LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN MASALAH

HALUSINASI

oleh :

EGA REVATANTINI, S.Kep

NS0619071

RESEPTOR INSTITUSI

( HASANUDDIN,S.Kep,Ns,M.Kep )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NANI HASANUDDINMAKASSAR
TAHUN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
HALUSINASI

I. KONSEP KEPERAWATAN
A. Definisi
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang
dialami oleh pasien gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara,
penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penghiduan tanpa stimulus yang
nyata Keliat, (2011) dalam Zelika, (2015). Halusinasi adalah persepsi
sensori yang salah atau pengalaman persepsi yang tidak sesuai dengan
kenyataan Sheila L Vidheak,( 2001) dalam Darmaja (2014).
Menurut Surya, (2011) dalam Pambayung (2015) halusinasi adalah
hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal
(pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Halusinasi adalah persepsi
atau tanggapan dari pancaindera tanpa adanya rangsangan (stimulus)
eksternal (Stuart & Laraia, 2001).Halusinasi merupakan gangguan persepsi
dimana pasien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.
Berdasarkan beberapa pendapat diatas, yang dimaksud dengan
halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dimana klien mempersepsikan
sesuatu melalui panca indera tanpa ada stimulus eksternal. Halusinasi
berbeda dengan ilusi, dimana klien mengalami persepsi yang salah terhadap
stimulus, salah persepsi pada halusinasi terjadi tanpa adanya stimulus
eksternal yang terjadi, stimulus internal dipersepsikan sebagai sesuatu yang
nyata ada oleh klien.
Menurut Stuart tahun 2009 dalam Azizah Lilik, 2016 Halusinasi
adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata
artinya klien menginterpretasikan sesuatu yang tidak nyata tanpa
stimulus/rangsangan dari luar.
B. Tanda dan Gejala
Menurut Varcarolis,2006 dalam Yoseph Iyus, 2014, tanda dan gejala
halusinasi penting perlu diketahui oleh perawat agar dapat menetapkan
masalah halusinasi antara lain:
a. Pasien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada.
b. Pasien merasa ada suara padahal tidak ada stimulus suara .
c. Melihat bayangan orang atau sesuatu yang menakutkan padahal tidak
ada bayangan tersebut.
d. Membaui bau- bauan padahal orang lain tidak merasakan sensasi
serupa
e. Merasakan mengecap sesuatu padahal tidak sedang makan apapun.
f. Merasakan sensasi rabaaan padahal tidak ada apapun dalam
permukaan kulit

C. Etiologi
a. Faktor Predisposisi
Menurut Varcarolis,Carson,Shoemaker ,2006 dalam Yosep
Iyus,2014. Factor predisposisi yang menyebabkan halusinasi adalah :
1. Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan klien terganggu misalnya rendahnya kontrol
dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri
sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri dan lebih rentan
terhadap stress.
2. Faktor Sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungannnya sejak bayi
akan merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada
lingkungannya.
3. Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya
stress yang berlebihan dialami seseorang maka didalam tubuh akan
dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia.
Sepetri Buffofenon dan Dimetytranferase (DMP) Akibat stress
 berkepanjangan menyebabkan hiperaktifasinya neurotransmitter
otak. Misalnya terjadi ketidakseimbangan acetylcholine dan
dopamine.
4. Faktor Psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah
terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh
pada ketidakmampuan klien dalam mengambil keputusaan yang
tepat demi masa depannya. Klien lebih memilih kesenangan sesat
dan lari dari alam nyata menuju alam khayal.
5. Faktor genetic dan pola asuh
Penelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang di asuh oleh orang
tua skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia. Hasil studi
menujukkan bahwa factor keluarga menunjukkan hubungan yang
sangat berpengaruh pada penyakit ini.
b. Faktor presipitasi
- Perilaku
Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan,
perasaan tidak aman, gelisah, dan bingung, perilaku merusak diri,
kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan, serta tidak
dapat membedakan keadaan nyata dan tidak nyata. Menurut
(Rawlins dan Heacock, 1993 dalam Yosep Iyus, 2014) mencoba
memecahkan masalah halusinasi berlandaskan atas hakikat
keberadaan seorang individu sebagai makhluk atas dasar unsur-
unsur bio-psiko-sosio-spritual sehingga halusinasi dapat dilihat
dari lima dimensi yaitu :
1. Dimensi Fisik
Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik
seperti kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat-obatan,
demam hingga delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan
untuk tidur dalam waktu yang lama.
2. Dimensi Emosional
 Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang
tidak dapat diatasi merupakan penyebab halusinasi itu
terjadi. Isi dari haslusinasi dapat berupa perintah memaksa
dan menakutkan. Klien tidak sanggung lagi menentang
perintah tersebut hingga dengan kondisi tersebut klien
berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut.
3. Dimensi Intelektual
Dalam dimensi Intelektual ini menerapkan bahwa individu
dengan halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan
fungsi ego. Pada awalnya halusinasi merupakan usaha dari
ego sendiri untuk melawan impuls yang menekan, namun
merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan
yang dapat mengambil seluruh perhatian klien dan tak
jarang akan mengontrol semua perilaku klien.
4. Dimensi Sosial
Klien mengalami gangguan interaksi sosial dalam fase
awal dan comforting, klien menganggap bahwa hidup
bersosialisasi dialam nyata sangat membahayakan. Klien
asyik dengan halusinasinya, seolah-olah ia merupakan
tempat untuk memenuhi kebutuhan akan interaksi sosial,
kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan dalam
dunia nyata. Isi halusinasi dijadikan system kontrol oleh
individu tersebut, sehingga jika perintah halusinasi berupa
ancaman terhadap dirinya atau orang lain maka cenderung
akan mengikuti perintah itu. Oleh karena itu, aspek
penting dalam melakukan intervensi keperawatan klien
dengan mengupayakan suatu proses interaksi yang
menimbulkan pengalaman interpersonal yang memuaskan,
serta mengusahakan klien tidak menyendiri sehingga klien
selalu berinteraksi dengan lingkungannya dan halusinasi
tidak berlangsung.
5. Dimensi Spritual
 Secara spiritual klien halusinasi mulai dengan kahampaan
hidup, rutinitas tidak bermakna, hilangnya aktivitas ibadah
dan jarang berupaya secara spiritual untuk menyucikan
diri. Klien sering tidur larut malam dan bangun sangat
siang. Saat terbangun klien merasa hampa dan tidak jelas
tujuan hidupnya.

D. Proses terjadinya halusinasi

a. Teori Psikodinamika
Proses terjadinya halusinasi dapat disebabkan oleh fungsi biologi ,
antara lain dopamine dan neurotransmitter yang berlebihan , fungsi
psikologis seperti keturunan.Respon metabolic terhadap stress yang
mengakibatkan pelepasan zat halusinogen pada system limbik otak,
atau terganggunya keseimbangan neurotransmitter di otak.
Proses terjadinya halusinasi secara teori psikodinamika berfaktor
atau mengarah pada factor prediposisi yaitu dimana proses gangguan
sensori persepsi disebabkan oleh masa perkembangan yang terganggu
misalnya rendah control dan kehangatan keluarga menyebabkan klien
tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi hilangnya percaya
diri, dan lebih rentan terhadap stress. Seseorang yang tidak diterima
lingkungannya sejak sejak bayi akan merasa disingkirkan, kesepian,
dan tidak percaya pada lingkungannya yang dimana hal ini ini
mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa, adanya
stress yang berlebihan dialami seseorang maka dalam tubuh akan
dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia
seperti buffofenon dan dimetytranferase. Akibat stress
berkepanjangan menyebabkan teraktifitasnya neurotransmitter otak.
Sehingga tipe kepribadian yang lemah bisa menyebabkan terjadinya
gangguan sensori persepsi.

b. Teori Psikoanalisa
 Halusinasi merupakan pertahanan ego untuk melawan rangsangan
dari luar yang di tekan yang kemungkinan mengancam untuk
timbulnya halusina.

Pathofisiograf

Isolasi Sosial

Ketidakmampuan
mengidentifikasi dan
menginterpretasikan stimulus
berdasarkan informasi yang di
terima melalui panca indera

Gangguan presepsi sensori

halusinasi
E. Rentan Respon
Rentan respon neurobiologist menurut Stuart dan Laria tahun 2001 dalam
Azizah Lilik, 2016
Respon Adaptif Respon Psikososial Respon
Maladaptif

Pikiran logis Kadang – kadang Waham

proses pikiran
terganggu

Persepsi akurat Ilusi Halusinasi

Emosi konsisten Emosi berlebihan Kerusakan proses

dengan pengalaman emosi
Perilaku cocok Perilaku yang Perilaku tidak
tidak biasa terorganisasi
Hubungan social Menarik diri Isolasi sosial
harmonis
Keterangan Gambar :

a. Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma sosial

budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas
normal jika menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan
masalah tersebut.
1) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan
2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan
3) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul
dari pengalaman ahli
 4) Perilaku cocok individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian
masalah masih dapat diterima oleh norma-norma sosial dan budaya
umum yang belaku.
5) Perilaku sosial/ hubungan sosial harmonis adalah sikap dan tingkah
laku yang masih dalam batas kewajaran.

b. Respon Psikologis meliputi :

1) Proses piker terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan
gangguan.
2) Illusi adalah miss interpretasi atau penilaian yang salah tentang
penerapan yang benar-benar terjadi (Objek nyata) karena
rangsangan panca indera.
3) Emosiberlebihan atau berkurang yaitu menisfatasi perasaan atau
afek keluar berlebihan atau kurang.
4) Perilaku yang tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang
melebihi batas kewajaran .
5) Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi dengan
orang lain.
c. Respon Maladaptif
Respon maladaptive adalah respon individu dalam menyelesaikan
masalah yang menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan
lingkungan, adapun respon maladaptif meliputi :
1) Kelainan Pikiran/Waham adalah keyakinan yang secara kokoh
dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan
bertentangan dengan kenyataan sosial.
2) Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi
eksternal yang tidak realita atau tidak ada.
3) Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari
hati
4) Perilaku tidak terorganisir merupakan suatu yang tidak teratur
 5) Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu
dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu
kecelakaan yang negatif mengancam.

