Nama : M.

Rezza Wahyudi (1700023042)

Pengamat : Rooidatun Nahda (1700023045)

Lembar Penilaian observer

Form checklist Komunikasi Interpersonal

Ketrampilan Komunikasi Interpersonal Dasar Nilai

1 2 3
Pengenalan dan Memperkenalkan diri, membina sambung ˅
pembukaan diri rasa, mempersilahkan duduk, menyebut
nama pasien, menunjukkan empati
Mendengar aktif Refleksi isi, refleksi perasaan, merangkum ˅
Bertanya Pertanyaan terbuka dan mendalam ˅
Bahasa non verbal Cara berbicara dan intonasi sesuai, ekspresi ˅
dan etika wajah, penampilan menarik, mengakhiri
dengan ucapan terima kasih

Medis/Klinis dan DRP

Mengumpulkan Informasi Kasus Penyakit
Informasi Kasus a. Nama, umur dan alamat ˅
Penyakit b. Keluhan utama saat datang ˅
c. Riwayat penyakit sekarang dan ˅
terapinya
d. Riwayat penyakit dahulu dan ˅
terapinya
e. Riwayat penyakit keluarga ˅
 f. Kebiasaan hidup sehari-hari ˅

g. Riwayat penyakit ˅
h. Kebiasaan minum suplemen/jamu ˅
Penggalian Riwayat Riwayat Pengobatan ˅
Pengobatan

Keterangan
Poin (1) Tidak disampaikan
Poin (2) Disampaikan tetapi salah
Poin (3) Disampaikan dengan benar

Form checklist Dispensing Obat

Komponen Dispensing Nilai

Mampu melakukan skrinning resep 1 2 3
Mampu memberikan obat yang sesuai ˅

Mampu memberikan dosis obat yang sesuai ˅

Menjelaskan cara penggunaan, lama pengobatan dan dosis obat ˅

yang sesuai pendidikan dan pengetahuan pasien

Menjelaskan manfaat terapi dan bagaimana cara memantau efek ˅

terapi obat dengan benar

Menjelaskan ketoksikan (efek samping) dan bagaimana cara ˅

memantau efek samping
Bagaimana cara menyimpan obat dan mengetahui obat dalam ˅
keadaan rusak atau ED

Mengedukasi perilaku yang harus dilakukan / dihindari selama ˅

proses terapi

Menjelaskan kapan pasien harus ke dokter kembali ˅

Mampu melakukan komunikasi interpersonal dalam suasana ˅

akrab, setara, santun dan beretika