kerugian Rumah Sakit Akibat Kecelakaan
1. Jumlah hari tidak dapat masuk kerja ………… hari Perkiraan nilai kerugian
2. Jumlah jam kerja yang hilang karena adanya kecelakaan yang diderita Rumah Sakit:
akibat kerja ……… jam orang
3. Jumlah jam yang hilang karena mesin tidak dapat Rp. ………………………..
beroperasi …… jam
4. Nama mesin/bagian peralatan yang rusak total : ……………
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
5. Nama dan jumlah bahan yang cacat, rusak atau afkir
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
L. Catatan Lain - Lain (yang belum tercakup dari uraian diatas)
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Atasan langsung Penanggung jawab unit kerja terkait
Nama Nama
Tanda tangan Tanda tangan
 LAPORAN INVESTIGASI
KECELAKAAN AKIBAT KERJA FORM Hal 1
No. : 21
PT. INDO PORCELAIN Tanggal : 24 April 2020
Rev :
A. Unit Kerja
1. Divisi : Stoneware 3. Lokasi : Gedung Expansi
2. Seksi : Forming 4. Tanggal kejadian : 21 April 2020
B. Data Korban
1. Nama : Muhamad Aziz Fadilah 4. NIK :
2. Umur : 23 th 5. Jabatan : Operator HL
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
C. Sumber Kecelakaan
1. Mesin/Alat/Proses : Conveyor Avalan
2. Nama atasan langsung : Joko Widodo
a. sewaktu kejadian berada dimana : Area Forming Ekspansi
b. Petunjuk K3 : Ada
3. Nama penanggung jawab unit kerja terkait : Lasiman
a. sewaktu kejadian berada dimana : Mess
D. Keadaan Luka Korban
Bagian yang Terluka : Sifat Luka : Akibat Kecelakaan :
Kepala Tersayat Meninggal
Mata Salah Urat Luka Berat
Badan Hernia Luka Ringan
Lengan Fraktur Kerusakan
Kaki Amputasi Kerugian waktu kerja
Telapak kaki Terbakar Tanpa kerugian waktu
Bagian dalam Dermatitis kerja
Jari Tangan …………..
E. Kecelakaan
Jenis Kecelakaan : Jam Kejadian : 01.10 WIB
Terjepit (terhimpit, terseret, terlindas) Pertolongan Pertama Korban :
Terpotong (tersayat, tergores, tertusuk) Petugas P3K
Terjatuh (elevasi sama) Unit Gawat Darurat Rumah Sakit
Terjatuh (elevasi berbeda) Unit layanan kesehatan kerja rumah sakit
Tertimpa, terpukul ……………………………………………
Terhirup (racun, debu, adsorpsi, dll)
Kontak dengan temperatur (dingin, panas) Perawatan : Operasi
Kontak dengan arus listrik Nama RS : RS Hermina Bitung
Kontak dengan bahan kimia
.....................................................
F. Kronologis Terjadinya Kecelakaan
Nama - nama Saksi Kejadian
Operator saat memperbaiki conveyor avalan yang macet, dengan jari
telunjuk kanan terkena vanbelt yang menyebabkan kuku jari terjepit pully
1. Joko Widodo vanbelt motor conveyor. Kuku jari telunjuk terlepas dan jari telunjuk
sobek di ruas jari atas. Setelah di rontgen ternyata ada retak di tulang
jari ruas paling atas.
2. Riki

3.