F. Fase-fase Halusinasi
Menurut Azizah Lilik, 2016 ada 4(empat) Tahapan/ Fase-fase halusinasi
yaitu :
a. Fase I : Sleep Disorder
Adalah halusinasi tahap awal seseorang sebelum muncul halusinasi.
 Karakteristik
Klien merasa banyak masalah, ingin menghindar dari lingkungan,
takut diketahui orang lain bahwa dirinya banyak masalah.
Masalah makin terasa sulit karena berbagai stressor terakumulasi
dan support system yang kurang dan persepsi terhadap masalah
sangat buruk. Contohnya misalnya : kekasih hamil, terlibat
narkoba, dihianiti kekasih, PHK ditempat kerja, penyakit, utang,
dll.
 Perilaku Klien
Klien susah tidur dan berlangsung terus menerus sehingga
terbiasa menghayal, dan menganggap menghayal awal sebagai
pemecah masalah.
b. Fase II : Comforting Moderate level of anxiety
Pada fase ini halusinasi secara umum mulai diterima sebagai sesuatu
yang lami
 Karakteristik
Klien mengalami emosi yang berlanjut seperti adanya perasaan
cemas, kesepian, perasaan berdosa, ketakutan dan mencoba
memusatkan pemikiran pada timbulnya kecemasan. Klien
beranggapan bahwa pengalaman pikiran dan sensorinya dapat ia
control bila kecemasannya diatur, dalam tahap ini ada
kecenderungan klien merasa nyaman dengan halusinasinya.
  Perilaku Klien
- Tersenyum, tertawa yang tidak sesuai
- Menggerakkan bibir tanpa suara
- Pergerakan mata yang cepat
- Respon verbal yang lambat
- Diam, dipenuhi rasa yang mengasyikan
c. FaseIII : Condemning Severe level of Anxiety
Pada fase ini secara umum halusinasi sering mendatangi klien.
 Karakteristik
Pengalaman sensori klien menjadi sering dating dan mengalami
bias. Klien mulai merasa tidak mampu lagi mengontrolnya dan
mulai berupaya menjaga jarak antara dirinya dengan obyek yang
dipersepsikan klien mulai menarik diri dari orang dengan intensitas
waktu yang lama.
 Perilaku Klien
- Meningkatkan tanda-tanda system saraf otonom akibat ansietas
(Nadi, RR, TD) meningkat
- Penyempitan kemampuan untuk konsentrasi
- Asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan
membedakan halusinasi dan realita
d. Fase IV : Controlling Severe level of Anxiety
Pada fase ini fungsi sensorimenjadi tidak relevan dengan kenyataan.
 Karakteristik
Klien mencoba melawan suara-suara atau sensory abnormal
yang dating. Klien dapat merasakan kesepian bila halusinasi
berakhir. Dari sinilah dimulai fase gangguan Psychotic.
 Perilaku Klien
- Lebih cenderung mengikuti petunjuk halusinasinya
- Kesulitan berhubungan dengan orang lain
- Rentang perhatian hanya dalam beberapa menit atau detik
- Gejala fisik, ansietas berat, berkeringat, tremor, tidak mampu
mengikuti petunjuk
 e. Fase V : Conquering Panic level of Anxiety
Pada fase ini klien mengalami gangguan dalam menilai
lingkungannya.
 Karakteristik
Pengalaman sensori terganggu, klien mulai merasa terancam
dengan datangnya suara-suara terutama bila klien tidak dapat
menuruti ancaman atau perintah yang ia dengar dari halusinasinya.
Halusinasi dapat berlangsung selama minimal 4 jam atau seharian
bila klien tidak mendapatkan komunikasi terapeutik. Terjadi
gangguan psikotik berat.
 Perilaku Klien
- Perilaku terror akibat panic
- Potensi suicide atau hocide
- Aktivitas fisik merefleksikan isi halusinasi seperti kekerasan,
agitasi, menarik diri, katatonia
- Tidak mampu merespon > 1 orang.
G. Jenis – Jenis Halusinasi
a. Halusinasi Pendengaran
Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara
berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas
berbicara tentang klien, bahkan sampai pada percakapan lengkap
antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar
dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk
melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan. (Azizah Lilik,
2016).
Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara manusia, hewan
atau mesin, barang, kejadian alamiah dan music dalam keadaan sadar
tanpa adanya rangsangan apapun (Maramis, 2005 dalam Azizah Lilik,
2016). Hakusinasi pendengaran adalah mendengar suara atau bunyi
yang berkisar dari suara sederhana sampai suara yang berbicara
mengenai klien sehingga klien berespon terhadap suara atau bunyi
(Stuart, 2007 dalam Azizah Lilik, 2016)
b. Halusinasi Penglihatan
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris,
gambar kartun, bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias
yang menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.
(Azizah Lilik, 2016).

c. Halusinasi Penghidung
Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses
umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu
sering akibat stroke, tumor, kejang, atau dimensia. (Azizah Lilik,
2016).
d. Halusinasi Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses sehingga
sering meludah dan muntah. ( Azizah Lilik, 2016).
e. Halusinasi Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas.
Rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang
lain, dan merasa ada serangga dipermukan kulit. ( Azizah Lilik, 2016).
f. Halusinasi Viseral
Yaitu badannya dianggap berubah bentuk dan tidak normal seperti
biasanya seperti Merasakan fungsi dari bagian tubuhnya yang sedang
berproses atau sedang berlangsung seperti klien merasakan aliran
darah yang terjadi dalam tubuhnya, jika secara normal manusia tidak
bisa merasakan proses aliran darah yang terjadi dalam tubuh manusia,
contoh lainnya klien merasakan proses pembentukan urine dalam
tubuhnya. ( Azizah Lilik, 2016).
g. Kinestetik
Merasakan pergerakan di tubuhnya sementara jika di lihat pada
kondisi nyata klien tersebut tidak bergerak, contoh ketika pasien
mengatakan bahwa tubuhnya sedang melayang laying di atas bumi.
( Azizah lilik,2016)
 h. Halusinasi Histerik
Timbul pada nerosa histerik karena konflik emosional.
i. Halusinasi Hipnogogik
Terdapat adakalanya pada orang yang normal, tepat sebelum
tertidur persepsi sensori bekerja salah. Persepsi sensori yang salah
yang terjadi pada saat tertidur , biasanya di anggap fenomena yang
tidak patologis.

j. Hipnopompik
Seperti halusinasi hipnogogik tetapi terjadi tepat sebelum
terbangun dari tidurnya. Selain itu adapula impian yang halusinatorik
dalam impian normal.
k. Halusinasi Perintah
Halusinasi perintah isinya menyuruh klien untuk melakukan
sesuatu seperti membunuh dirinya, mencabut tanaman, dan lain-lain.
( Azizah Lilik, 2016).

H. Perilaku Halusinasi
Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa
curiga,ketakutan, rasa tidak aman,gelisah,bingung,perilaku memuat diri,
kurang pengetahuan,tidak mampu mengambil,tidak membedakan yang
nyata dan yang tidak nyata. Klien yang mengalami halusinasi sering
kecewa karena mendapatkan respon negatif ketika mencoba menceritakan
halusinasinya. Pengalaman halusinasi menjadi masalah untuk dibicarakan
dengan orang lain. Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat
tergantung pada jenis halusinasinya.

I. Mekanisme Koping
Biasanya klien dengan halusinasi cenderung berperilaku
maladaptif, seperti menciderai diri sendiri dan orang lain di sekitarnya.
Malas beraktivitas, perubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk
 mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain, mempercayai orang lain
dan asyik dengan stimulus internal.

J. Penatalaksanaan Medis
Halusinsi termasuk kedalam kelompok penyakit skizofrenia maka jenis
penatalaksanaan medis yang biasa di lakukan adalah:
a. Psikofarmako
Psikofarmako adalah terapi dengan menggunakan
obat,tujuannya untuk mengurangi/menghilangkan gejala gangguan
jiwa.Berdasarkan khasiat obat yang tergolong dalam pengobatan
psikofarmako antara lain:
 Clorpomazine (CPZ) adalah obat yang termasuk
golongan antipsikotik fenotiazina yang bekerja dengan
menstabilkan senyawa alami otak. Obat ini dapat digunakan
untuk menangani berbagai gangguan mental, seperti skizofrenia
dan gangguan psikosis yang lainnya, perilaku agresif yang
membahayakan pasien atau orang lain, kecemasan dan
kegelisahan yang parah, serta autisme pada anak-anak.
a) Aturan pakai
Aturan pakai : 3 x 100 mg/ hari

b) Indikasi :
Untuk menangani berbagai gangguan mental, seperti skizofrenia
dan gangguan psikosis yang lainnya, perilaku agresif yang
membahayakan pasien atau orang lain, kecemasan dan
kegelisahan yang parah, serta autisme pada anak-anak.

c) Efek samping
Yang dapat terjadi pada pemakaian CPZ meliputi efek sedasi,
pusing, pingsan, hipotensi orthostatik, palpitasi, takikardi,
sindroma pada mulut, kemerahan pada mukosa, vesikel lidah
kotor, gigi tanggal, pandangan kabur, konstipasi, retensi urine,
ejakulasi tertahan. CPZ juga menyebabkan efek samping ekstra
pyramidal yang meliputai parkinsonisme, dystonia, diskinesia.
 Gangguan hormonal dapat terjadi yaitu menstruasi tidak teratur,
gynecomastia, penurunan libido, peningkatan nafsu makan, berat
badan meningkat, edema, glikosuria, hiperglikemia atau
hipoglikemia. Reaksi hipersensitif pada beberapa orang
menimbulkan efek/ gejala-gejala jaundice, gatal-gatal pada kulit,
ptechiae dermatitis, fotosensitis, dan reaksi anafilaksit.

 Haloperidol adalah obat golongan anti psikotik yang

berfungsi untuk meredakan gejala skizofrenia dan masalah perilaku,
atau emosional, serta masalah kejiwaan lainnya. Haloperidol untuk
mengatasi skizofrenia biasanya akan diberikan untuk jangka waktu
panjang, kecuali ada efek yang merugikan atau berlawanan. Sedangkan
jika untuk meredakan gangguan kecemasan atau agitation, haloperidol
hanya dikonsumsi hingga gejala mereda.
a) Aturan Pakai :
Aturan Pakai : 3 x 5 mg/ hari

b) Indikasi :
Meredakan gejala skizofrenia dan masalah perilaku, atau
emosional, serta masalah kejiwaan lainnya.

c) Efek samping
Haloperidol serupa dengan efek samping CPZ. Perbedaannya
terletak pada efek samping hipothensiorthostatik lebih ringan,
sedang efek samping reaksi ekstra lebih berat. Efek samping pada
SSP meliputi parkinsonisme, gelisah, akatisia, hiperefleksi,
tortikolis, dan tardive diskinesia. Efek otonomi dapat terjadi ;
mulut kering (atau hipersalivasi). Konstipasi (atau diare ), reaksi
urine deaporesi (dosis berlebihan ). Pada darah ; leukopenia,
leukositosis, enemia. Pada saluran napas ; laringospasme,
bronkhospasme, peningkatan kedalaman napas,
brokopneumonia, depresi pernafasan. Pada endokrin ; menstruasi
tidak teratur, payudara nyeri, gynecomastia, impotensi. Pada
 kulit ; kemerahan, fotosintesis, rambut rontok, lain-lain ;
anoreksia, mual, muntah, jaundice, penurunan, kadar kolesterol
darah.

 Trihexyphenidil (THP) adalah obat yang sering dipakai

sebagai penyerta pemberian obat anti psikotik jenis fenotiazin dan
butirofenon karena khasiatnya merelaksasi otot polos dan anti
spasmodik
a) Aturan Pakai :
Aturan pakai : 3 x 2 mg/ hari

b) Indikasi :
Merelaksasi otot polos dan anti spasmodic

c) Efek Samping
Efek samping yang umum terjadi ; mulut kering, pusing,
pandangan kabur, midrasis, fotofobia, mual, nervous,
konstipasi, mengantuk, retensi urine. Pada SSP dapat terjadi ;
bingung, gitasi, delirium, manifestasi psikotik, euphoria.
Reaksi hipersensitif ; Glaucoma parotitis.

II. Konsep Keperawatan

A. Pengkajian
a) Pengkajian data focus
1) Persepsi Sensori
 Isi halusinasi
Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang
didengar, apa yang dikatakan suara itu, jika halusinasi
audiotorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat oleh klien,
jika halusinasi visual, bau apa yang tercium jika halusinasi
penghidu, rasa apa yang dikecap jika halusinasi
pengecapan,dan apa yang dirasakan dipermukaan tubuh jika
halusinasi perabaan.
  Waktu munculnya halusinasi
Dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan halusinasi
muncul : apakah pagi hari, sore hari atau malam hari.
Informasi ini sangat penting untuk menentukan bilamana
perlu perhatian saat klien mengalami halusinasi.
 Frekuensi halusinasi
Dikaji dengan menanyakan kepada klien seberapa sering
klien mengalami halusinasi : apakah terus menerus, kadang-
kadang, jarang atau sudah tidak muncul lagi.
 Situasi pencetus halusinasi
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami
sebelum halusinasi muncul : Apakah ketika klien sendiri
atau setelah terjadinya kejadian tertentu. Selain itu perawat
juga bias mengobservasi apa yang dialami klien menjelang
munculnya halusinasi untuk memvalidasi pernyataan klien.
 Respon klien
Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah
mempengaruhi klien bisa dikaji dengan apa yang dilakukan
oleh klien saat mengalami pengalaman halusinasi. Apakah
klien masih bisa mengontrol stimulus halusinasinya atau
sudah tidak berdaya terhadap halusinasinya.
2) Pembicaraan : Klien dengan halusinasi cemderung suka bicara
sendiri, tidak focus ketika diajak berbicara, dan yang
dibicarakan sering tidak masuk akal.
3) Aktivitas Motorik : Klien dengan halusinasi tampak gelisah,
tegang, agitasi, sering menutup telinga, sering menunjuk kerah
tertentu, menggaruk-garuk permukaan kulit, sering meludah,
sering menutup hidung.
4) Afek emosi : Labil. Pada klien dengan halusinasi tingkat emosi
lebih tinggi dan cenderung berperilaku agresif.
5) Tingkat kesadaran : pada klien dengan halusinasi sering
mengalami Apatis atau acuh tak acuh.
B. Masalah keperawatan yang mungkin muncul
1. Gangguan sensori persepsi : halusinasi
2. Isolasi sosial : Menarik diri
3. Resiko Perilaku Kekerasan

C. Analisa data

NO DATA MASALAH

1. 1. Data Subjektif Gangguan sensori

 Klien mengatakan sering mendengar persepsi halusinasi :
suara suara aneh di sekitarnya. pendengaran
2. Data Objektif
 Klien nampak sering mondar mandiri
 Klien sering menutup telinga
 Klien nampak sering berbicara sendiri.
 Klien sering berbicara tidak jelas
2. 1. Data subjektif Gangguan sensori
 Klien mengatakan sering melihat sesuatu persepsi halusinasi
2. Data objektif :penglihatan
 Klien nampak focus melihat sesuatu
 Klien nampak sering menunjuk sesuatu
pada arah tertentu
 Klien nampak sering menutup mata
dengan tangan
 Ekspresi wajah sering menunjukkan
ketakutan.
3. 1. Data subjektif Gangguan sensori
  Klien mengatakan sering mencium persepsi halusinasi
sesuatu bau yang khas dan busuk . penghidu
2. Data objektif
 Klien nampak sering menutup hidungnya
4. 1. Data subjektif Gangguan sensori
 Klien mengatakan sering mengecap rasa persepsi halusinasi:
tidak enak pada mulutnya pengecapan
2. Data objektif
 Klien nampak sering mengecap pada
mulutnya
 Klien nampak sering meludah dan
muntah
5. 1. Data subjektif Gangguan sensori
 Klien mengatakan badannya sering terasa persepsi halusinasi
seperti di setrum. perabaan
 Klien mengatakan merasakan sesuatu
pada permukaaan kulitnya
 Klien mengatakan badannya seperti di
tusuk tusuk dengan jarum
 Klien mengatakan tubuhnya sering di
hinggapi serangga
2. Data objektif
 Badan klien nampak sering bergetar
 Klien nampak tegang
 Klien nampak sering mengusap
badannya.
 Klien nampak sering menggaruk garuk
tubuhnya
6. 1. Data subjektif Gangguan sensori
 Klien mengatakan dapat merasakan persepsi halusinasi
pergerakan makanan dalam ususnya viseeral
2. Data objektif
  Klien sering diam
 Klien sering bicara tidak jelas
 Klien nampak gelisah.
7. 1. Data subjektif Gangguan sensori
 Klien mengatakan badannya terasa persepsi halusinasi
seperti bergerak sendiri pada saat berdiri. kinestetik
 Klien mengatakan badannya terasa
melayang diatas bumi.
 Klien mengatakan badannya terasa diam
dan kaku saat tubuhnya ingin di gerakkan
 Klien mengatakan merasa anggota
tubuhnya akan terlepas dari tubuhnya
2. Data objektif
 Sikap tubuh klien nampak kaku.
 Klien nampak sulit mengikuti perintah
8. 1. Data subjektif Gangguan sensori
 Klien mengatakan ada seseorang yang persepsi halusinasi
menyuruhnya melakukan sesuatu seperti : perintah
memukul, membunuh, dan merusak
barang
2. Data objektif
 Klien nampak bingung
 Perilaku agitasi
 Klien nampak tidak mampu mengenal
orang , waktu dan tempat.
 Tingkah laku klien nampak agresif
9. 1. Data subjektif Gangguan sensori
 Klien mengatakan membenci seseorang persepsi halusinasi
atau sesuatu benda histerik
2. Data objektif
 Klien nampak tegang
 Afek emosi labil
  Klien sering berteriak- berteriak keras
10. 1. Data subjektif Gangguan sensori
 Klien merasa melihat dan berbicara pada persepsi halusinasi
seseorang ketika akan tidur. hipnogogik
2. Data objektif .
 Nampak bibir klien bergerak tanpa
suara
11. 1. Data subjektif Gangguan sensori
 Klien mengatakan masih bermimpi persepsi halusinasi
2. Data objektif hipnopompik
 Klien nampak bingung kurang
konsentrasi
 Pembicaraan tidak jelas
 Disorientasi

D. Pohon masalah
Effect Resiko perilaku kekerasan

Core Problem Gangguan Persepsi Sensori :

Halusinasi

Cause Isolasi Sosial

E. Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori :halusinasi
 F. Intervensi
INTERVENSI HALUSINASI
NO SP I P SP I K

1. Identifikasi halusinasi : isi, frekuensi, 1. Diskusikan masalah yang

waktu terjadinya, factor pencetus, dirasakan dalam merawat
respon saat halusinasi. klien

2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi : 2. Jelaskan pengertian tanda,

yaitu dengan cara menghardik gejala proses terjadinya
halusinasi. halusinasi

3. Latih cara mengontrol halusinasi 3. Latih cara menghardik

dengan menghardik. halusinasi

4. Menganjurkan klien memasukkan cara 4. Ajarkan klien sesuai jadwal

menghardik halusinasi dalam kegiatan dan memberi pujian
harian.

NO SP II P SP II K

1. Evaluasi kegiatan menghardikdan beri 1. Evaluasi kegiatan keluarga

pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan minum obat : dengan prinsip 6
benar yaitu : (Jelaskan jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat)
dalam merawat/ melatih
pasien dalam menghardik dan
beri pujian
2. Jelaskan cara memberikan
obat kepada keluarga dengan
prinsip 6 benar

3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk 3. Latih cara memberikan /

latihan menghardik dan minum obat membimbing minum obat
4. Anjurkan pasien sesuai

N SP III P
O
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik
dan minum obat dan beri pujian.
2. Latihan cara mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap saat terjadi
halusinasi.
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat dan
bercakap-cakap.
N SP IV P
O
jadwal dan memberi pujian
SP III K
1. Evaluasi kegiatan keluarga
dalam merawat/ melatih
klien menghardik dan
memberikan obat dan beri
pujian.
2. Jelaskan cara bercakap-
cakap dan melakukan
kegiatan untuk mengontrol
halusinasi
3. Latih dan sediakan waktu
untuk bercakap-cakap
dengan klien terutama saat
halusinasi
4. Anjurkan membantu klien
sesuai jadwal berikutnya.
SP IV K
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik 1. Evaluasi kegiatan keluarga
minum obat, dan bercakap-cakap, beri dalam merawat / melatih klien
pujian. menghardik, memberikan obat,
bercakap-cakap dan beri pujian.

2. Latih cara mengontrol halusinasi dalam 2. Anjurkan membantu klien

sesuai jadwal dan berikan
melakukan kegiatan harian.
pujian

3. Memasukakan pada jadwal kegiatan 3. Jelaskan follow up ke

untuk latihan menghardik, minum obat, Puskesmas, RSJ,
bercakap-cakap dan kegiatan harian. tanda kambuh dan rujukan

4. Anjurkan membantu klien

sesuai jadwal dan berikan
pujian

N SP V P SP V K
O

1. Evaluasi kegiatan latihan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam

menghardik, obat, becakap- merawat / melatih klien menghardik,
cakap, kegiatan harian, berikan memberikan obat, bercakap-cakap,
pujian. melakukan kegiatan harian dan follow
up, beri pujian
2. Latih kegiatan harian 2. Nilai kemampuan keluarga merawat
klien
3. Nilai kemampuan yang telah 3. Nilai kemampuan keluarga melakukan
mandiri kontrol ke RSJ/ Puskesmas

4. Nilai apakah halusinasi

terkontrol

G. Implementasi
Implementasi adalah melakukan tindakan sesuai dengan rencana ,
masalah dan kondisi klien yang bersangkutan . sebelum melakukan
tindakan keperawatan yang sudah di rencanakan perawat perlu
memvalidasi apakah rencana tindakan keperawatan masih di butuhkan dan
sesuai dengan kondisi klien saat ini. Selai itu perawat juga harus menilai
kondisi dirinya, apakah sudah mempunyai kemampuan interpersonal,
intelektual, dan tekhnikal sesuai dengan tindakan yang akan di
laksanakan , dinilai kembali apakah aman bagi klien, setelah semua tidak
ada hambatan, maka tindakan keperawatan boleh di laksanakan. Setelah
itu kontrak dengan klien dan menjelaskan apa yang akan di lakukan serta
mendokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan beserta respon
klien setelah dilakukan tindakan keperawatan, hubungan saling percaya
antara perawat dengan klien merupakan dasar utama dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan.
SP 1 Pasien :
Membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara-cara mengontrol
halusinasi, dengan cara : Menghardik halusinasi
SP 2 Pasien :
Melatih Pasien mengontrol halusinasi dengan cara : : minum obat secara
teratur dengan prinsip 6 benar yaitu : Jenis, guna, dosis, frekuensi, cara
dan kontinuitas minum obat.
SP 3 Pasien :
Melatih Pasien mengontrol halusinasi dengan cara : bercakap-cakap
dengan orang lain
 SP 4 Pasien :
Melatih Pasien mengontrol halusinasi dengan cara: melakukan aktivitas
terjadwal
SP 5 Pasien
Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara : latih kegiatan harian
SP 1 Keluarga
Pendidikan Kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang
dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi dan cara-cara merawat pasien
halusinasi
SP 2 Keluarga
Melatih Keluarga kegiatan untuk mengontrol halusinasi
SP 3 Keluarga
Menganjurkan keluarga membantu pasien sesuai jadwal
SP 4 Keluarga
Menilai kemampuan keluarga dalam merawat pasien
SP 5 Keluarga
Membuat perencanaan pulang bersama keluarga

H. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan dan dilakukan harus terus -
menerus untuk menilai agar efek dari tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan.
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunskan pendekatan SOAP menjadi
pola piker

S : Respon subyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang

telah dilaksanakan
O : Respon objektif klien terhadap keperawatan yang telah
dilaksanakan
A : Aanalisa terhadap data subjektif objektif untuk mengumpulkan
apakah masalah masih ada atau sudah teratasi atau muncul
masalah baru
 P : Perencanaan tindakan lanjut berdasarkan hasil analisa respon
klien

I. Hasil yang diharapkan

a. Klien dapat mengenal halusinasi
b. Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
c. Klien mampu bercakap-cakap dengan orang lain untuk mengontrol
halusinasi
d. Klien mampu mengontrol dengan cara melakukan patuh minum obat
e. Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara melakukan aktivitas
terjadwal.

J. Pendokumentasian keperawatan
No Implementasi Evaluasi

1.  Tanda dan gejala S : klien mengatakan sering

a. Klien mengatakan sering mendengar suara – suara /
mendengar suara –suara/ berbisik bisik di telinganya.
bisikan di telinganya.
O :-Klien nampak sering menutup
b. Klien nampak sering
telinga
berbicara sendiri
c. Klien sering gelisah -klien nampak sering berbicara
d. Klien sering mondar – sendiri
mandir
-Klien sering mondar mandir
 Tindak lanjut
 Strategi pelaksanaan 1 -klien sering gelisah
pasien
A : Halusinasi pendengaran ( + )
(SP 1P)
P : Latihan cara menghardik
Membantu pasien mengenal
halusinasi sebanyak minimal
halusinasi, menjelaskan cara –
4 kali/ setiap ada waktu luang
cara mengontrol halusinasi ,
klien dengan tahapan tindakan
 mengajarkan pasien mengontrol meliputi :
halusinasi dengan cara
1. Jelaskan cara menghardik
pertama : menghardik
halusinasi
halusinasi
2. Peragakan cara menghardik
 Rencana tindak lanjut SP 3. Minta klien memperagakan
2P ulang
4. Pantau penerapan cara ini
dan beri penguatann perilaku
klien
5. Masukkan dalam jadwal
kegiatan sehari hari.

K. Terapi Aktivitas kelompok yang sesuai

Menurut (Azizah Lilik, 2016), terapi aktivitas yang cocok adalah terapi
aktivitas kelompokm stimulasi persepsi (TAKSP) mengontrol halusinasi,
dengan terapi tersebut klien yang mengalami halusinasi dapat mengontrol
halusinasinya. Aktivitas digunakan untuk memberikan stimulasi perasaan
melalui gerakan tubuh, ekspresi muka, ucapan. TAK Stimulasi Persepsi
membantu klien yang mengalami kemunduran orientasi dalam upaya
memotivasi proses pikir serta mengurangi perilaku maladapatif. TAKSP
mengontrol halusinasi dibagi menjadi 5 sesi, yaitu :
1) Sesi I : Klien mengenal Halusinasi
2) Sesi II : Mengontrol Halusinasi dengan cara menghardik
3) Sesi III : Mengontrol Halusinasi dengan cara minum obat secara
teratur
4) Sesi IV : Mengontrol Halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan
orang lain saat halusinasi
 5) Sesi V : Mengontrol Halusinasi dengan cara melakukan aktivitas
terjadwal

DAFTAR PUSTAKA

Zelika, Alkhosiyah A. Dermawan, Deden. 2015. Kajian Asuhan Keperawatan

Jiwa Halusinasi Pendengaran Pada Sdr. D Di Ruang Nakula Rsjd
Surakarta. Jurnal Poltekkes Bhakti Mulia
Amin Huda Nur Arif &Hardhi Kusuma.2015.Aplikasi Askep Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda Nic Noc Edisi 2.Jogjakarta : Media Action.

Lilik M, Azizah, dkk. 2016. Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa -Teori dan
Aplikasi Praktik Klinik. Yokyakarta : Indomedia Pustaka

Maramis w.f. 2014. Catatan Ilmu Keperawatan Jiwa.Surabaya : Erlangga

Stuart g.w. 2014. Buku Saku Keperawatan Jiwa Edisi 5. Jakarta : EGC
ASUHAN KEPERAWATAN DEPARTEMEN JIWA PADA TN
“T” DENGAN MASALAH GANGGUAN PERSEPSI SENSORI

HALUSINASI PENDENGARAN

EGA REVATANTINI, S.kep

NS0619071

RESEPTOR INSTITUSI

(HASANUDDIN S.Kep.Ns.M.Kep)

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

TINJAUAN KASUS
Pada tanggal 29 Juni 2020 dilakukan pengkajian pada pasien keluarga Ny S yang
bernama tn T. Tn“T” yaitu pasien yang mengalami gangguan kejiwaan, Ny S
mengatakan Tn T biasa dibawa untuk konsultasi mengenai kesehatan kejiwaannya
dikarenakan pasien sering teriak-teriak dan keluyuran. Pasien sering marah-marah
sambil memukul tembok dan orang yang disekitarnya. Semenjak anaknya
meninggal pasien sering mendengar suara atau bisikan yang menyuruh pasien
untuk sholat Pasien juga mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang mengalami
sakit seperti klien.

Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2020

Ruang Rawat :-
No RM :-

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn “T”
Umur : 39 th
Alamat : Jl.merdeka Ds Puncak Monapa
Pekerjaan :-
Tgl Pengkajian : 29 Juni 2020
Dx Medis : Depresi berat dengan gangguan psikotik

KELUHAN UTAMA
Pasien sering mendnegar bisikian yang menyuruh pasien untuk sholat

RIWAYAT KELUHAN UTAMA

Keluarga pasien mengatakan dua hari yang lalu pasien kembali merasa mendengar
suara atau bisikan yang menyuruh pasien untuk selalu sholat. Serimg melamun
dan berbicara sendiri. Pasien sering keluyuran dan berteriak-teriak saat mendengar
bisikan. Pasien marah-marah sambil memukul tembok dan orang yang
disekitarnya.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Pasien belum penah mengalami gangguan jiwa sebelumnya
2. Pengobatan sebelumnya:
 pernah mendapatkan pengobatan
3. Trauma
No Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

a. Aniaya fisik - - - -

b. Aniaya seksual - - -

c. Penolakan - - - -

d. Kekerasan dalam - - - -
keluarga

e. Tindakan kriminal - - - -

Jelaskan:
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa?

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

2. Pernah mengalami gangguan kejiwaan dimasa lalu ?

Ya √ Tidak
Pasien mengatakan semenjak anaknya meninggal pasien sering mendengar
suara atau bisikan yang menyuruh pasien untuk sholat. Dan pasien hanya
mendapatkan obat dari dokter terdekat. Pasien juga mengatakan bahwa
keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti klien.

Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi Sensori (Halusinasi

Pendengaran)

PEMERIKSAAN FISIK
TTV : TD = 120/80mmHg
N = 80 x/menit
S = 36,2 °C
P = 20 x/menit
BB = 65 kg TB = 162 cm

Keluhan Fisik: Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

PSIKOSOSIAL
1. Genogram
GI

G II

? ?
?

------------------------------------------------------------------
60 54

G III 39 35

------------------------------------------------------------------
Jelaskan
G1 : kakek dan nenek klien telah meninggal dunia dikarenakan faktor usia
G2 : ayah pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara dan ibu pasien anak pertama dari
2 bersaudara. Ayah dan ibu pasien tidak memiliki penyakit seperti yang
diderita pasien
G3 : pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Anak pertama pasien
meninggal dunia yang mengakibatkan kesehatan klien sangat terganggu
sering mengalami halusinasi
Masalah Keperawatan : Depresi

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya. Saat ditanya bagian
tubuh yang paling disukai adalah tangannya
b. Identitas diri
Pasien dapat menyebutkan identitas dirinya (nama, alamat, hobi). Pasien
mengatakan setiap harinya sebagai Ibu rumah tangga yang hanya mengasuh
kedua anaknya. Pasien suka dengan statusnya sebagai seorang wanita
 c. Peran
Sebelum sakit dirumah pasien mempuyai tanggung jawab sebagai Ibu
rumah tangga. Pasien dapat melakukan pekerjaannya sendiri, tapi setelah
sakit pasien tidak melakukan aktivitas seperti biasanya
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan melakukan aktivitas dan
bahagia seperti dulu. Pasien juga mengatakan tidak ingin lagi nmendengar
suatu suara atau bisikan-bisikan
e. Harga diri
Pasien mengatakan merasa percaya diri dengan dirinya. Pasien juga
mengatakan dia mampu mengasuh anaknya dengan baik. Dan mampu
melakukan pekerjaan rumah tangga dengan baik. Pasien mengatakan tidak
ada gangguan dengan harga dirinya.

Masalah Keperawatan : gangguan persepsi sensori (Halusinasi pendengaran)

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan sebelum anaknya meninggal yaitu orang terdekatnya
adalah kedua dua anaknya karena sering bertemu dirumah, namun setelah
anak yang pertama meninggal pasien hanya dekat dengan anaknya yang ke
2.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Sebelum sakit klien sering bergaul dengan ibu-ibu sekitar rumahnya,
namun setelah mengalami depresi berat pasien tidak mau bergaul dengan
pasien lainnya karena alasannya malu dengan kondisinya, pasien tampak
sering menyendiri, kontak mata pasien kurang saat berinteraksi dan pasien
sering melamun.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
 Pasien mengatakan merasa kehilangan anak pertama yang menjadikan tidak
mau bergaul dengan orang lain.

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : Menarik diri

4. Spiritual
Pasien mengatakan sebelum sakit rajin sholat 5 waktu dan sering mengikuti
pengajian di kampungnya, setelah sakit pasien tetap rajin sholat 5 waktu
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

STATUS MENTAL
1. Penampilan
√ Rapi
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Penampilan dalam cara berpakaian rapi dan sesuai, postur tubuh sedang,
rambut ikal agak panjang, ekspresi wajah kadang serius saat bercerita,
cara berjalan baik, pasien saat duduk bersama teman-temanya terkadang
hanya melamun.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan
Cepat Apatis
Keras √ Lambat
Gagap Membisu
Inkoherensi Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Pasien dalam berbicara intonasinya kurang jelas dan pelan, dalam
pembicaraan sesuai atau nyambung dengan pertanyaan, pasien terkadang
terdiam ditengah pembicaraan seperti mendengar sesuatu.
Masalah keperawatan: gangguan persepsi sensori
3. Aktivitas Motorik
Fleksibilitas serea TIK
Tegang Grimasem
Gelisah Tremor
√
Agitasi Kompulsif
Automatisma Common Automatisma
Negativisme
Jelaskan :
Pasien tampak mau melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, saat
berinteraksi tampak pasien mengerak-gerakkan tanganya, tangannya
tampk seperti mengepal.
Masalah Keperawatan : Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan
4. Alam Perasaan
Sedih
√
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan :
Pasien mengatakan masih mendengar suara suara bisikan yang
menggangunya, pasien mengatakan terkadang merasa sedih dengan
keaadanyan sekarang, yang tidak bisa berkumpul dengan keluarga seperti
dahulu.
Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan:
 Saat di wawancari kadang pasien menunjukan ekspresi mendengar
sesuatu, respon emosional pasien sudah stabil, pasien tenang saat
diakukan interaksi.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keprawatan
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Kontak mata kurang
Curiga
Jelaskan :
Pasien mampu menjawab semua pertanyaan yang di ajukan dengan
sesuai/ baik, kontak mata dengan pasien perawat sedikit kurang, pasien
cenderung menatap kedepan padahal perawat ada di sampingnya,
pembicaraan pasien keheranan saat ditanyai, kadang pasien terdiam
sebentar seperti mendengar sesuatu.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
7. Persepsi
Halusinasi/ilusi
Pendengaran
√
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidung
Jelaskan:
Pasien mengatakan sering mendengar bisikan suara saat ingin tidur dan
sholat, isi suara tersebut yaitu menyuruh klien untuk sholat, suara
tersebut kadang muncul kadang tidak, suara itu muncul lamanya biasa 5
detik, respon pasien untuk mengontrol halusinasinya tersebut hanya
dengan cara berkeluyuran dan bicara sendiri.
Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori (halusinasi
pendengaran)
8. Proses Pikir
 a. Isi Pikir
Obsesi Depersonalisasi Isolasi sosial
Phobia Ide yang terkait Pesimisme
Hipokondria Pikiran Magis Bunuh Diri
9. Waham :
Agama Nihilistik
Somatik Sisip pikir
Kebesaran Siar Pikir
Curiga Kontrol pikir

Jelaskan :

Pasien mengatakan tidak ada yang mengendalikan pikiranya. Pasien tidak

mampunyai pikiran yang aneh-aneh kalaupun sering mendengar suara
atau bisikan palsu.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

10. Arus Pikir

Sirkumstansial Flight of idea
Tangensial Blocking
Kehilangan asosiasi Pengulangan
pembicaraan/perseverasi Inkoheren
Jelaskan :
Perkataan pasien dapat dimengerti dengan baik oleh perawat, selama
interaksi berangsung dapat diketaui bahwa pembicaraan sudah terarah.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
11. Tingkat Kesadaran
Bingung Disorientasi waktu
Sedasi Disorientasi orang
Stupor Disorientasi tempat
Jelaskan:
 Pasien menyadari bahwa dirinya sedang sakit, pasien mampu mengingat
nama temannya di sekitar rumah yang sudah diajak berkenalan, orientasi
waktu dan tempat
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
12. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Jelaskan:
Untuk Memori segera menjawab dengan baik tidak ada gangguan ingatan
dalam jangka panjang dan pendek untuk saat ini.
- Jangka panjang : Pasien mengatakan lahir tahun 1980
- Jangka pendek : Pasien mengatakan yang membawa kerumah sakit
adalah suaminya
- Jangka saat ini : Pasien masih ingat tadi pagi makan dengan nasi
dan sayur
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
13. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Pasien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung secara sederhana
misalnya berhitung dari 1 sampai 10.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
14. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Pasien mengatakan menyadari bahwa dirinya sakit dan dibawa untuk
konsultasi di kejiwaan pasien mengatakan pasien sudah sembuh dan
tidak peerlu konsultasi lagi
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

KEGIATAN HIDUP SEHARI-HARI

a. Perawatan Diri

Perawatan Diri BT BM

 Mandi √

Kebersihan √

Makan √

BAB/BAK √

Ganti pakaian √

Jelaskan : Klien ditemukan oleh dines kesehatan

b. Nutrisi
1. Apakah anda puas dengan pola makan anda?
Ya
Jelaskan :
Makanan disiapkan oleh keluarga pasien mau makan 3x sehari 1 porsi
habis, pasien dapat makan sendiri.
2. Apakah anda memisahkan diri?
Tidak
3. Nafsu makan :
Meningkat
Menurun
Berlebihan
Sedikt-sedikit
BB terendah : 52 kg BB tertinggi : 54 kg
4. BAB/BAK
 Klien BAB 1 hari sekali kalau dirumah, selama sakit pasien BAB 1kali
sehari dan dapat dilakukan ditoilet dan BAK 4-5 x/hari dan dapat
dilakukan sendiri di toilet.
5. Mandi
 Pasien mengatakan sehari mandi 2-3 x/hari dan dapat melakukan sendiri
dikmar mandi memakai sabun tetapi tidak handukan , gosok gigi 1kali
sehari dapat dilakukan sendiri dikamar mandi
6. Berpakaian/berhias
 Pasien mampu menggunakan baju sendiri, ganti pakaian 1 kali dalam 2
atau 3 hari sekali.
7. Istirahat/Tidur
1) Apakah ada masalah tidur? Tidak
2) Apakah merasa segar setelah bangun tidur? Ya
3) Apakah ada kebiasaan tidur siang? Ya
4) Lama tidur siang : Jam 13:00- 14:00
5) Tidur malam jam : 21:00, bangun jam : 05:00
6) Apakah ada gangguan tidur?
Sulit untuk tidur
Bangun terlalu pagi
Somnabulisme
Terbangun saat tidur
Gelisah saat tidur
Berbicara saat tidur

Jelaskan : Pasien mengatakan tidur sekitar jam 21.00 wib & kadang
kadang terbangun ditengah malam, serta gelisah karena sering
mendengar suara bisikan.
8. Kemampuan klien dalam:
a. Mengantisipasi kebutuhan sendiri
Ya
Tidak
b. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Ya
Tidak
c. Mengatur penggunaan obat
Ya
Tidak
Jelaskan
Pasien minum obat yang diberikan oleh dokter dan dimonitor oleh
keluarga dirumah , pasien selalu meminum obatnya sampai habis, pasien
mengatakan mendapatkan obat dari dokter terdekat
d. Melakukan pemeriksaan kesehatan
Ya
Tidak
Jelaskan
keluarga pasien mengatakan pasien biasa dibawa ke RS untuk konsultasi
masalah kejiwaannya
 9. Klien memiliki sistem pendukung
Keluarga : ya
Terapis : Ya
Teman sejawat -
Kelompok sosial –

10. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi?
Ya
Tidak
11. Aktifitas dalam rumah
 Ada
 Tidak ada
Jelaskan
Pasien mengatakan di rumah melakukan pekerjaan rumah.
12. Aktifitas di luar Rumah
 Ada
 Tidak
Jelaskan
Pasien mengatakan tidak suka kegiatan diluar rumah

MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relokasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya: ……………………… Lainnya: ………………………

Masalah Keperawatan : Koping Tidak Evektif
MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN
A. Mekanisme Koping
 Masalah dengan dukungan kelompok,
Uraikan : Mekanisme koping saat ini pasien yaitu maladaptif,
pasien nampak selalu menghindar dari orang lain
 Masalah dengan pendidikan,
Uraikan: Tidak tamat SMA
 Masalah dengan pekerjaan
Uraikan: Tidak bekerja
 Masalah dengan perumahan
Uraikan: Tidak ada
 Masalah dengan ekonomi
Uraikan: Tidak ada
 Masalah dengan pelayanan kesehatan
Uraikan: Tidak ada
 Masalah lainnya
Uraikan: Tidak ada
B. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Masalah berhubungan dengan lingkungan, pasien tidak mampu
√
berinteraksi dengan orang lain
C. Kurang pengetahuan tentang
 Penyakit jiwa
 Factor presipitasi
 Koping
 Sistem pendukung
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lainnya : -

D. Aspek Medik
Diagnosa Medik : Depresi berat dengan gangguan Skizofrenia
Terapi Medik : Haloperidol 3x½ Tablet
 ANALISA DATA
Inisial: Ny R
Ruangan :-
N Tgl/hari DATA FOKUS MASALAH
O
1. 22/06/20 DS:
Senin Pasien mengatakan sering mendengar Gangguan
bisikan suara saat ingin tidur dan sholat, isi persepsi sensori:
suara tersebut yaitu menyuruh untuk halusinasi
sholat, suara tersebut kadang muncul pendengaran
kadang tidak, suara itu muncul lamanya
biasa 5 detik
DO:
Klien saat interaksi kadang ketawa sendiri
dan sering mondar-mandir, kadang bicara
sendiri.
2. 23/06/20 DS:
Selasa Pasien mengatakan tidak suka bergaul, di Isolasi sosial :
rumah pasien sering melamun, berdiam diri menarik diri
dan tidak mau bergaul dengan orang lain.
DO:
Kontak mata kurang saat diajak
berinteraksi
3. 23/0620 DS:
Rabu Pasien mengatakan kadang saat mendengar Resiko
bisikan “cepat sholat” rasanya ingin marah mencederai diri,
dan saat tidak terkontrol langsung orang lain, dan
memukul tembok lingkungan
DO: sekitar
Klien tampak gelisah, tangan klien kadang
tampak mengepal dan ingin memukul
 sesuatu

POHON MASALAH

RESIKO PERILAKU KEKERASAN

(resiko menyiderai diri,orang lain,dan lingkungan)

Akibat ( Efek)

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI :

HALUSINASI PENDENGARAN
Masalah Utama ( Core Problem )

ISOLASI SOSIAL

(menarik diri)
Penyebab ( Etiologi)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Inisial : Tn “T”
Ruangan: -

No Tanggal/ Bulan/ Tahun

. Diagnosa Keperawatan Ditemukan Teratasi

1 Halusinasi Pendengaran 30 Juni 2020 -

2 Isolasi Sosial 1 Juli 2020 -

3 Resiko Perilaku Kekerasan 2 Juli 2020 -

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

1 Gangguan TUM: Klien Setelah 1x interaksi klien 1. Bina hubungan saling

sensori dapat mengontrol menunjukkan tanda – percaya dengan
Senin, 29 persepsi: halusinasi yang tanda percaya kepada menggunakan prinsip
juni 2020 dialaminya perawat : komunikasi terapeutik :
halusinasi
Tuk 1 : 1. Ekspresi wajah a. Sapa klien dengan
(lihat/dengar/p bersahabat. ramah baik verbal
enghidu/raba/k Klien dapat 2. Menunjukkan rasa maupun non verbal
ecap) membina senang. b. Perkenalkan nama,
hubungan saling 3. Ada kontak mata. nama panggilan dan
percaya 4. Mau berjabat tujuan perawat berkenalan
tangan. c. Tanyakan nama
5. Mau menyebutkan lengkap dan nama
nama. panggilan yang disukai
6. Mau menjawab klien
salam. d. Buat kontrak yang
7. Mau duduk jelas
berdampingan dengan e. Tunjukkan sikap jujur
perawat. dan menepati janji setiap
8. Bersedia kali interaksi
mengungkapkan f. Tunjukan sikap empati
masalah yang dihadapi. dan menerima apa adanya
g. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
h. Tanyakan perasaan
klien dan masalah yang
dihadapi klien
 i. Dengarkan dengan
penuh perhatian ekspresi
perasaan klien
TUK 2 : Setelah 1x interaksi klien 2.1. Adakan kontak sering
Klien dapat menyebutkan : dan singkat secara
mengenal 1. Isi bertahap
halusinasinya 2. Waktu 2.2. Observasi tingkah
3. Frekunsi laku klien terkait
4. Situasi dan kondisi dengan halusinasinya
yang menimbulkan (* dengar /lihat
halusinasi /penghidu /raba
/kecap), jika
menemukan klien yang
sedang halusinasi:
1. Tanyakan apakah
klien mengalami
sesuatu ( halusinasi
dengar/ lihat/
penghidu /raba/ kecap
)
2. Jika klien menjawab
ya, tanyakan apa
yang sedang
dialaminya
3. Katakan bahwa
perawat percaya klien
mengalami hal
tersebut, namun
perawat sendiri tidak
mengalaminya
( dengan nada
bersahabat tanpa
 menuduh atau
menghakimi)
4. Katakan bahwa ada
klien lain yang
mengalami hal yang
sama.
5. Katakan bahwa
perawat akan
membantu klien
2.3 Jika klien tidak sedang
berhalusinasi klarifikasi
tentang adanya
pengalaman halusinasi,
diskusikan dengan klien :

1. Isi, waktu dan

frekuensi terjadinya
halusinasi ( pagi,
siang, sore, malam
atau sering dan
kadang – kadang )
2. Situasi dan kondisi
yang menimbulkan
atau tidak
menimbulkan
halusinasi
2. Setelah 1x interaksi 2.4Diskusikan dengan klien
klien menyatakan apa yang dirasakan jika
perasaan dan responnya terjadi halusinasi dan beri
saat mengalami kesempatan untuk
halusinasi : mengungkapkan
 Marah perasaannya.
  Takut 2.3. Diskusikan dengan
 Sedih klien apa yang
 Senang dilakukan untuk
 Cemas mengatasi perasaan
 Jengkel tersebut.
2.4. Diskusikan tentang
dampak yang akan
dialaminya bila klien
menikmati
halusinasinya.

TUK 3 : 3.1. Setelah 1x interaksi 3.1. Identifikasi bersama

Klien dapat klien menyebutkan klien cara atau tindakan
mengontrol tindakan yang biasanya yang dilakukan jika
halusinasinya dilakukan untuk terjadi halusinasi (tidur,
mengendalikan marah, menyibukan
halusinasinya diri dll)
3.2. Setelah 1x 3.2. Diskusikan cara yang
interaksi klien digunakan klien,
menyebutkan cara baru  Jika cara yang
mengontrol halusinasi digunakan adaptif
beri pujian.
3.3. Setelah 1x interaksi  Jika cara yang
klien dapat memilih digunakan
dan memperagakan maladaptif
cara mengatasi diskusikan kerugian
halusinasi cara tersebut
(dengar/lihat/penghidu/ 3.3. Diskusikan cara baru
raba/kecap ) untuk memutus/
mengontrol timbulnya
3.4. Setelah 1x interaksi halusinasi :
klien melaksanakan j. Katakan pada diri
 cara yang telah dipilih sendiri bahwa ini tidak
untuk mengendalikan nyata ( “saya tidak
halusinasinya mau dengar/ lihat/
3.5. Setelah 1x penghidu/ raba /kecap
pertemuan klien pada saat halusinasi
mengikuti terapi terjadi)
aktivitas kelompok k. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggot
a keluarga) untuk
menceritakan tentang
halusinasinya.
l. Membuat dan
melaksanakan jadwal
kegiatan sehari hari
yang telah di susun.
m. Meminta
keluarga/teman/
perawat menyapa jika
sedang berhalusinasi.
3.4 Bantu klien memilih cara
yang sudah dianjurkan
dan latih untuk
mencobanya.

3.5 Beri kesempatan untuk

melakukan cara yang
dipilih dan dilatih.
3.6. Pantau pelaksanaan
yang telah dipilih dan
dilatih , jika berhasil beri
pujian
3.7. Anjurkan klien
 mengikuti terapi aktivitas
kelompok, orientasi
realita, stimulasi persepsi

TUK 4 : 4.1. Setelah 1x 4.1 Buat kontrak dengan

Klien dapat pertemuan keluarga, keluarga untuk
dukungan dari keluarga menyatakan pertemuan ( waktu,
keluarga dalam setuju untuk mengikuti tempat dan topik )
mengontrol pertemuan dengan 4.2 Diskusikan dengan
halusinasinya perawat keluarga ( pada saat
4.2. Setelah 1x interaksi pertemuan keluarga/
keluarga menyebutkan kunjungan rumah)
pengertian, tanda dan n. Pengertian halusinasi
gejala, proses o. Tanda dan gejala
terjadinya halusinasi halusinasi
dan tindakan untuk p. Proses terjadinya
mengendali kan halusinasi
halusinasi q. Cara yang dapat
dilakukan klien dan
keluarga untuk
memutus halusinasi
r. Obat- obatan
halusinasi
s. Cara merawat anggota
keluarga yang
halusinasi di rumah
( beri kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan
bersama, bepergian
bersama, memantau
obat – obatan dan cara
pemberiannya untuk
 mengatasi halusinasi )
t. Beri informasi waktu
kontrol ke rumah sakit
dan bagaimana cara
mencari bantuan jika
halusinasi tidak tidak
dapat diatasi di rumah
TUK 5 : 1.2 Setelah 1x interaksi 5.1 Diskusikan dengan klien
Klien dapat klien menyebutkan; tentang manfaat dan
memanfaatkan 2. Manfaat minum obat kerugian tidak minum
obat dengan baik 3. Kerugian tidak minum obat, nama , warna,
obat dosis, cara , efek terapi
4. Nama,warna,dosis, dan efek samping
efek terapi dan efek penggunan obat
samping obat
4.2 Setelah 1x interaksi
klien 5.2 Pantau klien saat
mendemontrasikan penggunaan obat
penggunaan obat dgn 5.3 Beri pujian jika klien
benar menggunakan obat
4.3 Setelah 1x interaksi dengan benar
klien menyebutkan 5.4 Diskusikan akibat
akibat berhenti minum berhenti minum obat
obat tanpa konsultasi tanpa konsultasi dengan
dokter dokter
5.5 Anjurkan klien untuk
konsultasi kepada
dokter/perawat jika terjadi
hal – hal yang tidak di
inginkan .
 ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI
NO SP I P SP I K

1. Identifikasi halusinasi : isi, frekuensi, 1. Diskusikan masalah yang dirasakan

waktu terjadinya, factor pencetus, dalam merawat klien
respon saat halusinasi.

2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi : 2. Jelaskan pengertian tanda, gejala

yaitu dengan cara menghardik proses terjadinya halusinasi
halusinasi.

3. Latih cara mengontrol halusinasi 3. Latih cara menghardik halusinasi

dengan menghardik.

4. Menganjurkan klien memasukkan 4. Ajarkan klien sesuai jadwal dan

cara menghardik halusinasi dalam memberi pujian
kegiatan harian.

NO SP II P SP II K

1. Evaluasi kegiatan menghardikdan beri 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam

pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan minum obat : dengan prinsip 6
benar yaitu : (Jelaskan jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat)
merawat/ melatih pasien dalam
menghardik dan beri pujian
2. Jelaskan cara memberikan obat
kepada keluarga dengan prinsip 6
benar

3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk 3. Latih cara memberikan / membimbing

latihan menghardik dan minum obat minum obat
4. Anjurkan pasien sesuai jadwal dan
memberi pujian

N SP III P SP III K
 O
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik
dan minum obat dan beri pujian.
2. Latihan cara mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap saat terjadi
halusinasi.
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat dan
bercakap-cakap.
N SP IV P
O
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik
minum obat, dan bercakap-cakap, beri
pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi
dalam
melakukan kegiatan harian.
3. Memasukakan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik, minum
obat, bercakap-cakap dan kegiatan
harian.
N SP V P
O
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik,
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/ melatih klien menghardik
dan memberikan obat dan beri
pujian.
2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinasi
3. Latih dan sediakan waktu untuk
bercakap-cakap dengan klien
terutama saat halusinasi
4. Anjurkan membantu klien sesuai
jadwal berikutnya.
SP IV K
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat / melatih klien menghardik,
memberikan obat, bercakap-cakap
dan beri pujian.
2. Anjurkan membantu klien sesuai
jadwal dan berikan pujian
3. Jelaskan follow up ke Puskesmas, RSJ,
tanda kambuh dan rujukan
4. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal
dan berikan pujian
SP V K
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
 obat, becakap-cakap, kegiatan harian, merawat / melatih klien menghardik,
berikan pujian. memberikan obat, bercakap-cakap,
melakukan kegiatan harian dan follow
up, beri pujian
2. Latih kegiatan harian 2. Nilai kemampuan keluarga merawat
klien
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri 3. Nilai kemampuan keluarga melakukan

4. Nilai apakah halusinasi terkontrol kontrol ke RSJ/ Puskesmas

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama Klien : Tn “T” Ruangan: -

RM No. : -
No.Dx.Kep Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

1.Gangguan 30 juni 1. Mengidentifikasi halusinasi : isi frekuensi,waktu S:

persepsi 2020 terjadi,situasi pencetus,perasaan,respon
sensori: 2. Menjeleskan cara mengontrol halusinasi: - Pasien mengatakan mendengar suara atau
10: 00 hardik,obat,bercakap-cakap,melakukan kegiatan bisikan yang isinya pasien disuruh untuk sholat.
Halusinasi - Pasien mendengar suara tersebut saat ingin
3. Melati cara mengontrol dengan cara menghardik
pendengaran 4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan sholat dan tidur, suara tersebut bisa muncul
menghardik sehari bisa 3 x dan lamanya -/+ 5 detik.
- Klien mengatakan mau diajarkan mengontrol
halusinasinya dengan cara menghardik
- Klien mengatakan merasa lebih tenang

O:
- Klien nampak lebih tenang
- Klien mampu diajak bicara
- Klien mampu mempraktikkan dan melakukan
cara menghardik dengan baik dan benar
A:
- Halusinasi Pendengaran (+)
P:
- Latihan menghardik 2 kali sehari
- Evaluasi

1.Gangguan 30 juni 1. Mengevaluasi kegiatan menghardik.Beri pujian S:

persepsi 2020 2. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan obat - Klien mengatakan jika mendengar suara bisikan
sensori: 10:30 ( jelaskan 6 benar :
Halusinasi jenis,guna,dosis,frekuensi,cara,cintuinitas minum muncul saya menutup telinga mengusirnya dan
pendengaran obat ) mengatakan kamu suara palsu,saya tidak dengar
3. Memasukan pada jadwal kegiatan harian - klien mengatakan tau warna obatnya
menghardik dan minum obat O:
- Klien nampak melakukan cara menghardik
halusinasinya
- Klien nampak mengenal warna obatnya.
A:
- Halusinasi pendengaran ( + )
P:
- Latihan menghardik 2x/hari
- Minum obat rutin Haloperinol 3x1/2 tablet

1.Gangguan 1 juni 2020 1. Mengevaluasi kegiatan latihan menghardik dan S:

persepsi Beri pujian - Klien mengatakan melakukan hardik saat suara
sensori: 10 :00 2. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan begitu muncul
bercakap-cakap saat terjadi halusinasi - Klien mengatakan minum obat teratur
Halusinasi
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan O:
pendengaran mengharik,minum obat dan becakap-cakap - Klien nampak mampu melakukan hardik
- Klien menyebutkan warna obat “ Biru”
A:
- Haluainansi pendengaran ( + )
P:
- Latiahan menghardik 1x Sehari
- Latihan bercakap-cakap
- Evaluasi
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

HALUSINASI

EGA REVATANTINI, S.kep

NS0619071

RESEPTOR INSTITUSI

(HASANUDDIN S.Kep.Ns.M.Kep)

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2020
 STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN

SP1 P

1. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
Data Subjektif :
- Klien mengatakan mendengarkan bisikan di telinganya
- Klien mengatakan bisikan tersebut selalu memaki-maki klien
Data Objektif
- Klien nampak berbicara sndiri
- Klien nampak menyendiri
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
3. Tujuan khusus
- Membantu klien mengenal halusinasinya
- Mengajarkan klien mengontrol halusinasinya dengan cara
menghardik
4. Tindakan keperawatan
- Identifikasi halusinasinya: jenis, isi, frekuensi, waktu terjadi situasi
pencetus, perasaan respon.
- Jelaskan cara mengontrol halusinasi, hardik, obat, bercakap-cakap,
melakukan kegiatan.
- Latihan cara mengontrol halusinasi dengan menghardik.
- Masukkan dalam jadwal untuk kegiatan latihan menghardik.

2. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN

3. ORIENTASI
1. Salam terapeutik
“Assalamualaikum, selamat siang pak.perkenalkan nama saya Risma desy
purnamasari, biasa dipanggil Risma, saya adalah mahasiswa dari kampus
stikes nani hasanuddin makassar . Saya sedang ada tugas dari kampus
untuk bercakap-cakap sama bapak, kalau boleh tau siapa nama bapak dan
senang dipanggil apa?
2. Evaluasi/validasi
“Bagaimana perasaan bapak hari ini”
“Bagaimana tidurnya tadi malam”
“Ada keluhan tidak?”
3. Kontrak:
- Topik
Apakah bapak tidak keberatan berbicara dengan saya?
Baik lah pak sekarang kita akan berbincang-bincang tentang suara-
suara yang selama ini bapak dengarkan ?
- Waktu
“ Pak kira-kira berapa lama kita akan berbincang-bincang?
 Oh 10 menit saja ? Baik lah pak
- Tempat
“Bapak mau berbincang bincang dimana? Bagaimana kalau disini
saja pak?”

4. KERJA
(Langkah-langkah tindakan keperawatan)
1. Apakah bapak mendengar suara tanpa ada wujud ?
2. Apa yang dikatakan suara itu?
3. Apakah suara itu terus menerus terdengar atau hanya sewaktu-waktu?
4. Berapa kali dalam sehari?
5. Dalam keadaan apa bapak mendengar suara itu ?
6. Apa yang bapak rasakan pada saat suara bisikan itu terdengar?
7. Apa yang bapak lakukan saat mendengar suara itu?
8. Apa dengan cara tersebut suara itu hilang?
9. Bapak bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah suara-suara
itu muncul? Baik pak, ada 4 cara untuk mengontrol suara-suara tersebut.
Cara pertama yaitu menghardik, cara kedua dengan minum obat, cara
ketiga dengan bercakap-cakap dan cara keempat dengan melakukan
kegiatan.
10.Baiklah pak bagaimana kalau kita belajar 1 cara dulu yakni menghardik
yaitu saat suara-suara itu muncul, bapak langsung tutup telinga dengan
menggunakan tangan dan berkata pergi. Saya tidak mau mendengar. Kamu
suara palsu. Bapak lakukan itu secara berulang sampai suara itu tidak
terdengar lagi. Coba bapak pergerakan !
11.Ya, bagus pak bapak bisa melakukannya

5. TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
“Bagaimana perasaan bapak setelah latihan cara menghardik tadi? Jika suara
tersebut muncul bapak bisa lakukan cara yang saya ajar tadi”
2. Rencana tindak lanjut klien
“Pak bagaimana kalau kita buat jadwal latihan untuk mencegah suara-suara
tersebut”
3. Kontrak yang akan datang:
- Topik
“Pak, bagaimana kalau besok kita bertemu lagi untuk belajar
dan latihan mengendalikan suara-suara dengan cara yang kedua?”
- Waktu
“Bagaimana kalau besok kita ketemu jam 10 pak bisa?”
- Tempat
“Kita latihannya dimana pak? Bagaimana kalau ditempat ini
saja lagi, pak?” ok pak....
“Kalau begitu, saya pamit dulu pak. Terima kasih
waktunnya”
“Assalamualaikum”.
 STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN

SP II P

1. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
Data Subjektif :
- Klien mengatakan masih mendengarkan suara-suara tersebut.
- Klien mengatakan suara tersebut terdengar sangat jelas.
Data Objektif
- Ekspresi klien nampak bingun
- Klien nampak kooperatif
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
3. Tujuan khusus
- Mengevaluasi hasil latihan menghardik
- Klien mampu minum obat secara teratur
4. Tindakan keperawatan
- Evaluasi kegiatan menghardik
- Latihan cara mengontrol halusinasi dengan obat (jelaskan 6 benar,
jenis, guna, dosis, frekuensi, cara continuitas minum obat).
- Masukan pada jadwal kegiatan latihan menghardik dan minum
obat

1. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN

2. ORIENTASI
1. Salam terapeutik
“Assalamualaikum, selamat sore pak? bagaimana kabarnya hari ini? Apakah
bapak masih ingat dengan saya? Bagus sekali pak yah! Apa bapak sudah
makan dan minum obat?”
2. Evaluasi/validasi
“Pak kemarin kita sudah berdiskusi tentang halusinasi, apakah bapak bisa
jelaskan kepada saya tentang bisikan-bisikan yang bapak dengarkan dan
apakah bapak bisa memperaktekan cara mengontrol halusinasi seperti yang
saya ajarkan sebelumnya? Ya...bagus sekali pak yah? Ternyata bapak mampu
melakukannya!”
3. Kontrak:
- Topik
“Baiklah pak, sesuai dengan kontrak waktu kemarin, kita akan
belajar cara yang kedua. Yakni mencega suara-suara bisikan itu
muncul.”
- Waktu
 “Berapa lama waktu kita akan berbincang-bincang? Bagaiman
kalau 10 menit saja? Bagaiman bapak setuju?”
- Tempat
“Dimana tempat menurut bapak bagus untuk berbincang-bincang?
Oh tempatnya kemarin? Baiklah pak kita ketempat yang kemarin
saja!”

4. KERJA
(Langkah-langkah tindakan keperawatan)
1. Coba bapak mengulang kembali cara menghardik, iya...bapak bagus
sekali...
2. Pak sekarang saya akan mengajarkan cara berikutnya yakni cara minum
obat dengan benar
3. Berapa macam obat yang bapak minum?
4. Satu macam yah, obatnya warna biru. Nama obatnya itu allopuridol
diminum 3x1/2 gunanya itu untuk menenangkan bapak”. Bagus pak
yah...bapak harus rajin minum obat

5. TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
“Tidak terasa kita sudah lama berbincang-bincang yah pak! saya
senang bapak mau berbincang-bincang dengan saya. Bagaimana perasaan
bapak setelah berbincang-bincang dengan saya?”
2. Rencana tindak lanjut klien
“Saya harap apa yang saya ajarkan tadi bapak bisa mengerti dan bisa
mengingat dan memperagakannya jika bisikan itu mulai terdengar!
Bagaimana kalau kita masukka dalam jadwal harian bapak?”
3. Kontrak yang akan datang:
- Topik
“Bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang lagi
untuk belajar dan latihan mengalihkan suara-suara dengan cara
ketiga?”
- Waktu
“Jam berapa bapak bisa berbincang-bincang besok?
Bagaimana kalau jam 10.00 saja? Apa bapak bersedia?”
- Tempat
“Besok kita berbincang-bincang disini saja atau bapak
maunya ditempat lain? Oh iya... baik pak sampai disini dulu
pertemuan kita, hari ini terima kasih atas waktunya”
“Saya pamit dulu... assalamualaikum..”
 STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN

SP III P

1. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
Data Subjektif :
Klien mengatakan sudah jarang mendengarkan bisikan yang memakinya
Data Objektif
Klien nampak kooperatif
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
3. Tujuan khusus
Klien mampu mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap.

4. Tindakan keperawatan
- Mengevaluasi jadwal kegiatan menghardik dan minum obat
- Melatih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
- Menganjurkan klien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian.

1. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN

2. ORIENTASI
1. Salam terapeutik
“Assalamualaikum pak ? Bagaimna perasaannya ini hari ?”
2. Evaluasi/validasi
“ Bagaimana keadaannya ini hari pak? Sudah makan atau belum? Apa
bapak sudah minum obat?
3. Kontrak:
- Topik
“ Pak, seperti janji kita kemarin, hari ini kita bertemu lagi
untuk membahas cara yang ke tiga yakni mengontrol
halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain”.
- Waktu
“ Waktu yang bapak mau untuk kita bercakap-cakap berapa
lama? Oh iya baik 10 menit yah pak...!”
- Tempat
“ Bapak mau bercakap-cakap dimana?oh di tempat ini
saja.Baik lah pak...”
3. KERJA
(Langkah-langkah tindakan keperawatan)
 1. Pak sekarang kita akan melakukan cara yang ke tiga, yakni bercakap-
cakap dengan orang lain .
2. Jadi, kalau bapak mulai mendengar suara-suara langsung saja cari teman
untuk diajak bercakap-cakap, atau meminta teman bapak untuk bercakap-
cakap dengan bapak. Ya ... seperti yang kita lakukan sekarang becakap-
cakap

4. TERMINASI
1. Evaluasi
- Evaluasi Subjektif
“Apa yang bapak rasakan setelah berbincang-bincang dengan
saya?”
- Evaluasi Objektif
“ Pak coba simpulkan kembali pembicaraan kita tadi.”

2. Rencana tindak lanjut

“ Pak ... Saya berharap bapak terus melakukan cara yang saya ajarkan tadi
dan bagaimna kalu kita masukukan lagi kedalam jadwal kegiatan harian
bapak”
3. Kontrak yang akan datang:
- Topik
“ Baiklah pak, sampai disini dulu kita berbincang-bincang hari
ini,namun saya akan bertemu kembali dengan bapak besok pagi.”
- Waktu
“ Bapak besok kita bertemu jam berapa?bagaimna kalau jam 10:30
saja pak? Baiklah...”
- Tempat
“Bapak maunya di mana? Bagaimna kalu di tempat ini saja?”
“ Baiklah pak terima kasih waktunya ini hari... Sampai ketemu besok
ya pak...”
“Assalamualaikum”